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Le reflux vésico-urétéral (RVU) est l'uropathie la plus fréquente chez l'enfant. Les modes de découverte sont constitués par la mise en évidence d’une anomalie anténatale et le bilan d’une infection urinaire. Le risque majeur du RVU est représenté par le développement d’une néphropathie de reflux, avec destruction progressive du parenchyme rénal.
Épidémiologie et Physiopathologie
Il existe plusieurs types de reflux vésico-urétéral :
* Le RVU primitif, le plus souvent congénital par anomalie de la jonction urétéro-vésicale. Il existe un possible caractère génétique dans la survenue de ce RVU : ascendants, jumeaux (1). Il est souvent associé à d'autres malformations (duplication totale, méga-uretère primitif, diverticule juxta-urétéral, mégavessie congénitale, etc). Plusieurs éléments anatomiques concourent à la continence du système anti-reflux au niveau de la jonction urétéro-vésicale :
- l’implantation orthotopique de l’uretère au niveau de l’angle externe du trigone vésical, ce qui réalise un point d’appui sur lequel peut venir s’écraser la portion terminale de l’uretère lors de l’augmentation de la pression intra-vésicale ;
- la longueur du trajet sous-muqueux de l’uretère avant son abouchement intra-vésical,
- la disposition anatomique en « maillage » des fibres musculaires de la paroi urétérale au niveau de sa terminaison, venant s’entremêler aux fibres trigonales, et qui collabent la lumière urétérale lors de l’étirement de la portion terminale de l’uretère au cours de la réplétion vésicale.
Une absence de mise en place d’un ou plusieurs de ces éléments peut être à l’origine de la survenue d’un RVU. Mais il existe un processus de maturation de cette jonction urétéro-vésicale au cours des premiers mois de vie qui expliquerait le caractère spontanément régressif de certains RVU.
Le RVU primitif est plus fréquent chez le nourrisson avec une prévalence de 60% dans une population à risque alors que sa prévalence n’est que de 25% chez les enfants symptomatiques de plus de 4 ans. Lorsque l’on s’intéresse à une population de plus de 8 ans, le reflux vésico urétéral avec traduction clinique est encore moins fréquent. Le reflux vésico urétéral dans la population normale a une incidence d’environ 1% (2).
Le reflux vésico urétéral des nouveaux nés et des nourrissons apparaît comme une entité particulière, il touche plus fréquemment les garçons et correspond le plus souvent à des reflux vésico urétéraux de haut grade. L’atteinte chez la fille et les reflux vésico urétéraux de bas grade prédominent chez l’enfant plus grand.
* le RVU secondaire par obstruction sous-vésicale se rencontre dans la pathologie de l'urètre chez le garçon et les dysfonctionnements vésico-sphinctériens d'origine neurologique.
La dysynergie vésico-sphinctérienne (DVS) constitue une entité particulière : elle se caractérise par la contraction paradoxale du sphincter externe de l’urètre au cours de la miction, réalisant un obstacle sous vésical fonctionnel responsable d’une dysurie. Le diagnostic est urodynamique et les similitudes avec une lésion médullaire imposent la réalisation d’un examen neurologique complet, parfois d’examens neuroradiologiques. L’intégrité du système nerveux central est impérative pour affirmer le caractère non neurogène de la DVS. Cette incoordination vésico sphinctérienne a pour conséquences :
- une élévation chronique des pressions intra vésicales avec vessie de lutte favorisant les infections urinaires,
- une altération anatomique de la jonction urétéro vésicale pouvant entraîner un reflux vésico urétéral ou aggraver un reflux vésico urétéral pré existant
- une difficulté à vider complètement la vessie (résidu post mictionnel).
Le reflux vésico urétéral secondaire à la DVS a la particularité de ne pas disparaître avec l’âge contrairement au reflux congénital parfois dépisté en anténatal (3).
* la néphropathie de reflux :
Les liens du reflux vésico urétéral, de l’infection urinaire et des altérations du parenchyme rénal restent discutés.
Le RVU est considéré avec l’infection du parenchyme rénal comme un facteur de risque de développement de cicatrices rénales dont la morbidité est liée à l’insuffisance rénale chronique et à l’hypertension artérielle, justifiant sa recherche systématique notamment chez le nourrisson. Le lien entre RVU et cicatrice rénale, notion classique (4) reste discuté : des études ont montré l’absence de relation entre le reflux vésico urétéral et le développement d’une cicatrice après une infection urinaire (5).
