Publié : Janvier 2002
INTRODUCTION GENERALITES
1) Particularités de l'enfant
Les traumatismes du massif facial sont plus rares chez l'enfant que l'adulte. Leur fréquence varie selon les auteurs de 6 à 8 % de l'ensemble des traumatismes faciaux. Un des principaux éléments dans la relative rareté des fractures faciales est la large taille du crâne par rapport au massif facial, la plus grande partie du développement crânien est achevée à deux ans alors que le massif facial continue de croître pendant l'enfance.
L'absence ou la faible pneumatisation des sinus maxillaires, la plus grande résistance de l'os en croissance, l'épaisseur des tissus mous sous-jacents font que les enfants supportent des forces qui auraient entraîné chez l'adulte des fractures comminutives.
Avec la croissance, le squelette facial est progressivement pneumatisé par les sinus et devient plus fragile, les fractures du massif facial supérieur se voient surtout chez l'adolescent.
2) Fréquence des divers types de fracture
Chez l'enfant, les traumatismes faciaux peuvent se voir au cours d'accidents de jeux (chute, coups de poing), qui sont souvent responsables de traumatismes localisés. Le diagnostic en est en général facile mais certaines localisations sont à rechercher systématiquement par exemple une plaie du menton doit faire rechercher une fracture condylienne, une impaction d'une dent temporaire est susceptible de léser le germe dentaire sous-jacent. Les lésions les plus fréquentes sont des lésions de la mandibule et les fractures du nez : 45 à 60 % selon les séries.
Les fractures du plancher d'orbite (blow-out fractures) ou de la paroi interne de l'orbite sont moins fréquentes que chez l'adulte.
Les accidents de la voie publique sont responsables de traumatismes plus violents et toutes les fractures décrites chez l'adulte (fractures limitées isolées ou complexes, fractures trans-faciales) peuvent être observées.
Leur fréquence de survenue augmente avec l'âge. Le problème est alors celui d'un polytraumatisme et la recherche de lésions associées (crâniennes ou extra-crâniennes) est fondamentale.
METHODES D'INVESTIGATION RADIOLOGIQUE
1) Les radiographies simples
Les radiographies simples (4) du crâne n'ont rien perdu de leur intérêt quelle que soit la gravité du traumatisme. En urgence 4 incidences de débrouillage peuvent être effectuées sans immobiliser le patient installé en décubitus dorsal :
- Blondeau (OM 50 °) : en prenant soin de ne pas trop diaphragmer
- Face haute (OM 20°) :
- Worms (OM + 25°) comprenant la mandibule
- Profil d'ensemble du crâne réalisé sans déplacer le malade avec un rayonnement horizontal et une grille verticale.
La lecture de ces 4 radiographies doit se faire de façon systématique :
- recherche de signes indirects de fracture : opacité des cavités aériques, présence d'air intracrânien ou intra-orbitaire, emphysème sous-cutané maxillaire.
- Analyse sur l'incidence de Blondeau des lignes de Campbell
- Analyse du cliché de profil à la recherche des déplacements du plancher d'orbite, du malaire ou des parois du sinus maxillaire.
Ces clichés sont suffisants pour les traumatismes minimes ou localisés, sans signe clinique de complication osseuse ou lésion sévère des parties molles. Des incidences complémentaires peuvent être nécessaires en fonction de la localisation des lésions. Elles seront envisagées dans les paragraphes correspondants.
Le bilan radiologique est complété immédiatement ou secondairement selon l'état du blessé.
2) La tomodensitométrie est actuellement l'examen qui permet de faire un bilan précis dans les traumatismes complexes. Elle est indispensable dans
- les traumatismes cranio-faciaux graves
- un déficit de l'acuité visuelle ou d'un muscle oculomoteur
- une proptose ou une enophtalmie
Il faut effectuer une acquisition spiralée, et reconstruire en coupes fines dans les plans utiles. En l'absence de scanner spiralé, l'acquisition doit être faite dans le plan axial et coronal.
La TDM gagne souvent à être effectuée à distance du traumatisme (quelques jours plus tard) quand les problèmes de réanimation immédiate sont réglés, exception faire des fractures de mandibule pour lequel le traitement doit se faire en semi-urgence.
