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...« En conclusion, il est difficile de déterminer avec précision la cause du reflux et son retentissement général,. Il est difficile de prédire l’évolution du reflux vésico-urétéral et de cerner exactement le risque rénal. Toutes ces incertitudes vont considérablement gêner les indications thérapeutiques ». Pierre Mollard concluait ainsi son chapitre sur la physiopathologie du reflux vésico-urétéral en octobre 1984. Plus de 15 ans après cette conclusion, près de 25 ans après les premières tentatives modernes de compréhension de la néphropathie du reflux par Ransley, cette constatation reste d’actualité.
S’il est difficile de résumer les indications thérapeutiques dans le reflux, il est intéressant dans un premier temps d’en étudier les différents aspects. Le traitement du reflux vésico-urétéral est en effet étroitement lié à la cause du reflux, à l’âge du patient et son sexe, au grade du reflux, au retentissement clinique de ce dernier aux malformations associées et à certains facteurs d’environnement comme la famille et le statut social.
Nous verrons dans une 2e partie comment tenter une synthèse et nous ne discuterons de l’indication des techniques utilisées elles-mêmes que très brièvement, celle-ci étant traitées en détail dans ce recueil.
I) Les données du problème
Le premier dilemme dans le traitement du reflux vésico-urétéral est celui de l’indication elle-même du traitement du reflux. Ce sujet reste l’une des controverses principales entre les chirurgiens urologues et les néphrologues pédiatres.
Le traitement du reflux est certainement justifié si l’on considère que les conséquences dommageables pour les reins sont à la fois le fait du reflux vésico-urétéral lui-même et de l’infection souvent associée, et si l’on sait que 10 à 15% des malades en insuffisance rénale définitive sont des patients porteurs ou ayant eu un reflux vésico-urétéral (rapport 98 ).
La réponse est encore oui lorsqu’on connaît l’efficacité clinique du traitement prophylactique antibiotique mais aussi l’amélioration très souvent constatée après la cure chirurgicale (sutan dans Morican ).
La réponse pourrait être négative en constatant qu’aussi bien après traitement médical que chirurgical 18% des enfants referont une infection urinaire sévère et 10% resteront hypertendus (Vayss dans Sintelabo, Wallas dans Morican). De même si l’on considère que, dans la série de Govan (Kelalis), 66% des patients avec une baisse de la fonction rénale continueront à évoluer de façon péjorative quel que soit le traitement proposé. Le traitement du reflux peut paraître aussi inutile lorsque le reflux est parfaitement toléré, asymptomatique et sans atteinte rénale : il ne représente alors qu’une anomalie urodynamique.
Par contre dans cette même situation si l’on considère que la théorie du « Bing Bang » de RANSLEY est réelle c’est dans ces formes qu’il faut absolument traiter le reflux vésico-urétéral, car là encore quel que soit le traitement, WILLSCHER note que seul un rein normal avant le traitement du reflux va pouvoir poursuivre sa croissance ensuite (235 page 839). De même NODA note une augmentation de la capacité de captation à la scintigraphie améliorée dans 78,5% lorsque le rein n’était pas porteur de cicatrice et ceci après traitement chirurgical (185 page 839).
C’est à cause de toutes ces incertitudes et de l’absence d’un consensus physiopathologique (cf chp 3) que les attitudes varient en fonction des auteurs et des centres. Nous nous attacherons donc à tenter d’analyser séparément les différents facteurs qui peuvent influer sur la thérapeutique du reflux vésico-urétéral.
A) Le reflux vésico-urétéral primitif
1/ L’influence de l’âge et du sexe du patient
La maturation vésicale et par voie de conséquence du système anti-reflux vésico-urétéral est classiquement possible jusqu’à l’âge 2 ans (Kelalis+ William), HUTCH (dans Mollard) constate cette maturation de la jonction urétéro-vésicale en mettant en évidence une augmentation de la longueur moyenne de l’uretère intra vésical qui passe de 5 mm environ chez le nouveau né à 13 mm en moyenne chez l’adulte.
cette maturation se retrouve dans le chiffre globalement cité de disparition de 10% des reflux chaque année.
