publié le
Introduction
Le but de cet ED est de présenter les aspects en imagerie des traumatismes du rein en pratique pédiatrique et leur prise en charge thérapeutique en insistant sur les différences existant avec le traumatisme du rein adulte. En effet,
- le rein de l’enfant est proportionnellement plus volumineux, plus mobile et plus exposé car plus bas situé sous l’auvent costal que chez l’adulte, entouré par moins de graisse et cerné par une paroi musculaire plus faible.
- les lésions viscérales associées sont plus fréquentes.
Epidémiologie
Chez l’enfant les traumatismes fermés représentent plus de 90% des lésions rénales. Les lésions pénétrantes sont plus graves mais rares (1).
Les lésions mineures représentent entre 25% (1) et 75% environ (2).
Les lésions pédiculaires, les plus graves, concernent 10% des lésions traumatiques de l’appareil urinaire (3).
Les lésions urétérales sont exceptionnelles.
Classifications
Plusieurs classifications existent à 4 ou 5 types. Dans la forme la plus communément employée on distingue les lésions mineures (type 1 et 2), des lésions majeures (type 3). Les lésions pédiculaires sont classées à part (type 4). En pratique cette classification est encore simplifiée en lésions mineures (type 1 et 2) et lésions majeures (type 3 et 4).
La sévérité des lésions n’est pas corrélée à l’importance, l’existence ou l’absence d’une hématurie macroscopique ou microscopique (1, 3-5).
Les lésions mineures ont un très bon pronostic et ne nécessitent pas de surveillance. Les lésions survenant sur pathologie rénale préexistante apparaissent toujours graves (6). La découverte d’une tumeur de Wilms, se fissurant au décours d’un traumatisme souvent mineur est non exceptionnelle.
Plus de la moitié des patients avec des lésions de type 3 vont présenter des séquelles à distance à type d’encoche corticale, de perte de fonction rénale, d’atrophie (56% séquelles pour Delarue (7)). Le suivi à distance est indispensable pour ces patients (scintigraphie, biologie, tension artérielle). Les lésions pédiculaires, environ 10% des cas, ont un très mauvais pronostic, corrélé au délai diagnostic (3,8).
De multiple complications secondaires peuvent faire suite à des formes graves (9, 10) : hémorragies différées, hématuries, urinomes, kystes rénaux, hypertension artérielle et altération de la fonction rénale ; Ces formes graves nécessitent une surveillance prolongée de 3 à 4 mois jusqu’à documentation de la guérison complète (9). L’HTA post traumatique reste exceptionnelle tous patients confondus mais non négligeable (7 à 10%) dans les formes sévères (7,11).
L’imagerie permet d’évaluer l’importance des lésions rénales, de guider les décisions thérapeutiques, de rechercher des lésions associées et de dépister les séquelles à distance.
Moyens diagnostiques
- Echographie-Doppler : c’est l’examen de débrouillage primordial. Il est suffisant quand il est normal et la surveillance est clinique (4, 12).
- TDM : c’est l’examen de référence. Il est systématique si l’écho-Doppler est anormale. Il permet un bilan complet des lésions parenchymateuses, des voies excrétrices et des vaisseaux (l’intérêt des multibarrettes est indéniable) (13). La TDM est plus précise que l’échographie pour la stadification. Elle permet de faire un bilan exhaustif des lésions potentiellement associées (60% dans les formes graves (7)); la visualisation des images en fenêtres parenchymateuses pulmonaires est importante à la recherche d’un épanchement aérique abdominal (perforation d’un organe creux) ou pleural. Les coupes tardives sont fondamentales à la recherche d'une extravasation d’urine ; elles sont au mieux complétées par un cliché d’urographie post-scanner.
- Angiographie : elle est réservée aux cas où un geste endovasculaire est envisagé (embolisation de fistule, stent dans les dissections post traumatiques).
- IRM : pour le suivi à distance elle apparaît intéressante mais n’a pas été évaluée en pratique pédiatrique ; en phase aiguë, l’IRM a été utilisée en pratique adulte et apparaît une alternative intéressante au scanner spiralé pour faire le bilan des lésions urologiques (14). Elle ne permettra cependant pas d’éliminer d’éventuelles lésions associées, costales, parenchymateuses pulmonaires ou pleurales (pneumothorax).
- Scintigraphie rénale : elle est fondamentale dans l’estimation des séquelles de fractures en fournissant une idée chiffrée du parenchyme fonctionnel résiduel.
