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L’échographie prenatale a entrainé la découverte d’un nombre important de malformations asymptomatiques, et en particulier atteignant le système urinaire. Environ 20% des anomalies découvertes in utero ne sont plus retrouvées après la naissance (1). Cette augmentation artificielle du nombre d’anomalies urinaires entraîne une augmentation des explorations, avec leurs effets délétères, dont l’indication doit être discutée.
Quelles explorations, comment, quand ?
L’échographie de l’appareil urinaire est très certainement l’examen de base. Elle permet d’apprecier l’importance de la dilatation mais aussi le niveau d’un éventuel obstacle, l’aspect de la vessie et du parenchyme rénal. Sa réalisation doit s’effectuer à distance de la naissance, afin de ne pas sous estimer la dilatation, du fait de la deshydratation relative du nouveau-né et de la faible filtration glomérulaire. En pratique, l’examen est réalisé juste avant la sortie de maternité, soit au 5ème ou 6ème jour de vie. Il est toujours complété par un contrôle échographique, à distance, car même à cette date la dilatation est souvent sous estimée (2). Cependant une publication suggère qu’il n’y a pas lieu d’attendre et qu’aucune pathologie obstructive n’a été omise sur l’échographie réalisée à 48 heures de vie (3).
La cystographie est un complément de l’exploration. Son but essentiel est de rechercher un reflux vésico-urétéral nécessitant la prévention d’une infection urinaire. Elle permet de plus d’étudier le fonctionnement vésical et l’anatomie de l’urètre. Un remplissage cyclique est indispensable en l’absence de reflux stade III ou IV au 1er remplissage (4). Elle est en général pratiquée par voie rétrograde. La voie sus pubienne est préconisée lorsqu’un obstacle urétral est suspecté (valve de l’urètre), du fait du risque infectieux de la voie rétrograde, la présence de la sonde ne gênant pas pour le diagnostic de valve (5).
L’urographie intraveineuse permet une étude fonctionnelle de l’appareil urinaire : d’une part la sécretion rénale de produit de contraste, d’autre part la vidange du système excréteur. Elle précise les données morphologiques de la dilatation, déjà appréciées par l’examen échographique. Elle ne doit pas être réalisée avant le 1er mois de vie.(6) Son utilisation est de plus en plus controversée, au profit de la scintigraphie et de l’uroIRM.
La scintigraphie au DMSA (fonction rénale) ou au DTPA (excrétion et vidange) apporte des éléments comparables à l’UIV. Les données sont objectives, chiffrées mais l’étude morphologique est moins performante. Ces examens sont aussi réalisés à distance de la naissance.
L’uro IRM sera un examen d’avenir couplant les avantages de l ‘UIV (morphologie) et de la scintigraphie (chiffres objectifs). Sa réalisation est difficile du fait de la nécessité d’une immobilité complète. Son intérêt est désormais bien démontré dans l’exploration des systèmes doubles (7).
A qui les pratiquer ?
Le diagnostic de dilatation bilatérale chez le garçon justifie, compte tenu de l’éventualité de valves de l’urètre, la réalisation d’un échographie et d’une cystographie en période néonatale. Certaines pathologies malformatives, telles système double, dilatation pyélocalicielle importante (>15mm) ou urétéro-peylo-calicielle justifieront une exploration complète et adaptée dans les semaines suivant la naissance.
Le problème non encore résolu est celui des pyélectasies modérées (<15mm) détectées grâce à l’amélioration de l’exploration échographique . Il s’agit donc de définir où se situe la normalité afin de ne pas augmenter la morbidité par des examens inutiles ou injustifiés.
Divers critères sont utilisés pour évaluer une dilatation pyélique. Est considérée comme pyélectasie un diamètre antéro-postérieur du bassinet > 4mm avant 33 SA et supérieur à 7mm après 33 SA (8). Autre critèrequivalent, est un diamètre antéro-postérieur du bassinet > 1mm/ mois de grossesse.
L’échographie est un examen absolument non agressif et sa réalisation injustifiée ne pose qu’un problème économique ( et psychologique par l’angoisse que génère la découverte d’une anomalie antenatale) (9).
La cystographie n’est pas dénuée de risque. Malgré toutes les précautions d’asepsie, une infection urinaire au décours de l’examen est possible, avec un risque majeur de forme septicémique chez le nouveau-né. Ce risque infectieux est difficile à apprécier objectivement : quasi nul pour certains, estimé à 6% pour d’autres (10). Il nécessite pour certains la mise en route d’un traitement antibiotique encadrant l’examen, mais aucun consensus n’existe actuellement. Le fait d’effectuer la cystographie avant la sortie de la maternité permet, en théorie, une surveillance du nouveau-né dans les 24 heures qui suivent l’examen. Pour certaines équipes, la notion de dilatation pyélique ante-natale entraine la mise en route immédiate d’une antibioprophylaxie (11)
S’y ajoute le risque théorique de traumatisme de l’urètre et l’irradiation. La voie sus-pubienne évite les complications infectieuses et traumatiques.
