Publié Juin 2002
L'IRM est devenue un examen de référence dans l'exploration de la pathologie hépatique. La qualité d'image s'est améliorée grâce aux hypergradients et aux séquences d' imagerie rapide et ultra-rapide, qui permettent une exploration en apnée et une étude dynamique après injection de produit de contraste. L'IRM est donc concurrentielle de la TDM, en complément de l'échographie, dans l'étude des lésions parenchymateuses hépatiques, des structures canalaires hépatobiliaires et des structures vasculaires hépatiques.
Dans la pratique quotidienne, l'enfant est placé en supination avec une ceinture abdominale qui réduit les mouvements respiratoires de la paroi. Une AG en ventilation spontanée (isoflurane-enflurane) sous monitoring cardiorespiratoire est indispensable pour les enfants de moins de 5 ans. L'antenne est choisie en fonction de la taille de l'enfant : &laqno; corps entier », &laqno; phased array » ou &laqno; tête ». L'examen IRM de l'abdomen supérieur commence par des séquences ultrarapides dans les 3 plans de l'espace, équivalentes au mode radio en tomodensitométrie. Le plan de coupe axial transverse est le plus utilisé, les autres sont complémentaires (pathologie du dôme ou de la face inférieure du foie). L'épaisseur de coupe est de 6-8 mm avec un espace inter coupes de 20 à 30 %. La séquence initiale est une séquence pondérée T2 en apnée, soit en écho de gradient (T2*), soit en turbo-spin-echo avec suppression de graisse (SPIR-TSE). Si l'apnée ne peut être obtenue, on utilise la séquence avec 6-7 excitations, ce qui diminue les artefacts de mouvement. On poursuit par une séquence pondérée T1, toujours en apnée : séquence d'écho de gradient type flash, permettant l'exploration de l'ensemble du foie en 20 secondes. Si nécessaire, l'étude dynamique se fera en faisant démarrer la même séquence T1 environ 7 secondes après l'injection de produit de contraste, pour obtenir les temps artériel, portal et tardif. Lorsque l'apnée est impossible, on peut recourir aux séquences ultrarapides (TURBOFLASH ou SPIR-TFE) qui permettent une étude dynamique, mais au détriment du rapport signal/bruit.
Les TUMEURS sont rares (1.5-3% de toutes les tumeurs de l'enfant) et environ 60% sont malignes. Les niveaux hématiques de l'alphafoetoprotéine augmentent dans 90% des hépatoblastomes et dans le 80% des hépatocarcinomes. L'échographie en première intention peut différentier en général les tumeurs de certaines autres lésions : les abcès, les hématomes, les lésions kystiques, la stéatose focale, les nodules cirrhotiques et les hémangiomes. Quand la lésion est solide et sécréte des haut niveaux d'alphafoetoprotéine le pronostique est en corrélation directe avec l'opérabilité. Quand l'alphafoetoprotéine est normale, la nature exacte est difficile à déterminer avec l'imagerie sans biopsie hépatique.
Hémangiome Solitaire (&laqno; angiome caverneux ») ou multifocale (&laqno; hémangioendothéliome infantile »), est la lésion bénigne du foie la plus fréquente, découverte en échographie mais nécessitant parfois une exploration complémentaire, soit en raison de perturbations biologiques hépatiques, d'une écho structure atypique, de nodules multiples ou enfin en cas de contexte néoplasique. La spécificité de l'IRM est nettement supérieure à celle de la TDM (plus de 80%). L'hémangiome a un comportement en IRM avant injection proche de celui des kystes, en hyposignal T1 et surtout en fort hypersignal T2, identique à celui des liquides sur des séquences très pondérées T2 (TE > 120 ms) alors que les autres lésions tissulaires notamment les localisations secondaires montreront un hypersignal beaucoup moins intense. L'injection, pratiquée en cas de doute, notamment dans les angiomes de grande taille où la présence de plages de fibrose entre les lacs vasculaires engendre un hypersignal T2 moins marqué, montre une prise de contraste en collerette au temps artériel puis l'homogénéisation progressive de la lésion de 5' à 30'. Le diagnostic différentiel peut se poser avec les métastases hypervasculaires ou nécrosées qui présentent également un hypersignal T2 marqué, mais l'injection redressera le diagnostic : les flaques périphériques au temps artériel ne se rencontrent que dans l'angiome.
