Publié Juin 2002
On ne peut plus dissocier actuellement, devant un retard de croissance chez l'enfant, le bilan étiologique de ce retard des réflexions qui entourent l'indication d'un traitement substitutif. En effet, la disponibilité de l'hormone de croissance a changé l'approche de ce problème, les exigences sont de plus en plus fortes, le souci d'une normalité à laquelle on s'identifie marque les esprits. Il faut donc garder raison devant un tel contexte, savoir ne pas méconnaître une étiologie curable et éviter aussi les indications thérapeutiques abusives, voire dangereuses.
Quelles sont les grandes étapes de l'exploration d'une petite taille chez l'enfant ?
1. La clinique :
Il faut préciser la taille et le poids par rapport aux normes de référence ainsi que la variation de ces données avec le temps. On parle ainsi d'insuffisance staturale lorsque la taille est comprise entre 2 et 4 écarts type par rapport aux normes, et de nanisme au delà de 4 écarts type.
L'âge statural représente l'âge d'un enfant identique de taille normale.
On calcule aussi la dynamique de croissance en calculant la vitesse de croissance sur un délais d'au moins un semestre.
L'analyse des antécédents et la clinique est très importante : taille des ascendants et des collatéraux de l'enfant, terme de naissance, taille, poids et périmètre crânien à la naissance, existence de pathologie aiguë et chronique, pathologie associée, dysmorphie, développement mental, connaissance de l'environnement socio économique et affectif de l'enfant.
A quel moment le retard a t'il été constaté ? Est-il constant depuis les premières années de la vie ou est-il, au contraire, d'apparition récente ?
Ainsi, un infléchissement par rapport aux courbes de référence, voire une cassure fera penser avant tout à une insuffisance endocrinienne.
En pratique :
- Entre 0 et 2 déviation standard, le risque est faible si la courbe de croissance a été régulière et les tailles familiales sont du même ordre.
- Entre 2 et 3 déviations standards, le risque devient significatif, surtout si les tailles familiales sont plus élevées et s'il y a eu ralentissement de la vitesse de croissance.
- Au delà de 3 DS, le risque devient très important et l'enquête étiologique doit être très précise.
2. Les principaux dosages biologiques à effectuer sont celui de l'hormone de croissance. Les autres déficits antéhypophysaires sont évalués par les dosages hormonaux de base et les tests de stimulation. La prolactine doit être dosée aussi systématiquement. Il faut savoir que, chez le petit enfant, dans la première année de vie, les résultats peuvent être d'interprétation difficile.
3. L'imagerie a donc une place très importante dans l'exploration de ces patients. Nous n'insisterons pas sur l'exploration des maladies plus générales qui peuvent avoir un retentissement sur la croissance qu'il s'agisse d'une cardiopathie, d'une uropathie, d'une pathologie digestive,etc
Nous voudrions développer cet exposé autour de 3 points :
- la détermination de l'âge osseux,
- l'exploration neuroradiologique : ses indications, ses résultats
- la recherche d'une maladie osseuse constitutionnelle.
3.1. La détermination de l'âge osseux sert à apprécier la maturation osseuse. La méthode idéale qui allierait simplicité d'emploi , reproductibilité et précision n'existe pas encore. En fait, on à recours à 3 techniques :
- la numération des points d'ossification,
- la cotation, qui consiste à chiffrer les points d'ossification en fonction de leurs dimensions,
- enfin, le recours à un atlas. C'est la méthode actuellement la plus utilisée, sous la forme de l'atlas de Greulich et Pyle. On peut reprocher à cet atlas d'avoir été établi à la fin des années 50 sur une population qui ne correspond plus tout à fait à celle que nous étudions actuellement. Il peut exister des dissociations entre maturation des doigts et maturation du carpe, mais on donne toujours la priorité aux doigts dans l'appréciation de la maturation. L'important n'est pas la valeur stricte à un moment donné mais le profil évolutif de l'âge osseux.