Par ailleurs il est en général admis qu’une échographie normale ne permet pas d’éliminer le diagnostic de reflux (12,13,14).
Le reflux serait plus fréquent lorsque la dilatation est variable in utero (15).
Le reflux est fréquent chez le nouveau-né et le problème est d’apprécier son caractère pathogène. Deux types de reflux sont décrits en période néonatale : reflux de faible grade (I et II) intéressant des reins normaux, en général chez la fille, reflux sévère combiné avec une atteinte rénale, vraisemblablement embryologique, et touchant presque exclusivement le garçon (16). Enfin des différences notables de fréquence du reflux sont notées entre la population noire, épargnée, et la population non noire : la prévalence du reflux est de 0% dans la population noire contre 17,6% dans la population non noire, pour laquelle a été découverte une dilatation pyélique in utero (17).
Ces diverses constatations pourraient permettre de mieux cibler la population à qui doit être proposée une cystographie.
Le problème se pose donc en ces termes : la cystographie permet un diagnostic de reflux, mais celui-ci est-il pathogène et modifie-t-il l’attitude thérapeutique (18)? L’existence du reflux ou du moins d’un reflux potentiellement pathogène est-il plus fréquent lorsque la dilatation est importante ? En d’autres termes avons-nous des critères épidémiologiques et échographiques pour pratiquer la cystographie à une population ciblée.
Diverses études ont été réalisées pour apprécier à quel niveau la dilatation des voies urinaires devient « pathologique » in utero et quelle exploration post natale doit être envisagée.
L’analyse de la littérature montre que l’attitude se modifie et devient moins agressive, expliquée par l’importance accordée actuellement au caractère pathogène ou non du reflux …
En 1995 l’étude de Clautice-Engle et al (2) donnait les recommandations suivantes :
pour toute dilatation antenatale (pyélon > 4mm) : échographie à J6 pour rechercher obstruction sévère et antibiothérapie, puis échographie refaite à S6 et cystographie:
En l’absence de reflux, si pyelon <6mm, pas d’autre exploration
si pyelon >11mm et/ou calices dilatés, DTPA ou UIV
si entre 6 et 11 mm sans dilatation des calices, surveillance échographique.
En 1998, la prise en charge de ces pyélectasies est très controversée avec deux attitudes extrêmes publiées.
Pour Kitagawa et al (19) une pyélectasie, définie par un diamètre > ou = à 4mm avant 33 semaines de gestation ou > ou = à 7mm après 33 semaines, est explorée par échographie à J4, 1 mois et 1 an. La cystographie n’est indiquée que si les uretères ont été vus en antenatal. Si la dilatation persiste à 1 mois, une scintigraphie MAG3 est réalisée et une nouvelle échographie est pratiquée à 3 mois. Pour Dremsek (20), la cystographie n’est pas indiquée quand le diamètre du bassinet est inférieur à 10mm.
Par contre pour Pal et al (21) la cystographie doit être réalisée pour toute pyélectasie, et ce dans les 3 premiers mois, mais peut cependant être faite après l’échographie de 6 semaines de vie.
En 1999, les indications de cystographie sont encore limitées. Dans l’étude de Misra (22), sur 54 cas de dilatation, 2 seulement ont été opérés (diamètre supérieur à 40 mm). La cystographie n’est pas nécessaire dans la majorité des cas, indiquée si la dilatation est bilatérale, les uretères dilatés ou en cas d’infection urinaire. De même l’antibiothérapie prophylactique n’est pas nécessaire lorsque la dilatation est unilatérale ou après avoir éliminé un reflux si la dilatation est bilatérale.
Pour d’autres, l’importance de la dilatation paraît un élément important pour justifier l’indication d’une éventuelle cystographie : en effet 15% de reflux sont observés pour une hydronéphrose de grade II contre 1% environ dans la population générale, mais le faible grade de reflux d’une part (3/40 reflux de stade égal ou supérieur à III) et l’absence de cicatrice rénale d’autre part posent le problème de la signification pathologique de ces reflux et donc de l’intérêt de leur détection (23).
Cependant cette attitude paraît controversée puisque certaines études présentent les conclusions suivantes : une échographie post-natale normale n’élimine pas un reflux, un reflux de haut grade peut guérir spontanément, les cicatrices rénales s’observent quel que soit le grade du reflux en l’absence d’infection urinaire (12,13,24) par contre l’infection est plus fréquente lorsque existe un reflux de haut grade (14). Certains signes échographiques peuvent faire évoquer l’existence d’un reflux, en particulier un épaississement de la paroi pyélique > 0.8mm. (25)
En conclusion, l’attitude actuelle tend plutôt vers une diminution des explorations. Il ne faut cependant pas perdre de vue que l’exploration systématique des dilatations pyéliques dépistées in utéro a permis de diminuer le nombre de pathologies malformatives urinaires découvertes au décours d’une infection urinaire (18).
