Publié : Janvier 2002
LES OTITES EXTERNES
Ce sont des affections fréquentes, bénignes dans l'immense majorité des cas, mais dont la forme dite maligne (survenant sur terrain particulier) a une évolution et un pronostic redoutables.
L'OTITE EXTERNE BANALE
Ce n'est en fait qu'une dermo-épidermite aiguë bactérienne de toute ou partie du conduit auditif externe.
1) Terrain et facteurs favorisants :
Tout le monde peut un jour être atteint d'une otite externe, cependant on reconnaît certains facteurs favorisants de cette affection.
a) Facteurs cutanés :
* Eczéma : c'est un facteur indéniable de fragilisation cutanée face à l'infection.
* Hyposécrétion de cérumen : semble également favoriser la survenue d'otites externes.
* Hyposudation : par la modification du pH de surface qu'elle entraîne, elle est responsable de la prolifération plus grande de certains germes.
b) Facteurs environnementaux :
* Macération : Liée dans la plupart des cas ¦ la stagnation d'eau dans le conduit, elle modifie la flore bactérienne de surface au profit des Gram - en général et du pyocyanique en particulier. Le degré d'hygrométrie, s'il est supérieur ¦ 80 %, sera responsable d'un risque accru d'otite externe.
* Traumatismes : dans plus de la moitié des cas, un traumatisme quel qu'il soit (grattage, plaie, brûlure, corps étranger, lavage d'oreille brutal) est retrouvé dans les antécédents récents des patients porteurs d'otites externes.
c) Facteurs généraux :
Le diabète est souvent incriminé ¦ l'origine de la survenue de formes graves mais il faut aussi savoir l'évoquer devant des otites externes ¦ répétition. De même, les syndromes d'immunodépression sont souvent rencontrés chez des patients porteurs d'otites externes mycosiques.
2) Clinique :
a) Interrogatoire :
* Histoire de la maladie : date et mode d'évolution des symptômes
* Antécédents
* Facteurs favorisants : Ils seront attentivement par l'interrogatoire
* Douleur : C'est LE signe clé des otites externes aiguës. On en précisera les caractères (paroxystique, insomniante, irradiant vers les tempes et la région mandibulaire), les facteurs déclenchants ou aggravants (mastication, pression du tragus). Parfois elle sera associée à un prurit.
* La notion d'otorrhée sera aussi recherchée en tentant de faire préciser le type d'écoulement (citrin, blanchâtre...).
* Hypoacousie : Doléance fréquente, elle sera évocatrice d'un bouchon de squames et sécrétions ou d'une sténose inflammatoire du conduit.
* Acouphènes : Inconstants, ils sont néanmoins souvent associés ¦ la symptomatologie, surtout en cas de diminution de la lumière du C.A.E. par sténose ou bouchon squameux.
b) Examen clinique :
Il repose sur l'otoscopie douce et prudente. Elle sera bilatérale et comparative, en prenant garde de changer de spéculum d'une oreille ¦ l'autre. Plusieurs aspects peuvent être rencontrés selon le stade évolutif : d'une simple hyperhémie avec quelques rares squames au début, on passera ¦ une infiltration inflammatoire sténosante puis à la présence de sécrétions mêlées à de nombreuses squames, et enfin à une suppuration franche.
3) Paraclinique
Les seuls examens justifiés sont les prélèvements à visée bactériologique, réalisés systématiquement en cas de sécrétions ou squames.
4) Complications :
Elles sont rares et sont le fait des formes traînantes. Si la propagation de l'infection à l'oreille moyenne est très peu fréquente dans les formes banales, on peut rencontrer des périchondrites et des abcès péri-auriculaires dont le traitement sera effectué par voie générale.
5) Diagnostic différentiel :
Il se pose essentiellement avec les furoncles du C.A.E., dont la visualisation lors de l'otoscopie permet le diagnostic. Le traitement repose sur l'évacuation du bourbillon et du pus, un traitement local antistaphylococcique, et sur une antibiothérapie orale active sur le staphylocoque doré.