En cas de dépistage anténatal en particulier pour les reflux de grades élevés (III à V) les chiffres sont encore plus explicites : dans la série de l’IRSC 61% des reflux sévères auront disparu à 3 ans et seuls 23% persisteront à 5 ans. Dans la série de YEUNG (94 page 701), 70% des reflux de grade I à III auront disparu à 15 mois et 43% des reflux de grade IV et V auront suivi le même chemin. La série de STEELE (81 page 701) rapporte 65% de disparitions des stades IV néonataux à 2 ans.
Concernant le sexe, il existe une entité à part chez le garçon nouveau né présentant un reflux de grade élevé. Celui-ci présente certainement des chances de guérison spontanée plus importantes que ne le laissaient prévoir, les études multicentriques conduites maintenant il y a près de 20 ans. En cas de dépistage anténatal, les chiffres de guérison spontanée semblent en particulier pour les reflux de grade élevé chez le garçon différents de ceux constatés chez la fille. Dans la série de YEUNG (93 page 701), 54% des reflux de grade III, IV, et V sont retrouvés chez le garçon contre 22% chez la fille. La plupart des reflux néonataux sont des garçons. Paradoxalement ils seront à l’origine de moins d’infections en comparaison de la symptomatologie observée chez la fille, et auront un pourcentage de guérison spontané relativement important. En dehors de ce fait particulier pouvant faire conclure que chez le garçon le risque infectieux semble moins élevé que chez la fille, le garçon s’infecte plus souvent au cours des 2 premières années de vie, alors que la fille présente plus volontiers des infections cliniques après l’âge de 2 ans(4 page 678). En outre La fille semble présenter des reflux de grades moins élevés avec un sexe ratio qui passe de 2 garçons pour 1 fille dans la 1e année de vie à 5 filles pour 1 garçon à l’âge de 5 ans (15 page 683).
Au total si dans la population générale il semble qu’en fonction de l’âge, 10% à 20% des reflux disparaîtront chaque année de façon spontanée, ce délai de disparition n’est qu’une moyenne. Il ne reflète pas la dynamique observée. En effet dans l’étude de Birmingham si 42% des reflux ont disparu à 2 ans seulement 49% des reflux chez les mêmes patients auront disparu à 5 ans. Il existe donc une faible différence dans l’évolution entre 2 et 5 ans. De la même façon dans l’étude de DOWOSKIN (15 page 789) et de Mc LORY (26 page 789), 65% environ des reflux ayant disparu l’ont fait en moins de 2 ans. Le traitement du reflux lui-même sera donc volontiers effectué, si l’on ne tient compte que de l’âge et du sexe après l’âge de 2 ans et notamment dans le sexe féminin.
2/L’influence du grade du reflux
Bien que les chiffres soient variables selon les auteurs, il est admis en moyenne que sur une période de 5 ans la disparition du reflux vésico-urétéral est observée dans 82% des grades de stade I et II, 46% des grades de stade III et 15 % des grades de stades IV (IRSC). Le rapport français de l’Association française d’Urologie en 98 donnait des chiffres comparables avec 85% dans les grades I et II, 45% dans les grades III et 25% dans les grades IV et V. Ces chiffres sont légèrement supérieurs à ceux rapportés par WILLIAMS qui rapportait 66% de disparition de stades I et II, 33 et 14% respectivement dans les stades III et IV. Les proportions restent cependant les mêmes.: il existe 2 fois plus de chance de disparition du reflux dans les faibles grades que dans les grades élevés.
Considérant le côté uni ou bilatéral du reflux les disparitions constatées dans les grandes séries sont là encore variables :de 40% environ en cas de reflux unilatéral contre 10% en cas de reflux bilatéral tous stades confondus dans l’étude multicentrique américaine, contre 66% et 54% pour WILLIAMS qui lui retrouve pas une différence aussi nette.
Considérant l’évolution dans le grade du reflux une amélioration au premier contrôle fait pronostiquer dans 40% des cas, la disparition du reflux versus 16% s’il n’y a pas d’amélioration (vayss USA). «TAMMINIEN»dans la branche européenne de l’étude multicentrique(37 page 789) donne comme critère de mauvais pronostic quant à l’évolution du reflux, la persistance d’un reflux de stade 3 au delà de 1 an. En fonction du grade du reflux l’étude d’avant (1992) met en évidence une corrélation relativement nette entre le grade et la disparition du reflux qui est constatée dans 80% des cas des stades 1 et 2 et seulement 46% des stades 3 mais aussi entre l’existence de cicatrices pyélonéphritiques retrouvées dans seulement 10% des reins avec un reflux mineur de stade 1, 2 contre 28% dans les stades 3 et 4. Si l’on considère en outre le taux de disparition des reflux en fonction de la présence de cicatrices pyélonéphritiques ou non, il est de l’ordre de 50% en cas de reins cicatriciels contre 80% en cas de reins indemnes(SMELLIE).