Références
Ebel KD. Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruction of the urinary tract. Pediatr Radiol 1998 Aug;28(8):630-5
Clautice-Engle T, Anderson N, Allan R, Abbott G. Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants: comparison sonograms performed 6 days and 6 weeks after birth AJR 1995 164; 963-967
Renal ultrasonography in newborns with prenatally detected hydronephrosis: why wait? J Urol 1997 Apr;157(4):1387-9 Docimo SG, Silver RI
Jequier S, Jéquier JC. Reliability of voiding cystourethrography to detect reflux AJR 1989 153:807-810
Ditchfield MR, Grattan-Smith JD, de Campo JF, Hutson JM. Voiding cystourethrography in boys: does the presence of the catheter obscure the diagnosis of posterior urethral valves? AJR, 1995, 164: 1233-1235
de Bruyn R, Gordon I Postnatal investigation of fetal renal disease Prenat Diagn 2001;21:984-91
Avni FE, Nicaise N, Hall M, Janssens F, Collier F, Matos C, Metens T The role of MR imaging for the assessment of complicated duplex kidneys in children: preliminary report Pediatr Radiol 2001;31:215-22
Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D, Vermeylen D, Avni FE Results of systematic screening for minor degrees of fetal renal pelvi dilatation in an unselected population Am J Obstet Gynecol 2003;188:242-6
Harding LJ, Malone PS, Wellesley DG Antenatal minimal hydronephrosis: is its follow-up an unnecessary cause of concern? Prenat Diagn 1999 Aug;19(8):701-5
Vates TS, Shull MJ, Underberg-Davis SJ, Fleisher MH Complications of voiding cystourethrography in the evaluation of infants with prenatally detected hydronephrosis. J Urol 1999 Sep;162:1221-3
Grapin C, Auber F, de Vries P, Audry G, Helardot P Post natal management of urinary tract anomalies after antenatal diagnosis J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32:300-13
Phan V, Traubici J, Hershenfield B, Stephens D, Rosenblum ND, Geary DF Vesicoureteral reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis Pediatr Nephrol 2003 Oct 30
Woodward M, Frank D Postnatal management of antenatal hydronephrosis Br J Urol 2002;89:149-56
Farhat W, McLorie G, Geary D, Capolicchio G, Bagli D, Merguerian P, Khoury A. The natural history of neonatal vesicoureteral reflux associated with antenatal hydronephrosis. J Urol 2000 Sep;1641057-60
Persutte WH, Koyle M, Lenke RR, Klas J, Ryan C, Hobbins JC . Mild pyelectasis ascertained with prenatal ultrasonography is pediatrically significant. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Jul;10(1):12-8
Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, Gordon I, Duffy PG, Ransley PG. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with pre-natal hydronephrosis. Br J Urol 1997 Aug;80(2):319-27
Horowitz M, Gershbein AB, Glassberg KI Vesicoureteral reflux in infants with prenatal hydronephrosis confirmed at birth: racial differences. J Urol 1999 Jan;161(1):248-50
Sargent M What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol 2000;30:587-93
Kitagawa H, Pringle KC, Stone P, Flower J, Murakami N, Robinson R. Postnatal follow-up of hydronephrosis detected by prenatal ultrasound: the natural history.
Fetal Diagn Ther 1998 Jan-Feb;13(1):19-25
Dremsek PA, Gindl K, Voitl P, Strobl R, Hafner E, Geissler W, Hruby W, Sacher M. Renal pyelectasis in fetuses and neonates : diagnostic value of renal pelvis diameter in pre and postnatal sonographic screening. AJR 1997 ;168 :1017-1019
Pal CR, Tuson JR, Lindsell DR, McHugh K, Hope PL, Ives K. The role of micturating cystourethrography in antenatally detected mild hydronephrosis.
Pediatr Radiol 1998 Mar;28(3):152-5
Misra D, Kempley ST, Hird MF. Are patients with antenatally diagnosed hydronephrosis being over-investigated and overtreated? Eur J Pediatr Surg 1999 Oct;9(5):303-6
Yerkes EB, Adams MC, Pope JC 4th, Brock JW 3rd . Does every patient with prenatal hydronephrosis need voiding cystourethrography? J Urol 1999 Sep;162:1218-20
Oliveira EA, Diniz JS, Silva JM, Rabelo EA, Pontes AK, Souza MF. Features of primary vesicoureteric reflux detected by investigation of foetal hydronephrosis. Int Urol Nephrol 1998;30(5):535-41
Robben SG, Boesten M, Linmans J, Lequin MH, Nijman RM Significance of thickening of the wall of the renal collecting system in children: an ultrasound study Pediatr Radiol 1999;29:736-40
Alon US, Ganapathy S. Should renal ultrasonography be done routinely in children with first urinary tract infection? Clin Pediatr (Phila) 1999 Jan;38(1):21-5