1) FRACTURES DE LA MANDIBULE
Ce sont les plus fréquentes avec les fractures du nez.
On peut distinguer schématiquement deux types de fracture :
- Les fractures par choc direct qui sont symphysaires ou paramédianes. La fracture symphysaire néonatale secondaire à la manuvre de Mauriceau est rare.
- Les fractures par choc indirect (choc sur le menton) intéresse les branches montantes et les condyles. Ce sont souvent des fractures en &laqno;bois vert » mais des déplacements importants peuvent se voir.
Sur le plan clinique, la symptomatologie est généralement pauvre. Il faut rechercher une douleur au niveau de l'angle ou du condyle ou par pression du menton, une limitation de l'ouverture buccale, une rupture de continuité de l'arc dentaire, un trouble de l'articulé.
Toute plaie du menton doit faire évoquer la possibilité d'une fracture condylienne.
L'incidence radiologique utile est essentiellement le film panoramique dentaire. Quand celui-ci ne peut être effectué en urgence, des clichés en incidence de Blondeau, face basse, Worms, des clichés maxillaires défilés de profil sont utiles. Un ou plusieurs clichés rétro-alvéolaires sont parfois nécessaires pour préciser le siège du trait par rapport aux racines dentaires. La tomodensitométrie n'est utilisée que dans les traumatismes complexes. Elle permet une bonne analyse des déplacements osseux.
Les traits de fracture sont résumés sur la fig. 2 :
fracture symphysaire : rarement trait sagittal, médian, sans déplacement, plus souvent trait oblique avec chevauchement.
fracture du corps mandibulaire (entre la canine et la 2ème molaire inférieure) : trait oblique de haut en bas, d'avant en arrière et de dedans en dehors. Il faut noter la fréquence des fractures radiculaires associées.
fracture de l'angle : rare chez l'enfant.
fracture de la branche montante : trait horizontal ou oblique avec conservation d'une corticale : fracture en 'bois vert », particulièrement fréquente chez l'enfant.
fractures condyliennes : On en distingue 3 types :
- fracture sous-condylienne basse, extra-articulaire, à la base du col, le trait est oblique avec ou sans déplacement.
- fracture sous-condylienne haute, extra-articulaire, à la partie moyenne du col, le trait est horizontal. Le déplacement peut être majeur avec bascule en dedans et avant du fragment condylien, recul de la mandibule, si la fracture est bilatérale.
- fracture du condyle lui-même, intra-articulaire rare.
les fractures du coroné ou apophyse coronoïde sont rares du fait de la superposition de l'arcade zygomatique.
les fractures associées : traumatismes dentaires sont étudiés plus loin.
Dans les fractures par choc antérieur, il faut évoquer la possibilité de fracture du tympanal (intérêt des reconstructions de profil).
fractures multiples : du fait de la structure arciforme de la mandibule, les fractures multiples sont fréquentes et à rechercher systématiquement. Elles peuvent être bilatérales (condyles ou corps mandibulaire) ou multiples (bicondylienne +
symphysaire, branche horizontale + condyle opposé.
Le traitement des fractures mandibulaires est d'une rapidité remarquable puisque le délai moyen de consolidation est inférieur à 4 semaines.
Avant 10 ans, l'anatomie osseuse d'une articulation temporo-maxillaire traumatisée retourne à une apparence quasi-normale : le condyle se remodèle, la cavité glénoïde reste aplatie.
Complications : il n'existe pas de complication grave immédiate. Ce sont des complications tardives en rapport avec une consolidation vicieuse : troubles de l'articulé dentaire, béance souvent incisive, pseudo rétrognathie par fracture bi-condylienne, latéro-déviation. L'ankylose temporo-maxillaire est rare chez l'enfant.
2) LES TRAUMATISMES DENTAIRES
Les lésions provoquées par les traumatismes dentaires chez l'enfant nécessitent un diagnostic précoce. Le pronostic bucco-dentaire peut dépendre de la rapidité de leur traitement.
L'exploration radiologique par le Panoramique dentaire est insuffisante, et les techniques endo-buccales sont pratiquement toujours nécessaires : films rétro-alvéolaires, films mordus en incidence dysocclusale.