On se méfiera toujours d'une otite moyenne ou d'une autre cause d'otalgie (cf Question Spécialisée).
6) Traitement :
Il est essentiellement local et débute à la consultation avec une aspiration des divers dépôts présents. Si le conduit est sténotique, une mèche, ou mieux, un tampon expansible type Pope-Oto-Wick sera mis en place. Outre l'intérêt de calibrer le C.A.E., il permettra une imprégnation permanente du conduit par les substances administrées.
Outre les antalgiques per os, on prescrira des
* lavages à l'eau oxygénée, trois fois par jour, qui précèderont l'administration des
* antibiotiques locaux : Les préparations trouvées en officine sont tout à fait bien adaptées, comportant un antibiotique (PolydexaR) ou une association antibio-corticoïde (AntibiosynalarR). Certaines préparations du commerce, enfin, associent antibiotiques corticoïdes et anesthésiques locaux (PanotileR). Ils seront appliqués trois fois par jour, après les lavages, l'intérêt étant que la substance active entre en contact avec l'épithélium, sans quoi on s'expose à une inefficacité thérapeutique.
Les lavages ne seront pas prescrits en cas de calibrage du conduit.
La durée totale de la séquence thérapeutique sera de 10 à 15 jours, et un contrôle du patient en consultation est souhaitable à 1 puis 2 semaines après le début du traitement.
LES OTITES EXTERNES MALIGNES
Elles sont gravissimes de par les lésions qu'elles engendrent et le terrain sur lequel elles surviennent (classiquement le diabétique âgé, mais en fait aussi les immunodéprimés ; certains en ont décrit chez le jeune, mais ces cas sont très inhabituels). Le pronostic est de 50 % de décès sous traitement.
LE GERME EN CAUSE EST TOUJOURS LE PYOCYANIQUE.
L'évolution est marquée par l'extension de l'infection à la mastoïde, au facial, à la parotide ; parfois on arrive à observer des méningites, des thromboses des sinus veineux du crâne, voire des ostéomyélites de la base du crâne et des ostéolyses pétreuses ou basicrâniennes. Le tympan reste paradoxalement longtemps normal lors de l'examen otoscopique.
Le traitement ne se conçoit qu'en milieu hospitalier et repose d'une part sur l'équilibre du diabète, d'autre part et surtout, sur une double antibiothérapie intra-veineuse commencée le plus rapidement possible :
(Ceftazidime) Fortum 50 mg/kg par jour
+ Amikacine (Amiklin) 15 mg/kg par jour en 2 courtes perfusions
L'antibiothérapie sera poursuivie selon l'évolution clinique et sera adaptée à l'antibiogramme.
Le pronostic est sombre avec 50 % de décès, et un nombre important de séquelles (P.F. par exemple) chez les survivants.
FORMES PARTICULIERES
Nous serons brefs à leur sujet.
A LES FORMES CLINIQUES
1) Otite externe granuleuse :
S'observe surtout dans les pays chauds et humides, car elles sont le fait d'otites externes négligées, répétées et survenant sur un terrain fragilisé.
Le traitement est local (ablation des granulations et protocole habituel) et général (antibiothérapie) étant donné le danger de laisser évoluer des formes plus sévères sur un terrain débilité.
2) Otomycoses :
Nous distinguerons trois cas différents.
a) Mycose asymptomatique : La découverte est alors une surprise d'examen, les zones recouvertes de colonies mycosiques étant classiquement situées dans la partie postéro-supérieure du conduit. On peut retrouver des antécédents d'otorrhées chroniques anciennes.
b) Mycose chronique : La symptomatologie se limite le plus souvent à un prurit accompagné d'un écoulement séreux. A l'examen, on voit des dépôts blanchâtres, dont l'aspect est souvent comparé à du papier buvard. Parfois, on retrouve un aspect évoquant des "toiles d'araignée au plafond d'un grenier", tapissant toutes les parois du conduit et le tympan. Il arrive aussi qu'on se retrouve face à ce que certains appellent un clou mycélien, amas compact de dépôts et sécrétions qui forme un bouchon dont l'ablation met à découvert un conduit auditif très inflammatoire, sanguinolent et parfois une perforation tympanique.
c) Otite externe mycobactérienne : C'est en fait la découverte d'une mycose à l'occasion d'un épisode de surinfection bactérienne, surtout à Gram -.