Mise en évidence du RVU
Classification du RVU
Il est classé en 5 grades selon la Classification Internationale du reflux vésico-urétéral qui présente un intérêt pronostique : les stades I à III correspondent à des bas grades et les stades IV et V à des haut grades.
Notion de groupe à haut risque
Le choix de la méthode d’exploration doit se porter sur une technique permettant non seulement de détecter et de classer le reflux vésico urétéral mais également d’apporter des informations anatomiques en particulier sur l’urètre du garçon et de rechercher des troubles fonctionnels vésicaux.
Certains enfants présentent un haut risque de reflux vésico urétéral :
- les enfants aux antécédents de reflux vésico urétéral dans la fratrie avec alors un risque de reflux vésico urétéral d’au moins 40%,
- les enfants issus de mère ayant un reflux vésico urétéral avec un risque d’environ 50 à 60%,
- les patients ayant présenté une infection urinaire fébrile ou des infections urinaires récurrentes avec, dans ce cas, un reflux vésico urétéral dans 40% des cas.
Les enfants qui ont un risque faible ou modéré, tels que ceux ayant une pyélectasie prénatale, nécessitent un protocole d’exploration moins agressif car les RVU néonataux de bas grade ont le plus souvent une résolution spontanée (2).
Échographie :
Elle ne permet pas le diagnostic positif du RVU (6-8) qui repose avant tout sur la cystographie. Le reflux peut être suspecté en échographie lorsque l'examen montre à quelques secondes d'intervalle un brusque changement de calibre des cavités excrétrices, correspondant à leur distension au cours du reflux (9), mais ce signe n’est pas formel (10). L'étude de la portion terminale des uretères en Doppler couleur a été proposée (11), mais dans notre expérience la technique manque de fiabilité : la mise en évidence d'un flux urétéral d'urine est aléatoire, et peut être difficile à distinguer d'une onde urétérale antipéristaltique sur une vessie pleine. La reconnaissance de la situation très latérale de l’abouchement urétéral par analyse du jet en doppler couleur peut également constituer un argument indirect en faveur d’un RVU (12). Au niveau du parenchyme rénal, la mise en évidence d'une inversion de la différenciation cortico-médullaire au cours du reflux, avec des pyramides qui deviennent échogènes, constitue un argument en faveur d'un RVU avec contamination calico-tubulaire, mais ce signe est exceptionnel (13). l'échographie peut apporter des éléments indirects en faveur d'un RVU : dilatation pyélo calicielle, urétérale, aspect épaissi de la muqueuse du bassinet (14).
Échographie et produit de contraste : L’utilisation d’une instillation intra vésicale de produit de contraste (microbulles) est proposée pour sensibiliser la détection du reflux. L’exploration est réalisée après remplissage progressif de la vessie. L’analyse échographique est réalisée en alternance au niveau des 2 reins et des uretères à la recherche de présence de micro bulles au niveau des vois excrétrices.
la fiabilité paraît excellente, mais ces produits ne sont actuellement pas autorisés en France chez l’enfant (15-18, 19 , 20, 21). Beaucoup de RVU de grade I en cystographie radiologique se révèlent être de grade II ou plus en cystographie échographique car le reflux est intermittent et quelques microbulles pyéliques sont plus facilement détectables que du produit de contraste iodé à faible concentration.
La cystographie
Elle peut être réalisée selon 2 techniques : radiologique ou isotopique.
La cystographie radiologique est le plus souvent réalisée par voie rétrograde, la ponction sus pubienne étant réservée pour la plupart des équipes au cas de suspicion d’obstacle sous vésical. Celle-ci est obtenue par remplissage progressif par un produit de contraste.
Un contrôle scopique est réalisé tout au long de l’examen afin d’apprécier le remplissage progressif de la vessie, de rechercher un reflux vésico urétéral précoce. Il faut préférer la fluoroscopie pulsée et la technique de « last image hold » qui consiste à conserver la dernière image de scopie afin de diminuer l’irradiation délivrée.
Lorsque la propreté n’est pas acquise, 3 remplissages successifs sont réalisés et le cliché mictionnel sans sonde sera obtenu à la fin du 3e remplissage. En effet, dans l’étude de Gelfand et coll, un reflux vésico urétéral était présent dès le 1e remplissage chez 32% des patients avec une infection urinaire sévère et un reflux vésico urétéral n’était mis en évidence lors du 2e remplissage que dans 9% des cas. Alors que les patients connus pour avoir un reflux, celui-ci n’était retrouvé que chez 67% des patients lors du 1e remplissage (22, 23).