Les luxations dentaires
Elles sont plus fréquentes chez le jeune enfant. La luxation est définie par le déplacement de la dent par rapport à son alvéole osseux avec lésion du ligament alvéolo-dentaire (desmodonte).
- Luxations partielles : la dent est mobilisable entre deux doigts ; le déplacement se fait en version, en rotation, en extrusion ou en impaction. La radiographie endo-buccale confirme le déplacement en montrant l'élargissement du liseré clair péri-radiculaire en cas de version ou d'extrusion, sa disparition en cas d'impaction. La radiographie permet aussi d'apprécier le risque de lésion d'un germe dentaire sous-jacent.
- Luxations complètes (avulsions) : elles laissent l'alvéole déshabitée. L'exploration radiologique a pour but de vérifier que la dent éjectée n'est pas dans les parties molles (lèvres, plancher buccal).
L'évolution sous traitement des luxations dentaires justifie une surveillance radiologique lorsque la dent est maintenue en place, un contrôle radiologique dans le mois qui suit recherche un granulome apical qui témoigne de la mortification de la dent luxée.
Les fractures dentaires
Elles concernent plutôt le grand enfant chez qui les dents sont mieux enracinées et résistent au déplacement. Le pronostic dépend du siège de la fracture : la dent est conservée en cas de fracture du collet ou du tiers apical de la racine. Par contre les fractures du tiers moyen de la racine et les fractures corono-radiculaires, plus ou moins parallèles à l'axe de la dent, ont un pronostic réservé.
Les signes radiographiques de fracture dentaire sont difficiles à mettre en évidence, même avec des films endo-buccaux. Il faut rechercher attentivement un petit décalage des bords de la pulpe et de la racine. Le ou les traits de fracture ne deviennent souvent bien visibles que quelques jours après le traumatisme. La surveillance évolutive montre l'élargissement du trait. L'apparition d'une image claire apicale est un signe d'infection pulpaire.
Les fractures alvéolaires
Elles sont très souvent associées aux luxations des dents temporaires ou aux fractures des dents permanentes. Le trait de fracture alvéolaire dépasse les limites de la dent.
Traumatismes des germes dentaires
Les germes dentaires peuvent être lésés par une fracture du maxillaire supérieur ou de la mandibule ou par une luxation des dents temporaires. Le trouble du développement dentaire secondaire au traumatisme sera constaté beaucoup plus tard. Comme l'atteinte du germe dentaire n'est pas évidente sur les radiographies initiales sauf en cas de déplacement important, il est indispensable de faire une radiographie panoramique de dépistage au plus tard à l'âge de 7 ans chez tout enfant qui a subi un traumatisme dentaire dans sa première enfance.
3) FRACTURES DU NEZ
Les fractures du nez sont relativement fréquentes, pourtant leur fréquence réelle est en fait sous-estimée. Nombre de ces fractures ne sont vues que tardivement au stade de séquelles fonctionnelles ou esthétiques.
Les fractures du cartilage ou des os propres ne sont en effet pas toujours de diagnostic facile. Une épistaxis survenant après un traumatisme est évocatrice surtout s'il existe un dème ou une ecchymose des parties molles. L'exploration radiologique permet d'objectiver la fracture, de préciser sa variété, de rechercher une extension vers l'ethmoïde et le maxillaire supérieur. L'incidence de profil sur film sans écran est le cliché le plus souvent effectué. L'incidence racine basse de Gosserez et Tréheux, projection orthogonale de la pyramide nasale est également très utile en particulier pour les traumatismes latéraux.
Il faut connaître les images pièges au niveau des os propres : sutures osseuses ou canaux vasculaires parallèles aux grands axes des os propres et les différencier des fractures qui donnent un trait perpendiculaire à ce grand axe.
On distingue les fractures sans déplacement des fractures avec déplacement,
les fractures sans déplacement sont secondaires à un traumatisme léger.
Selon le point d'impact, on distingue :
- la fracture marginale antérieure (choc antérieur), fracture sous-périostée sans déplacement de l'os propre ou arrachement du bord inférieur de l'os propre par le déplacement du cartilage triangulaire.