Hamartome mésenchymateux - Considéré comme une anomalie de développement plutôt qu'une vraie tumeur, peut se présenter comme une masse intrahépatique solide, mais plus souvent multikystique, du nourrisson.
Hyperplasie nodulaire focale et adénome - L'hyperplasie nodulaire focale est la deuxième lésion bénigne du foie après l'angiome en fréquence. Son aspect échographique est peu spécifique et nécessite fréquemment le recours à une exploration complémentaire. L'objectif de l'IRM est de reconnaître l'HNF qui ne nécessite aucune thérapeutique contrairement à l'adénome qui sera parfois chirurgical et surtout au carcinome hépatocellulaire. Avant injection, la lésion est en isosignal par rapport au foie et ne sera parfois détectée que sur des signes indirects d'effet de masse ou en raison de la présence d'une cicatrice centrale en hypersignal T2, inconstante. Après injection, la lésion se rehausse fortement au temps artériel (jusqu'à 30 sec) avec rapide retour à l'isointensité au temps portal (90 sec après) . La cicatrice centrale, quand elle est présente, ne se rehausse pas au temps artériel mais seulement sur les temps tardifs. L'absence de capsule autour de la lésion est un signe important pour reconnaître l'HNF. Si tous ces signes sont présents on peut affirmer l'HNF et prôner l'abstention thérapeutique, l'HNF n'ayant aucun risque de complication et notamment de dégénérescence. Le diagnostic différentiel se fait d'une part avec l'adénome (10 fois moins fréquent) d'autre part avec le carcinome hépato-cellulaire qui ont comme caractéristique commune avec l'HNF de se rehausser intensément au temps artériel. L'adénome, souvent multiple, rencontré dans les glicogénoses ou sous androgénothérapie (anémie de Fanconi), présente volontiers des plages d'hypersignal en T1 (zones hémorragiques) ou T2 (zones de nécrose). Le rehaussement est habituellement homogène : il n'y a pas de cicatrice à rehaussement tardif. Il peut y avoir une capsule périphérique (hyposignal T1, hypersignal T2 et après injection). La présence de cette capsule doit faire écarter le diagnostic d'HNF.
Hépatoblastome et hépatocarcinome - L'hépatoblastome , chez l'enfant jeune (3-4 ans), et l' hépatocarcinome, chez l'enfant plus grand sur foie pathologique, présentent en général un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2, hétérogène à cause de la présence de lobulation, fibrose, hémorragie, calcifications. Après injection, le rehaussement est intense mais souvent hétérogène et l'on retrouve fréquemment une capsule ou pseudocapsule périphérique. L'envahissement des branches portales et sus-hépatiques est un critère formel de malignité. Le diagnostic différentiel se pose en cas de cirrhose avec un nodule de régénération : celui-ci ne se rehausse pas après injection. En cas de doute, il faudra recourir à la ponction.
Sarcome Hépatobiliaire botryoid ou hépatique embryonnaire présente en général des grosses dimensions et un signal hyperintense dans les images pondérées T2, à cause d'un riche stroma mixoide.
Métastases - L'indication de l'IRM dans les métastases est le plus souvent la recherche d'autres localisations devant une métastase unique en échographie ou TDM. Il faut associer des séquences faiblement pondérées T2 (TE < 90 ms) et l'injection (rehaussement périphérique au temps portal). Pour améliorer la sensibilité, on peut utiliser les produits de contraste super paramagnétiques (perfusion en 30') qui vont faire chuter le signal du foie sain et apparaître les métastases en hypersignal.