La cystographie isotopique
Elle peut être réalisée par voie directe après cathétérisme vésical et instillation d’un colloïde marqué au Tc-99m. Des clichés sont réalisés à la phase de remplissage et lors de la miction. Cette technique est moins irradiante que la cystographie radiologique. Elle réalise un enregistrement complet de la phase de remplissage de miction et présente donc une meilleure sensibilité pour la détection du reflux que la cystographie radiologique. Ces inconvénients sont son caractère invasif, sa mauvaise résolution anatomique ne permettant pas de mettre en évidence des modifications morphologiques telles que des valves de l’urètre postérieur, une duplication urétérale, une urétérocèle et les difficultés pour classer le reflux.
La cystographie isotopique par voie indirecte correspond au dernier temps d’une scintigraphie rénale quand le traceur n’est plus visible au niveau des reins et rempli la vessie. La miction permet alors la visualisation d’un reflux mictionnel. Cette technique nécessite l’utilisation d’un traceur ayant un taux d’extraction élevé tel que le MAG3-Tc99m alors que le DTPA-Tc99m présente une activité rénale prolongée. Cette méthode est moins invasive mais nécessite la collaboration de l’enfant pour obtenir la miction et donc de réalisation difficile avant 3 ans. L’interprétation des images peut être difficile s’il persiste une activité rénale ou urétérale en l’absence de reflux. De plus, le remplissage vésical est incomplet ce qui diminue la sensibilité de détection de reflux par rapport à la méthode directe (24).
Sa principale indication est le suivi des patients asymptomatiques présentant un reflux (2).
Imagerie de la néphropathie de reflux :
L'existence d'une néphropathie de reflux conditionne le pronostic du RVU et justifie le plus souvent son traitement chirurgical. L'imagerie doit s'efforcer d'en montrer les signes les plus précoces afin d'éviter une évolution défavorable.
L'échographie s’attache à l’étude morphologique des reins, apprécie la différenciation cortico-médullaire et l'épaisseur du parenchyme rénal. Les signes de début d'une néphropathie de reflux peuvent être difficiles à affirmer : croissance rénale perturbée, diminution de l'index parenchymateux, cicatrices corticales (25). Quand la pathologie est plus évoluée, le rein est de petite taille, ses contours sont irréguliers, ses cavités souvent mieux visibles.
La Scintigraphie au DMSA permet de mettre en évidence des zones d'hypofixation, qui peuvent témoigner de lésions segmentaires en rapport avec une néphropathie de reflux ou des séquelles de pyélonéphrite (26). Le calcul des proportions de fixation du traceur permet une bonne approche de la valeur fonctionnelle de chaque rein. La scintigraphie au MAG 3 permet de coupler l’étude morphologique des reins à celle du temps excrétoire.
L’UIV a de moins en moins d’indication lorsque le reflux est la principale anomalie. L’étude des malformations associées des voies urinaires se fait de plus en plus soit simplement avec l’échographie, la scintigraphie voire l’uro-MR.
L’urographie-MR apparaît comme une technique prometteuse pour évaluer le parenchyme rénal et les cicatrices rénales. Des études préliminaires ont montré la sensibilité de cette technique dans le cadre du RVU (27, 28). L’uro-MR apparaîtrait même supérieure à la scintigraphie au DMSA car elle apporte de plus des informations sur le système collecteur.
Références :
1. Connolly LP, Treves ST, Connolly SA, et al. Vesicoureteral reflux in children: incidence and severity in siblings. J Urol 1997; 157: 2287-90.
2. Riccabona M. Cystography in infants and children: a critical appraisal of the many forms with special regard to voiding cystourethrography. Eur Radiol 2002; 12: 2910-8.
3. Badachi Y, Pietrera P, Liard A, Pfister C, Dacher JN. Reflux vésico-uétéral et dysynergie vésico-sphinctérienne chez l'enfant. J Radiol 2002; 83: 1823-7.
4. Hodson CJ. Reflux nephropathy: a personal historical review. AJR Am J Roentgenol 1981; 137: 451-62.
5. Ditchfield MR, De Campo JF, Cook DJ, et al. Vesicoureteral reflux: an accurate predictor of acute pyelonephritis in childhood urinary tract infection? Radiology 1994; 190: 413-5.