La fracture unilatérale sans déplacement (choc latéral), le trait est vertical, parallèle ou suivant l'union os propre apophyse montante du maxillaire.
- la fracture bilatérale sans déplacement secondaire à un choc plus violent.
les fractures avec déplacement :
- dépression unilatérale par choc latéral
fracture dite &laqno;en livre ouvert» : lors d'un choc antéro-postérieur, les os propres se séparent sur la ligne médiane et se désinsèrent latéralement de leur union naso-maxillaire. La cloison nasale est presque toujours brisée et une fracture perpendiculaire de l'ethmoïde est souvent associée.
Les fractures obstétricales passent souvent inaperçues, ce sont des fractures cartilagineuses, elles sont source de déformation ultérieure car la fibrose cicatricielle modifie la croissance.
Les fractures de la cloison peuvent être isolées ou associées aux précédentes. Le problème essentiel est d'évacuer un hématome pour éviter la nécrose du cartilage. Il faut savoir que même après réduction apparemment satisfaisante de la fracture nasale, l'apparition secondaire d'une déformation est possible au décours de la croissance.
Ces fractures simples sont différentes des fracas du massif ethmoïdo-orbito-nasal.
4) FRACTURES DU MALAIRE
Ces fractures sont le fait de traumatismes plus sévères. Le corps du malaire est plus solide que ses attaches. Les fractures isolées du corps du malaire sont donc rares, il s'agit plus souvent de fractures disjonction. Un effacement de la pommette, un hématome sous-orbitaire, une enophtalmie sont évocateurs. Un hémosinus est habituel. Le risque de ces fractures est morphologique et fonctionnel (oculaire).
Les clichés radiologiques utiles sont l'incidence Blondeau et des clichés discrètement tournés dans ce même plan, qui dégagent bien le malaire. Le cliché de profil est utile pour objectiver les déplacements. La TDM permet le bilan des lésions complexes et l'étude des déplacements.
Les fractures simples
Il s'agit exceptionnellement de fractures isolées du corps du malaire mais plutôt de fractures de ses attaches : fracture de l'apophyse orbitaire ou surtout fracture de l'arcade zygomatique en particulier par choc latéral.
La fracture de l'arcade zygomatique objectivée sur l'incidence d'Arcelin : patient assis, rayon vertical, le film est tenu par le patient sous la mandibule. Les fractures sans déplacement de l'arcade zygomatique sont rares, il existe presque toujours 1 ou 2 fragments qui s'enfoncent dans la fosse temporo-zygomatique.
Les fractures-disjonctions
En général disjonction fronto-malaire, fracture maxillo-malaire au niveau du rebord orbitaire inférieur. Le déplacement se fait par translation et rotation en dedans vers le sinus ou en arrière vers la fosse temporale.
5) FRACTURES DE L'ORBITE
Les fractures des zones résistantes (rebord orbitaire supérieur, paroi externe) sont souvent associées à d'autres lésions de voisinage. Les fractures du plancher d'orbite (blow-out fractures) sont secondaires à un traumatisme direct sur le globe qui provoque une augmentation brutale de la pression intra-orbitaire avec rupture de la paroi la plus fragile en général le plancher d'orbite plus rarement la paroi interne ou les deux associés.
Les fractures de toit d'orbite suspectées devant un hématome orbitaire en &laqno;lunettes » sont reconnues sur les clichés face haute et Blondeau. Elles seront explorées en TDM. On décrit :
- des fractures parcellaires de la partie externe du rebord orbitaire
- des fractures plus complexes qui sont des fractures de la voûte irradiées à la base. Il est important de rechercher une extension postérieure du trait de fracture vers le canal optique ou la fente sphénoïdale en TDM car un hématome à ce niveau, plus rarement un fragment osseux peut comprimer le nerf optique.
- L'hématome sous-périosté est une autre complication possible de ces fractures et peut se manifester plusieurs mois après le traumatisme. Sur les coupes coronales il est bien visible sous forme d'une lentille biconvexe adjacente au toit d'orbite refoulant en bas le contenu orbitaire. Sa densité est variable fonction de l'âge de l'hématome hyperdense puis hypodense au centre avec une coque périphérique prenant le contraste.
