Publié : Janvier 2002
Cet enseignement dirigé a pour but d'illustrer par des cas cliniques, la pathologie inflammatoire et tumorale rhino-sinusienne de l'enfant, en insistant sur les particularités liées à la croissance, et sur les indications des différentes méthodes d'imagerie.
Dans les rhinosinusites aiguës, l'imagerie n'est indiquée que lorsque l'on suspecte une complication infectieuse, orbitaire ou cérébrale. Dans les rhino-sinusites chroniques, celle-ci n'intervient qu'après l'examen endoscopique et dans le cadre du bilan pré-opératoire.
La pathologie tumorale des fosses nasales est dominée, surtout chez le tout petit, par les anomalies congénitales, celles des sinus peut être révélée (masquée) par une atteinte inflammatoire ou infectieuse.
Il faut également savoir reconnaître les atteintes osseuses liées aux hémopathies, aux anémies hémolytiques, aux dystrophies osseuses ainsi qu'à l'histiocytose X.
I DEVELOPPEMENT DES SINUS
Les cellules éthmoïdales sont présentes à la naissance et aérées pour les cellules éthmoïdales antérieures et moyennes. Les sinus maxillaires sont également présents à la naissance sous forme d'une petite cavité dont l'ostium est très large par rapport au volume sinusien. Ils s'élargissent progressivement notamment après l'apparition des dents définitives. La pneumatisation des sinus frontaux débute vers l'âge de 2-3 ans. Ils sont visibles en TDM dés 6 ans. Leur développement est le plus souvent asymétrique. Le sinus sphénoïdal commence à se pneumatiser vers l'âge de 6 mois et on peut le voir en TDM dés l'âge de 2 ans. Sa pneumatisation se fait d'avant en arrière : la moelle osseuse hématopoïetique est remplacée par la moelle graisseuse, avant la cavitation du sinus. Vers 6-7 ans, toute la moelle osseuse est graisseuse, hyperintense en T1 en IRM.
II TECHNIQUE D'EXAMEN
- La radiographie standard
Elle garde très peu d'indication. En pratique courante, seules les radiographies en face haute et Blondeau sont réalisées. Un de leur piège classique est l'hypoplasie unilatéral d'un sinus maxillaire ou frontal qui doit être différencié d'un comblement.
- La TDM
Elle ne constitue jamais un examen de débrouillage, mais vient en complément du bilan endoscopique, ou recherche de complications orbitaires ou intra-crâniennes.
Avant 3-4 ans, elle nécessite une prémédication. L'injection de contraste est surtout indiquée dans la pathologie infectieuse compliquée et les lésions tumorales.
Le mode hélicoïdal, avec reconstruction multiplanaire est préférable chez le petit , permettant d' éviter le déplacement de l'enfant endormi, mais cette technique permet également des reconstructions sagittales dans la pathologie de la ligne médiane.
Cependant chez le grand enfant, qui peut avoir des contrôles itératifs, une technique &laqno; basse dose » avec coupes axiales et coronales séquentielles espacées, peut être suffisante, avec une irradiation moindre du cristallin.
- L'IRM
Elle est surtout indiquée dans le bilan tumoral et l'étude des connexions avec la base du crâne des anomalies congénitales.
La technique ne diffère pas de celle de l'adulte. La maturation osseuse (le signal de la moelle osseuse) peut constituer un piège d'interprétation.
III PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
RHINOSINUSITES
Les infections des voies aériennes supérieures sont fréquentes chez l'enfant. L'imagerie n'a aucune spécificité. Des comblements des sinus sont fréquemment retrouvés lors de TDM ou IRM cérébrales, sans signes cliniques de sinusite, très souvent au décours d'inflammations des voies aériennes supérieures
ETHMOÏDITES
Il s'agit typiquement d'un nourrisson présentant un dème inflammatoire du canthus interne et des paupières. La radiographie standard est inutile. Si elle est réalisée, son intérêt est l'analyse de la paroi osseuse. En effet, certains processus tumoraux peuvent se présenter comme une ethmoïdite.