6. Kangarloo H, Gold RH, Fine RN, Diament MJ, Boechat MI. Urinary tract infection in infants and children evaluated by ultrasound. Radiology 1985; 154: 367-73.
7. Blane CE, DiPietro MA, Zerin JM, Sedman AB, Bloom DA. Renal sonography is not a reliable screening examination for vesicoureteral reflux. J Urol 1993; 150: 752-5.
8. David C, Dacher JN, Monroc M, Eurin D, Le Dosseur P. Cystographie rétrograde après un premier épisode de pyélonéphrite aiguë chez la fillette et l'adolescente. J Radiol 1998; 79: 133-7.
9. Weinberg B, Yeung N. Sonographic sign of intermittent dilatation of the renal collecting system in 10 patients with vesicoureteral reflux. J Clin Ultrasound 1998; 26: 65-8.
10. Evans ED, Meyer JS, Harty MP, Bellah RD. Assessment of increase in renal pelvic size on post-void sonography as a predictor of vesicoureteral reflux. Pediatr Radiol 1999; 29: 291-4.
11. Oak SN, Kulkarni B, Chaubal N. Color flow Doppler sonography: a reliable alternative to voiding cystourethrogram in the diagnosis of vesicoureteral reflux in children. Urology 1999; 53: 1211-4.
12. Marshall JL, Johnson ND, De Campo MP. Vesicoureteric reflux in children: prediction with color Doppler imaging. Work in progress. Radiology 1990; 175: 355-8.
13. Diard F, Nicolau A, Bernard S. Intra-renal reflux: a new cause of medullary hyperechogenicity? Pediatr Radiol 1987; 17: 154-5.
14. Sorantin E, Fotter R, Aigner R, Ring E, Riccabona M. The sonographically thickened wall of the upper urinary tract system: correlation with other imaging methods. Pediatr Radiol 1997; 27: 667-71.
15. Darge K, Dutting T, Zieger B, Mohring K, Rohrschneider W, Troger J. [Diagnosis of vesicoureteral reflux with echo-enhanced micturition urosonography]. Radiologe 1998; 38: 405-9.
16. Atala A, Ellsworth P, Share J, Paltiel H, Walker RD, Retik AB. Comparison of sonicated albumin enhanced sonography to fluoroscopic and radionuclide voiding cystography for detecting vesicoureteral reflux. J Urol 1998; 160: 1820-2.
17. Bosio M. Cystosonography with echocontrast: a new imaging modality to detect vesicoureteric reflux in children. Pediatr Radiol 1998; 28: 250-5.
18. Mentzel HJ, Vogt S, Patzer L, et al. Contrast-enhanced sonography of vesicoureterorenal reflux in children: preliminary results. AJR Am J Roentgenol 1999; 173: 737-40.
19. Darge K. Diagnosis of vesicoureteral reflux with ultrasonography. Pediatr Nephrol 2002; 17: 52-60.
20. Darge K, Troeger J. Vesicoureteral reflux grading in contrast-enhanced voiding urosonography. Eur J Radiol 2002; 43: 122-8.
21. Darge K, Trusen A, Troeger J. Diagnostic imaging of vesicoureteral reflux. Rays 2002; 27: 99-106.
22. Gelfand MJ, Koch BL, Elgazzar AH, Gylys-Morin VM, Gartside PS, Torgerson CL. Cyclic cystography: diagnostic yield in selected pediatric populations. Radiology 1999; 213: 118-20.
23. Franchi-Abella S, Waguet J, Aboun M, Sariego F, Pariente D. cystographie cyclique dans les infections urinaires fébriles de l'enfant. J Radiol 2000; 81: 1615-8.
24. Piepsz A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology. Eur J Radiol 2002; 43: 146-53.
25. Strife JL, Bisset GS, 3rd, Kirks DR, et al. Nuclear cystography and renal sonography: findings in girls with urinary tract infection. AJR Am J Roentgenol 1989; 153: 115-9.
26. Lavocat MP, Granjon D, Allard D, Gay C, Freycon MT, Dubois F. Imaging of pyelonephritis. Pediatr Radiol 1997; 27: 159-65.
27. Rodriguez LV, Spielman D, Herfkens RJ, Shortliffe LD. Magnetic resonance imaging for the evaluation of hydronephrosis, reflux and renal scarring in children. J Urol 2001; 166: 1023-7.
28. Heuer R, Sommer G, Shortliffe LD. Evaluation of renal growth by magnetic resonance imaging and computerized tomography volumes. J Urol 2003; 170: 1659-63; discussion 63.