Les fractures du plancher d'orbite résultent d'un choc direct sur le globe oculaire. Au moment du traumatisme, l'examen est gêné par l'dème local, une diplopie est banale consécutive à la limitation d'un muscle oculomoteur par l'dème ou l'hémorragie. L'incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture doit être recherchée systématiquement (test de duction forcée). L'enophtalmie résulte du prolapsus du contenu orbitaire dans le foyer de fracture. Elle peut ne devenir évidente que secondairement.
Les radiographies simples sont importantes :
- incidence de Blondeau qui montre des signes indirects : hémosinus, emphysème orbitaire et souvent le trait de fracture
- le cliché de profil permet d'apprécier la dépression du plancher.
- En cas de hernie du contenu orbitaire, ce n'est souvent que secondairement qu'apparaît la classique image en goutte appendue au toit du sinus maxillaire.
- La TDM permet une analyse plus fine des lésions.
Les fractures de la paroi interne sont le plus souvent associées aux fractures du plancher ou du complexe naso-ethmoïdo-frontal. Ces fractures sont bien explorées en TDM, qui recherche comme pour les fractures du plancher une hernie dans le foyer. Une lésion du canal lacrymo-nasal doit également être recherchée.
Les fractures de la paroi externe sont souvent associées à d'autres lésions comme les fractures disjonctions du malaire.
6) FRACTURES TRANSVERSALES DU MASSIF FACIAL
Elles sont exceptionnelles avant 5 ans et se voient plutôt chez l'adolescent. Il n'y a pas de spécificité pédiatrique ici, ces fractures sont les mêmes que chez l'adulte. Le bilan radiologique est effectué en TDM, la prise en charge en milieu spécialisé, les fractures de Lefort sont schématisées ci-dessous.
Lefort I : le trait intéresse la partie inférieure de la cloison nasale, l'arcade dentaire au dessus des apex, ma partie inférieure des apophyses ptérygoïdes.
Lefort II : le trait part des os propres du nez, puis intéresse l'apophyse montante du maxillaire supérieur, l'unguis, le plancher d'orbite, la suture maxillo-malaire, les apophyses ptérygoïdes à leur partie moyenne.
Lefort III : fracture exceptionnelle chez l'enfant. Le trait part de la suture fronto-nasale, intéresse la suture fronto-maxillaire, la paroi interne de l'orbite, l'apophyse orbitaire externe du malaire et la base de la ptérygoïde. Il existe également une fracture de l'arcade zygomatique, de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde et de l'épine nasale du frontal.
7) FRACTURES DE L'ETHMOIDE
L'ethmoïde peut être lésé par tassement lors de traumatismes du 1/3 moyen de la face avec fracture de l'épine nasale du frontal et disjonction associée. L'ethmoïde antérieur peut aussi être lésé par un trait irradié de la voûte frontale, lésion qui peut alors être à l'origine d'une brèche ostéo-méningée : la dure-mère est perforée par une esquille osseuse (lésion susceptible de cicatriser ou déchirée par cisaillement(cicatrisation impossible).
Cliniquement ces fractures sont suspectées devant un hématome orbitaire bilatéral caractéristique. Les autres signes sont une épistaxis, une rhinorrhée cérébro-spinale, l'anosmie est difficile à authentifier en cas d'obstruction nasale. Les clichés standard peuvent objectiver un emphysème orbitaire, une pneumatocèle intracrânienne.
Secondairement l'exploration d'une rhinorrhée cérébro-spinale sera effecutée en TDM après injection intra-thécale de contraste ou par un transit isotopique.
Pour conclure, on retiendra la fréquence des traumatismes
bénins chez l'enfant mais la possibilité de séquelles
ultérieures (nez, condyles mandibulaires, articulé dentaire,
asymétrie mandibulaire, dentition définitive), l'importance
du bilan radiographique précis en coupes fines dans les traumatismes
de l'orbite et les traumatismes complexes comme chez l'adulte afin d'aider
la décision chirurgicale et de dépister d'éventuelles
complications (compression ou lésion du nerf optique, lésion
de la base du crâne avec risque de communication méningée).