Hyperplasie nodulaire régénérative Lésions pseudotumorales nodulaires, toxiques et/ou vasculaires, peuvent être observées dans des patients traités avec une chimiothérapie, surtout ceux qui ont développé une maladie veno-occlusive. Après injection, les lésions se rehaussent fortement au temps artériel avec un retour à l'isointensité au temps tardifs. En absence d'autres signes de progression de maladie, un follow-up peut être suffisant pour exclure des métastases.
Hémochromatose - La surcharge en fer du foie fortement soupçonnée sur les arguments biologiques va être confirmée par l'IRM qui va montrer un effondrement du signal du foie, notamment sur les séquences en écho de gradient. Il est possible de calculer le taux en fer du foie en effectuant des mesures relatives du signal du foie comparativement à celui des muscles para vertébraux.
Cholangio-pancréatographie-IRM (CP-IRM) - La CP-IRM est une technique d'imagerie non invasive fondée sur le contraste spontané des liquides stagnants. Les deux impératifs de cette imagerie sont la très forte pondération T2, autorisant un contraste majeur liquide/parenchyme, et une durée d'acquisition courte (2 à 4 secondes), permettant de s'affranchir des artéfacts cinétiques inhérents au péristaltisme du tube digestif et à la respiration du patient.
En pratique, on réalise un très grand nombre (120) de coupes natives très fines (1,6 mm d'épaisseur tous les 0,8 mm) dans un plan coronal de l'aire hépatopancréatique (T2 TSE + SPIR + synchronisation respiratoire). Celles-ci sont recombinées les unes aux autres en fonction de l'intensité de leur signal, afin d'obtenir une projection de l'arbre biliaire et du Wirsung. Cette projection peut s'effectuer dans n'importe quel plan de l'espace. Au sein de celui-ci on peut faire tourner ce cholangiopancréatogramme autour de l'axe de rotation qui le définit. C'est le procédé MIP, ou Maximum Intensity Projection de reconstruction multiplanaire à angle variable. La lecture d'une CP-IRM s'effectue à trois niveaux : coupes natives, reconstructions 2D et 3D dynamiques.
En plus l'utilisation de coupes épaisses (5 cm) permet de "recruter" le maximum de structure canalaire dans une acquisition en apnée toutes les 8 sec.(T2 single shot TSE, half Fourier, six projections radiales).
Pour obtenir un bonne CP-IRM, il faut que la bile soit en quantité suffisante pour être détectable. En pathologie, que l'obstacle soit intra-hépatique (cholangite sclérosante...) ou extra-hépatique (lithiase cholédocienne...) la stase d'amont et l'important signal liquidien qui en résulte permettent une visualisation parfaite des voies biliaires (99 % des cas). La CP-IRM en situation normale ne visualise que les canaux biliaires droit et gauche, le cholédoque, le cystique, la vésicule biliaire et le segment céphalique du Wirsung (98 % des cas). La technique est "patient-dépendante" : l'immobilité absolue et une respiration régulière (triggering respiratoire) sont impératifs pour obtenir une image de bonne résolution. La présence de liquide (ascite, stase digestive) en très grande quantité parasite les images CP-IRM.
Les avantages doivent être comparés aux résultats et contraintes de l'ERCP :
- visualisation du réseau biliopancréatique en amont d'un obstacle, puisque c'est le liquide stagnant au-dessus de celui-ci qui sera détecté ;
- obtention d'une image "vraie" notamment dans l'estimation des sténoses, ceci à l'inverse de l'ERCP où le canal (Wirsung, cholédoque) est injecté sous pression et à contre-courant ;
- pas d'irradiation ;
- caractère non invasif de la technique, totalement dépourvue de risque iatrogène ;
- absence de risque septique puisqu'il n'y a pas d'injection de produit de contraste ;
- pas d'anesthésie générale ;
- technique peu opérateur dépendante dans sa réalisation .
INDICATIONS DE LA CP-IRM :
- recherche d'anomalie congénitale des voies biliopancréatiques (pancréas divisum) ;
- diagnostic d'atrésie des voies biliaires;
- suivi de greffe hépatique;
- orientation thérapeutique dans la prise en charge des pathologies
obstructives biliaires.