En cas de suspicion d'atteinte orbitaire rétroseptale (trouble de l'oculomotricité, mydriase ou baisse de l'acuité visuelle) un examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste d'emblée est indiqué pour différencier un abcès sous-periosté dont le traitement est chirurgical et urgent, d'une cellulite rétro-orbitaire dont le traitement est médical. L'examen étudie tout l'encéphale et permet de rechercher une thrombose de la veine ophtalmique supérieure qui peut s'étendre au sinus caverneux ou un abcès intra-cérébral. L'examen ophtalmologique du nourrisson est souvent difficile. On peut aider le clinicien, dans un premier temps, par une échographie orbitaire pour détecter une atteinte rétro-septale, dans la graisse extra-conique interne. Celle-ci peut être réalisée sans prémédication : la sonde de haute fréquence ( 7-10 MHz) est positionnée en temporal et dirigée vers le champ nasal. On étudie les rapports du muscle droit médial avec la paroi interne de l'orbite et l'échostructure de la graisse extra-conique qui est normalement hyperéchogène.
Les SPHENOÏDITES peuvent se compliquer de thrombose du sinus caverneux, les SINUSITES FRONTALES de cellulites de la face, toutes d'atteinte cérébrale (méningites, empyème, abcès).
POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
Elle est très rare chez l'enfant et volontiers associée à la mucoviscidose.
Elle se traduit par un comblement des fosses nasales et un comblement des sinus dont la densité spontanée, en fenêtres de parties molles, est souvent hétérogène, parfois hyperdense en rapport avec des phénomènes de dessication plus souvent qu'avec une greffe aspergillaire. La mucoviscidose peut également se manifester par des mucocèles en rapport avec la rétention de mucus épais.
IV PATHOLOGIE TUMORALE
LEUCOSES
L'étude des sinus a pour but de rechercher une atteinte tumorale (sarcome granulocytique) notamment dans les LAM ou une infection liée à l'immunodépression. En cas de suspicion d'infection mycotique, la TDM peut montrer des calcifications et une destruction des parois osseuses ainsi qu'une extension à la fosse infra-temporale. L'IRM peut permettre de suspecter le diagnostic par le biais d'un hyposignal en T2 évoquant la présence de fer et de manganèse dans le fungus.
AUTRES TUMEURS MALIGNES
La TDM et l'IRM sont complémentaires dans le bilan d'extension. Toute TDM des sinus doit être visualisée non seulement en fenêtres osseuses, mais aussi en fenêtres de parties molles pour apprécier la densité du contenu sinusien, mais aussi apprécier les &laqno; alentours » : fosse infratemporale, endocrâne, même si l'on n'a pas injecté de produit de contraste. Ceci permet parfois de détecter une lésion tissulaire étendue alors même que la paroi osseuse du sinus est peu atteinte.
V MASSES CONGENITALES DES FOSSES NASALES
Ce sont des malformations rares observées dans 1 sur 20000 à 40000 naissances. Elles comprennent :
- Les encéphalocèles ou méningo-encephalocèles où persiste une communication avec l'étage antérieur de la base du crâne.
- Le gliome nasal où persiste du tissu glial isolé exo-crânien.
- Le kyste dermoïde
La difficulté du diagnostic au scanner est parfois liée, chez le tout-petit, à l'absence d'ossification de l'étage antérieur de la base du crâne. Il est nécessaire alors de s'aider de l'IRM. L'injection de produit de contraste au scanner peut cependant pallier à cette difficulté en rehaussant la dure-mère.
CONCLUSION :
L'interprétation d'un examen d'imagerie des sinus de la face doit tenir compte de la fréquence des opacités de ces sinus chez l'enfant sans traduction clinique.
Toute obstruction nasale de l'enfant doit faire rechercher une pathologie malformative qui peut être masquée par des phénomènes inflammatoires ou infectieux.
Une pathologie tumorale maligne doit être suspectée devant
une obstruction nasale, un épistaxis ou une déformation faciale,
mais également en cas d'atteinte de type inflammatoire.