Concernant l’étude du groupe de Birmingham on note (pour) les stades 3, 4 ou 5 une disparition de 42% des reflux à 2 ans et de près de 50% à 5 ans.
Au total concernant le grade du reflux et en excluant le sous groupe particulier des nouveaux nés garçons, plus le grade du reflux vésico-urétéral sera élevé moins la disparition spontané sera constatée. L’existence de cicatrices rénales étant elle aussi plus fréquente dans les grades élevés que dans les bas grades. Le grade 3 reste donc une limite à prendre en compte dans l’indication thérapeutique
3/Le traitement médical: retentissement clinique et facteurs familiaux
« La pyélonéphrite est très probablement la conséquence du reflux infecté et le reflux non infecté n’est pas dommageable pour le rein ». Même si cette affirmation ne peut plus être considéré comme un axiome à la lumière des travaux récents, de nombreux auteurs se sont basés sur elle et s’y réfèrent encore pour proposer comme unique thérapeutique du reflux vésico-urétéral le traitement antibio prophylactique. L’antibio prophylaxie n’évite pas l‘infection urinaire de type pyélonéphrite dans plus de 20% des cas (21 et 22% selon la branche européenne et/ou américaine de l’IRSC). Dans l’étude de BIRMINGHAM cette antibio-prophylaxie n’évite pas l’infection urinaire qui est constatée chez 29% des sujets au cours de leur suivi pendant 5 ans. Il existe donc des cas où malgré l’antibio-prophylaxie de véritables récidives de type pyélonéphrite surviennent. Ceci joint au fait que 30% des enfants ayant des infections urinaires et un reflux ont des cicatrices rénales (SMILY dans Morican) doit inciter à la prudence et peut faire porter l’indication thérapeutique sur le reflux vésico-urétéral lui-même de façon (à) protéger au mieux l’enfant porteur du reflux.
De la même façon la compliance familiale au traitement antibiotique au long cours doit être pris en compte dans l’indication thérapeutique . Dans la série de WEISS, 10 enfants sur 72 ont arrêté le traitement malgré des consignes «renouvelées» et 13 sur 72 ont eu durant le temps de surveillance une pyélonéphrite malgré le traitement indiqué. Dans la série de SMYTH (15 page 803) 31% d’enfants n’avaient pas eu d’antibiothérapie (contrôlé par des dosages urinaires ) alors que les parents disaient l’avoir donné. De la même façon chez WAN dans une série de plus de 1000 patients,34% ont été perdu de vue après un an de traitement médical (17 page 803) et ce malgré des relances systématiques et les entretiens spécialement dirigés sur la nécessité du traitement au long cours.
Au total entre les patients présentant une pyélonéphrite malgré le traitement et ceux ayant abandonné le traitement, c’est peut-être 40 à 50% d’enfants qui à long terme sont mal protégés. Si le traitement prophylactique peut être poursuivi raisonnablement pendant une durée de 1 à 2 ans, au delà le traitement du reflux vésico-urétéral lui-même doit être envisagé.
4/Le traitement chirurgical du reflux : son efficacité clinique
Le traitement chirurgical permet de faire disparaître le reflux vésico-urétéral globalement dans 95% des cas (88 page 839). Ce pourcentage atteint pour les reflux de bas grades 1 à 3 près de 100%, il est moins favorable pour les grades plus élevés (85%). Si la chirurgie en elle-même n’est pas capable d’améliorer la croissance rénale en cas de lésions préexistantes elle permet en cas de rein normal de laisser (la croissance se) poursuivre (235 page 839). Si dans l’étude de Birmingham aucune différence (significative) n’est apparue entre le traitement médical et le traitement chirurgical. L’étude de l’IRSC aussi bien dans sa branche européenne qu’américaine a mis en évidence 2 à 3 fois plus de pyélonéphrite avec retentissement clinique dans le groupe traité uniquement par antibiotiques que dans le groupe traité par chirurgie. Dans ce cadre précis les infections résiduelles post-chirurgicales peuvent être considérées comme une infection du bas appareil et donc une gravité potentielle bien moins importante. C’est ainsi que BEETZ (28 page 835) rapporte 42% infections urinaires mais du type cystite après chirurgie rejoignant ainsi les 38% constatés dans la branche européenne de l’étude multicentrique (21 page 835).