Autour de la puberté, des méthodes de cotation comme celle utilisée par Tanner et Sempé reposent sur des clichés de main et de poignet, mais sont de réalisation très longue (au moins 10mn par étude) et ne sont pas passées en pratique clinique courante.
La cotation des crêtes iliaques, ou méthode dite de Risser est surtout utilisée pour apprécier le risque potentiel évolutif d'une scoliose, sachant qu'un Risser à 5 signifie la fin de la croissance et donc la fin de la période d'évolutivité majeure de la scoliose.
A l'heure actuelle, un certain nombre de méthodes de reconaissance automatique de l'âge osseux par étude des contours et analyse électronique de l'image sont à l'étude. Aucune technique ne s'est pourtant imposée jusqu'ici dans la pratique courante. Il a même été proposé des systèmes de "réseaux neuronaux". La lourdeur de la tâche et les difficultés de réalisation expliquent ce retard, mais on peut espérer que, dans les années qui viennent, ces méthodes deviennent la référence en matière d'âge osseux.
Les informations que fournissent la détermination de la maturation osseuse sont multiples et dépassent largement le simple chiffrage de cet âge osseux. En effet, la formule mnémotechnique 3M permet de bien retenir les éléments d'analyse qui sont la Maturation, la Minéralisation et la Morphologie. L'étude de la transparence du métacarpe et du rapport cortico diaphysaire à ce niveau est un bon indicateur de minéralisation osseuse.
Sur le plan morphologique, l'analyse stricte d'un certain nombre de critères permet d'établir un diagnostic précis : dysplasie osseuse, McCune Albright, etc.
Il est classique de dire qu'un âge osseux inférieur à l'âge civil est de meilleur pronostic pour la croissance ultérieure qu'un âge osseux correspondant à l'âge réel. Un âge osseux, lui-même inférieur à l'âge statural, est indicateur d'une meilleure chance de rattrapage. La meilleure chance de croissance d'un enfant resterait donc l'adéquation AO<AS<AC, mais, là encore, cette équation connaît ses limites. Autre argument : plus le retard de maturation est marqué, plus la présence d'une maladie générale viscérale est probable, alors qu'un âge osseux correspondant à l'âge chronologique est plus rarement lié à une maladie viscérale.
La détermination de l'âge osseux fournit au clinicien deux types d'informations, quantitatives (un âge osseux, à confronter à d'autres données chiffrées, âge civil, âge statural, taille, ) et des données qualitatives. La prise de conscience de cette dualité permet de rentabiliser cet examen simple souvent sous exploité.
3.2. L'exploration neuroradiologique
Celle-ci est particulièrement utile en cas de déficit complet en hormone de croissance, si le retard statural est important ou surtout s'il est d'apparition récente avec cassure de la courbe. Dans tous les cas, on recherche soit une pathologie malformative, soit une tumeur et la technique de choix est l'IRM.
Lorsque cet examen est d'accès difficile, le scanner garde encore toutes ses indications et permet de reconnaître sans problème un processus expansif de type craniopharyngiome, du fait de sa taille et de l'éventuelle présence de calcifications.
Quels sont les principaux paramètres à vérifier :
- la hauteur hypophysaire corrélée aux normes établies selon l'âge
- la continuité et l'intégrité de la tige pituitaire qui peut être normale, interrompue, absente, voire présenter un renflement
- la présence de l'hypersignal de la posthypophyse soit en position normale, soit en position ectopique, soit absente
- l'existence d'un syndrome de masse soit suprasellaire, soit intrasellaire
- l'aspect du chiasma et de la région hypothalamique
- l'existence d'une anomalie de la ligne médiane (agénésie septale, agénésie calleuse, hypoplasie des bandelettes olfactives dans le cadre d'un syndrome de de Morsier).
Les principales anomalies observées sont donc de type malformatif (aplasie ou hypoplasie antéhypophysaire ; absence ou ectopie de la posthypophysaire ; interruption de la tige pituitaire).
Parmi les principales tumeurs, il faut citer en priorité le craniopharyngiome, plus rarement les gliomes du chiasma.
Nous renvoyons le lecteur aux classiques références pour la description de ces entités.