Traitement
En ce qui concerne l’approche thérapeutique et en dehors des hémorragies actives vitales nécessitant un geste chirurgical urgent, l’attitude conservatrice est admise (15) sauf en cas de lésions pédiculaires (traitement chirurgical ou endovasculaire) ou le débat est ouvert. La mise en place d’un stent (16), dont la perméabilité à long terme est inconnue, ou le traitement chirurgical (11), sont possibles en phase aiguë mais le pronostic est lié au délai d’ischémie. La conservation de la fonction rénale est exceptionnelle (5, 7,11). Le pronostic de ces lésions reste très réservé.
Pour Harris (13) la majorité des urinomes isolés disparaissent spontanément et ne nécessite aucun traitement. En cas d’urinomes volumineux symptomatiques (fièvre, douleur) le drainage percutané seul ou plus volontiers associé à une néphrostomie ou à une sonde urétérale (pour diminuer l’alimentation de l’urinome) permet de régler le problème (10, 17). Le drainage percutané du rein +/- de la collection s’effectue sous guidage échographique, le plus souvent sous AG avec drain type Huisman 6F laissé en place environ 1 semaine. La sonde urétérale ou la néphrostomie reste en place généralement plus longtemps, d’une durée variable en fonction du type d’atteinte des cavités pyélo-calicielles et de l’uretère.
Bibliographie :
1) Nguyen MM, Das S. Pediatric renal trauma. Urology. 2002;59(5):762-6.
2) Gill B, Palmer LS, Reda E, Franco I, Kogan SJ, Levitt SB. Optimal renal preservation with timely percutaneous intervention: a changing concept in the management of blunt renal trauma in children in the 1990s. Br J Urol. 1994;74(3):370-4.
3) Ricard J, Richard L, Tourneur G, Plancq MC, Canarelli JP.Lesions of the renal pedicle in blunt abdominal trauma in children. 7 cases. Prog Urol. 1994;4(1):76-81.
4) Pietrera P, Badachi Y, Liard A, Dacher JN. Ultrasound for initial evaluation of post-traumatic renal lesions in children. J Radiol. 2001;82(7):833-8.
5) Saidi A, Bocqueraz F, Sengel C, Descotes JL, Boillot B, Rambeaud JJ. Early revascularization by stent in renal pedicle trauma. Prog Urol. 2003;13(1):123-7.
6) Bass DH, Semple PL, Cywes S. Investigation and management of blunt renal injuries in children: a review of 11 years' experience. J Pediatr Surg. 1991;26(2):196-200.
7) Delarue A, Merrot T, Fahkro A, Alessandrini P, Guys JM. Major renal injuries in children: the real incidence of kidney loss. J Pediatr Surg. 2002;37(10):1446-50.
8) Surana R, Khan A, Fitzgerald RJ.Scarring following renal trauma in children. Br J Urol. 1995;75(5):663-5.
9) Abdalati H, Bulas DI, Sivit CJ, Majd M, Rushton HG, Eichelberger MR.
Blunt renal trauma in children: healing of renal injuries and recommendations for imaging follow-up. Pediatr Radiol. 1994;24(8):573-6.
10) Philpott JM, Nance ML, Carr MC, Canning DA, Stafford PW. Ureteral stenting in the management of urinoma after severe blunt renal trauma in children. J Pediatr Surg. 2003;38(7):1096-8.
11) Haas CA, Spirnak JP. Traumatic renal artery occlusion: a review of the literature. Tech Urol. 1998;4(1):1-11.
12) 12)Wessel LM, Scholz S, Jester I, Arnold R, Lorenz C, Hosie S, Wirth H, Waag KL. Management of kidney injuries in children with blunt abdominal trauma. J Pediatr Surg. 2000;35(9):1326-30.
13) Harris AC, Zwirewich CV, Lyburn ID, Torreggiani WC, Marchinkow LO. CT findings in blunt renal trauma. Radiographics. 2001;21 Spec No:S201-14.
14) Marcos HB, Noone TC, Semelka RC MRI evaluation of acute renal trauma. J Magn Reson Imaging. 1998;8(4):989-90.
15) Margenthaler JA, Weber TR, Keller MS.Blunt renal trauma in children: experience with conservative management at a pediatric trauma center. J Trauma. 2002 ;52(5):928-32
16) Merrot T, Portier F, Galinier P, Paul JL, Chaumoitre K, Moscovici J, Panuel M, Alessandrini P. Trauma of the renal pedicle in children. Report of 2 cases of late revascularization with endovascular prosthesis. P Prog Urol 2000;10(2):277-81
17) Russell RS, Gomelsky A, McMahon DR, Andrews D, Nasrallah PF. Management of grade IV renal injury in children. J Urol. 2001;166(3):1049-50.