B TRAITEMENT
Le traitement des otites mycobactérienne commencera toujours par celui de la composante bactérienne.Le traitement antifongique sera strictement local, à cause de la non diffusion des antifongiques généraux.
On peut proposer :
Alcool boriqué : 1 application 1 à 2 fois par jour (hors poussée inflammatoire à cause des phénomènes algiques.
Amphotéricine B : 1 application 3 fois par jour.
Le traitement sera prescrit pour 3 semaines au moins, et ne serait pas complet sans les mesures préventives à mettre en oeuvre : éviter l'eau dans les oreilles, les cotons tiges et autres grattages. Poursuivre les instillations d'alcool boriqué pendant plusieurs mois.
2ème PARTIE : LES OTITES MOYENNES
Affections très fréquentes, elles constituent une pathologie à prédominance infantile nette. Nous procèderons dans un premier temps à une étude épidémiologique, puis nous entreprendrons l'étude diagnostique et thérapeutique de l'otite moyenne aiguë simple. Enfin, nous évoquerons les complications possibles.
EPIDEMIOLOGIE
1) Terrain de survenue :
a) Age : Enfants avec un pic de fréquence entre 6 et 24 mois
b) Sexe : Garçons 50 à 70 % des cas
c) Terrain familial : semble exister
d) Climat : Les otites sont plus fréquentes en saisons froides (hiver et fin de l'automne) qu'en été.
e) Malformations faciales : Les malformations vélo-pharyngées et les fentes palatines sont des facteurs favorisants connus de toute pathologie de l'oreille moyenne.
f) Niveau socio-économique : Les pathologies infectieuses sont en règle plus fréquentes et souvent vues à un stade plus tardif dans les milieux défavorisés.
2) Considérations bactériologiques :
a) Haemophilus influenzae : C'est un bacille Gram - saprophyte des fosses nasales qui est à l'origine de la moitié des otites dans la tranche d'âge 3 mois-3 ans. Il peut être présent avant, mais est supplanté par les cocci+ et les pyocyaniques avant 3 mois. Il a un fort tropisme méningé (surtout son biotype I a) et on doit donc toujours traiter une otite moyenne aiguë bactérienne de l'enfant d'emblée avec une antibiothérapie active sur ce germe, afin d'éviter une complication méningée. Il faudra se méfier de la grande proportion de ces germes qui sont producteurs de Bêtalactamases contre lesquels on s'efforcera d'être actif.
b) Pneumocoque : Cocci+ venant en fréquence juste après l'Haemophilus dans les 3 mois-3 ans, il est plus nécrosant que ce dernier. La proportion de mastoïdites semble être plus élevée avec le pneumocoque qu'avec les autres germes. Il faut par ailleurs signaler la proportion croissante de pneumocoques dits "à sensibilité intermédiaire" qui sont résistants aux pénicillines A avec des résistances croisées sur d'autres familles d'antibiotiques. C'est dire toute l'importance de la réalisation d'une étude bactériologique en cas de résistance à une première séquence thérapeutique qui aurait du être efficace.
c) Staphylocoques blancs et doré : Ce sont les plus souvent en cause dans les otites moyennes des moins de 3 mois. Leur suspicion doit conduire à réaliser des prélèvements à visée bactériologique pour pratiquer un antibiogramme.
d) Streptocoque A : Deuxième juste après les staphylocoques chez les moins de 3 mois, il est devenu bien plus rare qu'il ne l'était dans les dernières décennies.
e) Autres germes : On retrouve Branhamella catarrhalis, certains anaérobies, des entérobactéries (Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella...). Leur fréquence est cependant bien moindre que celle des germes cités précédemment.