Nous voudrions mentionner simplement certaines anomalies, non pas tant les hypophysites que les hypertrophies hypophysaires transitoires observées dans les anomalies du gène PROP 1 ou l'aspect peut simuler une tumeur intrasellaire.
3.3. Maladies osseuses constitutionnelles et retard de croissance
Si l'on fait abstraction des nanismes vrais, reconnus à la naissance voire en anténatal, un certain nombre de maladies osseuses constitutionnelles sont responsables d'une petite taille découverte après 6-8ans. Certaines surviennent dans un contexte familial évocateur, d'autres sont des mutations et constituent une surprise diagnostique. Il n'existe pas de cassure vraie de la courbe de croissance. L'âge osseux peut être variable (normal pour l'âge civil ou diminué dans certaines dysplasies épiphysaires).
Une étude rétrospective des maladies osseuses constitutionnelles découverte sur un trouble de croissance a permis de reconnaître un nombre assez limité d'affections, dont la liste apparaît dans le tableau ci-après :
- Dyschondrostéose
- Dysplasie métaphysaire
- Dysplasie épiphysaire
- Dysplasie spondylo épiphysaire ou spondylo métaphysaire
- Dysplasie spondylo épiphyso métaphysaire
- Hypochondroplasie
- Turner
L'analyse des os "cibles" atteints dans ces MOC responsables d'un retard de croissance nous a permis de limiter maintenant le nombre de clichés, de ne plus pratiquer un bilan squelettique complet d'emblée. Ainsi, le bilan de base comporte actuellement , outre l'âge osseux, un cliché de rachis lombaire face et profil, un cliché de bassin et un cliché de genou de face.
La justification de ces clichés est simple : les anomalies épiphyso métaphysaires apparaissent clairement sur l'âge osseux et sur les genoux, zones où les métaphyses sont plus fertiles.
La dyschondrostéose par exemple doit être évoquée sur une orientation anormale de l'extrémité inférieure de la métaphyse radiale ; les dysplasies métaphysaires s'expriment très clairement à ce niveau. Le cliché de bassin à l'avantage de montrer certaines dysplasies, épiphysaires limitées aux hanches, une coxa vara ou valga, une fermeture des échancrures sciatiques, des irrégularités ou un aspect crénelé des crêtes iliaques, plus rarement des cornes iliaques, l'aspect de la symphyse pubienne, le niveau d'ossification des branches ilio et ischiopubiennes. Le cliché de rachis lombaire renseigne sur la morphologie des vertèbres (arrondie, ovoïde, aplatie ou déformée) et sur la distance interpédiculaire de face, diminuée notamment dans l'hypochondroplasie.
Les autres clichés ne seront effectués qu'au vu de ce premier bilan. Il semble en effet que l'on puisse, avec une certaine confiance, éliminer une MOC dans le contexte qui nous intéresse si l'ensemble de ce bilan de base s'avère normal. En outre, ces clichés ont l'avantage de bien renseigner sur la minéralisation osseuse et l'index cortico diaphysaire mesuré au niveau des métacarpiens est un excellent repère ; il dispense des classiques index cortico diaphysaires de tibia ou autre fémur. L'ostéoporose s'apprécie aussi très bien sur le rachis lombaire de profil.
Ces clichés permettent d'orienter des éventuelles recherches d'anomalie génétique, par exemple : anomalie du gène SHOX en cas de suspicion de dyschondrostéose, l'étude du gène FGFR 3 en cas de suspicion d'hypochondroplasie, etc.
L'identification de ces maladies osseuses constitutionnelles permet de poser les indications, voire les contres indications, à un traitement par l'hormone de croissance. L'effet de ces thérapeutiques est connu dans certaines affections, il mérite des études complémentaires pour d'autres.
Au total, ce bilan d'imagerie en cas de retard de croissance est simple : détermination de l'âge osseux, recherche d'une cause neuroradiologique, recherche d'une maladie osseuse constitutionnelle.
Cette approche permet de mieux dénombrer et de limiter le nombre de cas considéré comme idiopathiques.