CLINIQUE
Poser le diagnostic d'otite moyenne aiguë ne pose le plus souvent pas de problème métaphysique majeur mais...
1) Signes fonctionnels :
a) Douleur : C'est une otalgie qui est d'autant plus vive et pulsatile que l'otite est collectée.
b) Fièvre : Là encore, au plus l'otite est collectée et au moins le drainage est bon, au plus l'hyperthermie est importante.
c) Autres : Parfois, selon l'âge, l'enfant ne peut exprimer ce qu'il ressent et sera donc grognon, abattu. Il secouera parfois sa tête ou se touchera et se grattera l'oreille douloureuse. C'est pourquoi il faut toujours pratiquer une otoscopie à un enfant fébrile ou présentant l'un de ces comportements.
2) Signes physiques :
a) L'otoscopie : C'est l'examen qui fait le diagnostic. L'otite étant bilatérale dans 40 % des cas chez l'enfant, l'examen sera bilatéral et comparatif. Le tympan normal est gris perle, concave en dehors, ayant la forme d'un cône à 120 . La pars tensa est fine et translucide, brillante, ce qui occasionne le triangle lumineux à l'otoscopie. Une hyperhémie du manche du marteau, isolée n'a pas de valeur pathologique. On reconnaît trois stades évolutifs aux Otites Moyennes Aiguës (O.M.A.).
* Otite Congestive : Le tympan a des reliefs normaux (saillie de l'apophyse externe du manche du marteau au-dessous de la pars flacida, dépression centrée au niveau de l'ombilic sur l'extrémité inférieure du manche du marteau), mais est rouge avec une hyperhémie commençant à la périphérie et gagnant progressivement la totalité de la pars tensa. Le cône lumineux a disparu la plupart du temps.
* Otite collectée : Il y a perte des reliefs normaux du tympan, avec dans un second temps, bombement de la pars tensa qui pourra sembler épaissie, blanchâtre.
* Otite purulente : On est en présence d'une otorrhée extériorisée par une perforation dont on s'efforcera de déterminer la topographie exacte. Un prélèvement de pus à visée bactériologique est systématiquement pratiqué.
On notera qu'une otite congestive peut aussi bien être une otite virale qu'une otite bactérienne débutante ; une bonne surveillance s'impose donc.
Par ailleurs, une otite au stade purulent ne sera responsable que d'une faible douleur, la tension tympanique étant à l'origine des gros phénomènes algiques.
L'aspect de myringite bulleuse, classique dans la grippe mais non spécifique mérite d'être cité : le tympan apparaît porteur d'une bulle plus ou moins volumineuse, quelquefois hémorragique, au niveau de la pars
tensa. L'évolution se fait spontanément vers la régression de la lésion.
b) on recherchera toujours une complication : P.F., mastoïdite, atteinte neurologique, sepsis généralisé...
PARACLINIQUE
Une étude bactériologique du pus est systématique en cas d'otorrhée, de résistance à une antibiothérapie adaptée ou encas de survenue chez un nourrisson de moins de trois mois.
TRAITEMENT
Il est mené par voie générale et basé sur une séquence antibio-corticoïde. L'antibiotique prescrit devra être actif sur l'Haemophilus influenzae.
A titre d'exemple on pourra proposer :
Amoxicilline-Acide clavulanique (Augmentin?) 50 mg/kg/jour
Ou
(Cefuroxime) Zinnat 30 mg/kg/jour
Prednisolone (Solupred) 1 mg/kg/jour
ou, chez le petit enfant, pour raisons pratiques,
Bétaméthasone (Célestène) 10 gouttes/kg/jour
La durée du traitement sera de 8 à 10 jours selon le terrain et l'évolution.Les A.I.N.S., augmentant la sécrétion de mucus dans l'oreille moyenne, ne doivent pas être prescrits dans le cadre d'une otite moyenne aiguë.Un traitement antipyrétique sera adjoint en cas de fièvre élevée. Les paracentèses, pratiquées à outrance il y a quelques années doivent être réservées à 3 types d'indications :
* Echec après 48h d'un traitement médical efficace bien conduit
* Otite compliquée
* Nécessité d'isoler le germe en cause (sepsis généralisé, complication de l'otite, âge de l'enfant < 3 mois, terrain immunodéprimé)Elles seront réalisées de préférence sous anesthésie générale, au niveau du quadrant antéro-inférieur ou, en cas d'impossibilité, au niveau du cadran postéro-inférieur. Il faut savoir que seule la restitution d'une audition normale atteste de la guérison complète d'une otite.
COMPLICATIONS
Nous n'évoquerons que celles spécifiques aux O.M.A., celles communes à tout foyer infectieux pouvant bien sûr se rencontrer.
1) Mastoïdites :
Heureusement moins fréquentes depuis le traitement antibiotique systématique de toute otite, elles n'en demeurent pas moins redoutables.Cliniquement, l'enfant présente une persistance voire un augmentation de la fièvre malgré le traitement. Les douleurs sont également plus vives. On note un aspect inflammatoire de la mastoïde (rétro-auriculaire) avec, classiquement, un décollement du pavillon de l'oreille qui est rejeté vers l'avant. Le sillon rétro-auriculaire est comblé par une collection purulente sous-périostée, fluctuante. Dans d'autres formes, l'extériorisation se produit au niveau de l'apex mastoïdien, responsable d'un torticolis.Quoi qu'il en soit, le tympan sera toujours remanié : IL N'EXISTE PAS DE MASTODITE A TYMPAN NORMAL.
Une P.F. est toujours possible, quel que soit la topographie apparente des signes extérieurs de mastoïdite.En cas de doute, un scanner sera réalisé en urgence, qui montrera une opacité mastoïdienne.Le traitement est basé sur une bi-antibiothérapie intraveineuse (Céphalosporine de 3ème génération et aminoside) menée en milieu hospitalier spécialisé et sur un drainage de l'oreille moyenne. Dans les formes débutantes, une large paracentèse, au bloc peut suffire ; par contre, en cas de forme constituée, une mastoïdectomie avec drainage et lavage mastoïdiens sera pratiquée. L'évolution est d'autant plus favorable que le diagnostic aura été fait tôt et le traitement précoce.
2) Labyrinthites :
La triade classique, vertige-hypoacousie-acouphènes est difficile à faire préciser par un enfant. Le pronostic fonctionnel dépend de la nature inflammatoire ou infectieuse de l'atteinte, cette dernière étant moins favorable.
3) Paralysie faciale :
Peut survenir au cours d'une otite banale ; elle aura alors bon pronostic. Elle est d'installation précoce et rarement totale et massive.
4) Méningites et méningo-encéphalites
5) Empyème sous-dural
6) Abcès cérébral
7) Récidive : c'est la complication la plus fréquente.
8) Passage à la chronicité
9) Hypoacousie
IL FAUT SE SOUVENIR QUE LES OTITES AIGUES SONT DES AFFECTIONS FREQUENTES ET BANALES MAIS QUE LES COMPLICATIONS QUI PEUVENT SURVENIR DOIVENT INCITER A UNE GRANDE VIGILANCE
En pathologie infectieuse naso-sinusienne de l'enfant, nous aborderons d'une part les rhino-pharyngites, d'autre part les ethmoïdites, seule variété de sinusite propre à l'enfant. Les autres sinusites sont identiques à celles rencontrées chez l'adulte.
Généralités :
La petite enfance est marquée par la survenue d'épisodes infectieux, notamment rhinopharyngés, entre les âges de 6 mois et 7 ans. Cela est du au fait que les anticorps maternels Ig G ont été éliminés alors que la sécrétion endogène d'immunoglobulines est insuffisante et incompétente. Les rhinopharyngites se situent donc comme des pathologies d'adaptation. Il faut également savoir que ces affections, si elles sont essentiellement virales, peuvent être bactériennes soit d'emblée soit par surinfection d'une virose.
FACTEURS FAVORISANTS
Ils sont multiples et nombreux. Parmi les principaux nous retiendrons :
1) Tabagisme parental
2) Age : la fréquence des rhinopharyngites décroît après 3 ans.
3) Crèches et milieu scolaire : La concentration d'enfants dont l'immunité est encore précaire explique aisément les épidémies d'infections en tous genres (notamment rhinopharyngées) que connaissent ces établissements.
4) Sécheresse de l'air ambiant : diminue l'efficacité du mucus nasal.
5) Déséquilibre nutritionnel avec carences en Fer, Zinc , Magnésium, vitamine C .....
6) Mauvaise hygiène nasale
DIAGNOSTIC POSITIF
Il est clinique et facile.
1) Clinique :
L'enfant présente (ou non) de la fièvre, une obstruction nasale avec rhinorrhée sale voire franchement purulente bi-narinaire. L'examen à l'abaisse langue retrouvera un jetage purulent postérieur en même temps qu'il recherchera une angine associée.
Sur ce tableau, le diagnostic de rhinopharyngite est porté.
En cas d'épisodes itératifs, on recherchera par la clinique (obstruction nasale permanente, ronflement) et par la fibroscopie naso-pharyngo-laryngée, une hypertrophie des végétations adénoïdiennes justiciable d'une adénoïdectomie.
2) Paraclinique :
Elle ne présente aucun intérêt. Dans un contexte de poly-infection chez un enfant fragile, on peut toujours pratiquer des prélèvements des produits de la rhinorrhée à visée bactériologique.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
En règle générale, il ne pose aucune difficulté.
1) Devant un écoulement purulent bilatéral : éliminer le corps étranger nasal bilatéral, plus fréquent qu'on ne pourrait le croire.
2) Devant un écoulement purulent unilatéral :
* Le corps étranger nasal est le premier diagnostic à évoquer chez l'enfant
* L'atrésie choanale unilatérale : on mettra un miroir sous le nez de l'enfant et on se rendra compte (par l'absence de buée) qu'il ne respire qu'avec une seule narine. La fibroscopie et le scanner (appréciant la nature osseuse ou purement muqueuse de l'atrésie) complèteront le bilan.
TRAITEMENT
1) Curatif :
Il est purement local dans les formes non fébriles, local et général dans les formes fébriles. Il sera prescrit pour une semaine.
LOCALEMENT :
* Lavages de nez biquotidiens au sérum physiologique ou à l'eau de mer stérile pressurisée (à laquelle va notre préférence). Ils seront terminés par un mouchage si l'enfant a plus de deux ans, par l'utilisation d'une poire aspirante (type mouche-bébé) s'il est plus jeune.
* Instillations nasales d'un antibiotique local : Soframycine, nasale simple 4 à 6 pulvérisations par jour dans chaque narine.
TRAITEMENT GENERAL:
* Antibiotiques per os : Ils ne sont indiqués que dans le formes compliquées ou en cas de terrain particulier (immunodépression par exemple). On utilisera volontiers une pénicilline A : Amoxicilline à la dose de 25 à 50 mg / kg / jour. En cas d'allergie, un macrolide type Josamycine à la même dose sera proposé.
* Antipyrétiques : seront prescrits à la demande.
2) Préventif :
Il passe essentiellement par l'éviction des facteurs de risque. Ces mesures seront accompagnées d'autres éléments.
Du point de vue des facteurs de risque, il faut retenir :
* Arrêt du tabagisme aux alentours de l'enfant et de tous les lieux où il séjourne
* Eviter les crèches collectives et leur préférer les crèches familiales
* Humidification de l'air des lieux où réside l'enfant (chambre...)
* Procurer une alimentation équilibrée
* Maintenir les fosses nasales propres par un mouchage ou des lavages réguliers.
Les autres mesures seront :
* Allaitement maternel autant que possible
* Prescription d'immunostimulants : plusieurs de ces produits sont commercialisés. On en prescrira un au choix en sachant en changer en cas d'échec.
* Adénoïdectomie : en cas d'hypertrophie adénoïdienne symptomatique.
COMPLICATIONS
Outre celles communes à tout foyer infectieux (septicémie, convulsion fébrile) on pourra retrouver:
1) Otites moyennes aiguës par diffusion des germes le long de la trompe d'Eustache jusqu'à la caisse du tympan
2) Récidives
3) Ethmoïdites
Seule affection sinusienne propre à l'enfant (l'ethmoïdite de l'adulte existe mais est beaucoup plus rare) , elle est aussi remarquable par la gravité de son évolution spontanée et de ses complications.
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique:
* Terrain : C'est une affection du jeune enfant (avant 5 ans). Elle survient dans un contexte de rhinopharyngite purulente.
* Etat général : il est très altéré. L'enfant est grisâtre, abattu, très souvent prostré.
* Fièvre : Elle est très élevée, à 39-40°C ou plus fréquemment responsable de convulsions fébriles.
* Oedème inflammatoire des paupières homolatérales à la masse latérale infectée. Il débute au niveau du canthus interne pour s'étendre ensuite à l'ensemble des deux paupières. A noter que cet élément clinique n'est pas un signe d'atteinte orbitaire et ne constitue donc pas un critère de gravité.
* Douleurs crânio-faciales importantes : facilement retrouvées à l'interrogatoire si l'enfant est en âge de s'exprimer. Parfois, une réaction méningée est retrouvée avec discrète raideur de la nuque et vomissements.
2) Paraclinique :
* Scanner des sinus de la face : c'est l'examen clé. Outre la confirmation du diagnostic d'ethmoïdite, il permet d'apprécier l'extension du processus infectieux notamment par rapport aux éléments de voisinage. Sur les coupes coronales (frontales), on verra soit un niveau hydro-aérique, soit une plénitude complète de la portion d'ethmoïde pathologique. De plus, cet examen permettra d'avoir un élément de référence pour le suivi de l'évolution. A noter que chez le jeune enfant, il sera réalisé sous anesthésie générale. Il n'est indiqué qu'en cas de suspicion de complication ou d'impossibilité totale d'examen de l'il.
* Prélèvements bactériologiques du pus nasal : Il est toujours intéressant d'avoir un germe isolé et son antibiogramme dans des infections potentiellement graves comme l'ethmoïdite.
* Hémocultures : Effectuées systématiquement en cas de syndrome septicémique selon le canevas habituel (3 en 1 heure, et une à chaque pic thermique).
COMPLICATIONS
Elles sont devenues beaucoup plus rares depuis l'avènement de l'antibiothérapie de même que son application systématique dans les rhinopharyngites fébriles a fait chuter le nombre des ethmoïdites.
Les complications spécifiques de l'ethmoïdite (par opposition à celles de tout foyer infectieux) s'expliquent par les rapports anatomiques de l'ethmoïde.
1) Extension à l'orbite :
a) Le stade fluxionnaire : C'est une inflammation aiguë du tissu cellulo-graisseux péri-orbitaire. En avant, cette cellulite s'extériorise en donnant une voussure molle blanchâtre du canthus interne avec parfois, une discrète hyperhémie. En cas de cellulite postérieure, on retrouvera une exophtalmie réductible.
b) Le stade suppuré : A ce degré, les signes généraux sont à leur paroxysme. On distinguera 3 formes locales, selon le lieu de collection du pus.
* Abcès sous-périosté : le tableau est celui d'une fluxion simple mais on notera une baisse de mobilité du globe oculaire. Peut apparaître un syndrome de l'apex orbitaire avec ophtalmoplégie, mydriase aréactive, cécité, par extension à la fente sphénoïdale et au canal orbitaire.
* Abcès palpébral : de formation lente, il se constitue surtout au niveau de la paupière inférieure qui gonfle, se couvre de phlyctènes avant de fistuliser à la peau.
* Le phlegmon orbitaire : heureusement rare, cette complication est redoutable. Cliniquement on retrouve une exophtalmie irréductible. Il faut toujours rechercher 3 signes de gravité dont la présence d'un seul suffit à poser l'indication de drainage chirurgical d'urgence : Immobilité du globe (III, IV, VI), mydriase (II), anesthésie cornéenne (V1).
3) Kératite infectieuse de contiguïté : le risque est la fonte purulente de l'oeil. Son traitement est une urgence ophtalmologique.
4) Névrite Optique rétro-bulbaire : Risque de cécité par atteinte nerveuse (atrophie optique séquellaire).
5) Décollements de rétine dont la pathogénie est controversée. Seul le mécanisme inflammatoire et exsudatif est communément admis.
6) Thrombophlébite du sinus caverneux se manifestant par une exophtalmie bilatérale avec anesthésie cornéenne, syndrome méningé, mydriase, dilatation veineuse de la région orbitaire.
7) Méningite, méningo-encéphalite, abcès sous-dural voire même abcès cérébral.
TRAITEMENT
Il est obligatoirement commencé en milieu hospitalier spécialisé (O.R.L., Pédiatrique, ou idéalement en unité d'O.R.L. infantile).
On distinguera deux volets : un traitement général, et un traitement local.
1) Traitement général :
a) Antibiothérapie : Elle est instaurée le plus précocement possible sans attendre les résultats de la paraclinique. Elle est multiple, menée par voie veineuse les premiers jours, sa durée totale étant de 12 jours minimum. Selon les écoles elle pourra être double ou triple.
En protocole de Bi-antibiothérapie, on peut proposer l'association d'une Céphalosporine de 3ème génération ou d'un autre antibiotique large spectre type Amoxicilline - Acide Clavulanique à un Anti-staphylococcique :
Amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin,) 50 mg/kg/jour en 3 perfusions rapides ou Ceftriaxone (Rocéphine,) même dose, en 1 courte perfusion ou I.M. par jour
+
Teicoplanine (Targocid,) 10 mg/kg/jour en 1 courte perfusion
Tout sera bien entendu adapté à l'antibiogramme.
b) Corticothérapie
L'ethmoïdite associe des phénomènes infectieux et inflammatoires. Une corticothérapie en cure courte (c'est à dire à la dose d'1 mg/kg/jour/5 jours) sera prescrite après 24 à 48 heures d'antibiothérapie. On pourra proposer par exemple MéthylPrednisolone (SolumédrolR): 1 mg/kg/jour en une courte perfusion le matin.
2) Traitement local:
Sa durée est celle du traitement général. C'est celui des rhinopharyngites, basé sur la désinfection et le lavage rhinopharyngés. Il sera bon d'y adjoindre une aérosolthérapie avec, par exemple le protocole suivant :
Soframycine 100 mg/j + Méthylprednisolone (SolumédrolR) 40 mg/j le tout dans du sérum physiologique, en 4 fois 20 minutes par jour au minimum.
3) Le drainage chirurgical :
Il es indiqué en cas de non réponse à une séquence de deux traitements antibio-corticoïde bien conduits ou en cas de signe de gravité oculaire (cf. complications oculaires). C'est un drainage standard dont la voie d'abord dépend de la localisation de la collection à évacuer (canthale interne, endonasale ou mixte).
4) Surveillance de l'évolution:
Cliniquement, on appréciera la normalisation de l'état général, la défervescence thermique, et la régression de tous les signes locaux. Tout ceci doit intervenir dans un délai de 48 heures.
En cas d'un premier échec, après s'être assuré que le traitement a été bien suivi, l'antibiothérapie sera changée, adaptée à l'antibiogramme. En cas de nouvel échec (rarissime), un drainage sera indiqué.
Lorsque l'évolution est favorable, on laisse le traitement par voie parentérale 6 à 8 jours, puis le relais per os sera pris.
L'ETHMOIDITE EST UNE AFFECTION GRAVE POUR LAQUELLE UN TRAITEMENT PRECOCE ET EFFICACE EST NECESSAIRE. LA MALADIE EST AU SINUS, LE DANGER EST A L'OEIL.