B) En cas de reflux secondaire, le problème du traitement du reflux lui-même ne devrait se poser que peu, encore que ces reflux demandent tout d’abord à être reconnus. Deux principales réflexions vont devoir guider les indications thérapeutiques : si traiter d’emblée la cause primitive semble l’évidence, le reflux peut évoluer par lui-même, même après traitement de la lésion primaire. Il en est ainsi des valves de l’urètre postérieur dont le reflux peut persister même après section endoscopique des valves et de certains obstacles cervico-urétraux comme les sténoses de l’urètre. A l’opposé certaines causes congénitales atteignant l’implantation urétéro-vésicale elle-même sont plus facilement corrigées : urétérocèle, diverticule para urétéral, duplication urétérale. D’autres reflux secondaires vont évoluer de manière plus imprévisible. C’est le cas des vessies neurologiques où la paralysie plus ou moins complète du trigone, le résidu vésical compliqué d’infections voire la destruction du détrusor par sclérose, peuvent expliquer les taux d’échec de la cure du reflux significativement plus élevés dans ce type de pathologies que dans le reflux primitif.
En règle générale il apparaît essentiel de traiter la cause du reflux en premier lieu pour n’intervenir que secondairement sur le reflux, dans l’éventualité où il persisterait.
Dans le cadre particulier du reflux secondaire mais unilatéral, l’indication thérapeutique si elle vient à se porter sur la correction du reflux lui-même nécessite le plus souvent une correction bilatérale. Le reflux unilatéral peut agir en effet comme une éventuelle soupape de sécurité (mécanisme du POP-OFF) protégeant ainsi indirectement le rein controlatéral voire la vessie en abaissant les pressions à l’intérieur de l’appareil urinaire. La correction du seul reflux visible s’accompagne alors d’un taux d’apparition de reflux controlatéral trop important pour courir ce risque.(cf chp 4)
C- Les situations particulières
L’existence de malformations associées peut modifier les indications thérapeutiques dans le reflux vésico-urétéral.
1) Reflux et dysplasie multikystique ou agénésie rénale controlatérale
Le reflux peut être associé dans 15 à 43% des cas à une dysplasie multikystique unilatérale(14 page 887). Dans le cadre d’une agénésie rénale la fréquence de découverte d’un reflux sur le rein unique est de 15 à 20% des cas(rapport de 98). Tous les types de reflux peuvent être associé et si l’indication thérapeutique dans les cas de reflux de bas grade ne diffère pas fondamentalement et tient compte des mêmes éléments que dans le cas du reflux primitif, pour les grades de reflux de stade 3 à 5, le traitement du reflux lui-même associé à la prévention de l’infection est plus systématiquement proposé du fait du rein unique.
2) Syndrome de jonction pyélourétéral associé
Si l’obstacle est indiscutable au niveau de la jonction pyélourétérale, le traitement de l’obstruction prime alors sur celui du reflux notamment sur le plan chirurgical. Les indications du traitement du reflux vésico-urétéral seront alors calquées sur celle du reflux primitif. Seule l’antibiothérapie post opératoire dans le cadre de la cure chirurgicale du syndrome de jonction sera particulièrement indiquée tout comme peut l’être la mise en place d’une sonde vésicale si le reflux est de grade élevé afin d’éviter durant les quelques heures post opératoire immédiates, un reflux trop important au niveau de l’anastomose
« En conclusion, il est difficile de déterminer avec précision la cause du reflux et son retentissement général,. Il est difficile de prédire l’évolution du reflux vésico-urétéral et de cerner exactement le risque rénal. Toutes ces incertitudes vont considérablement gêner les indications thérapeutiques ». Pierre Mollard concluait ainsi son chapitre sur la physiopathologie du reflux vésico-urétéral en octobre 1984. Plus de 15 ans après cette conclusion, près de 25 ans après les premières tentatives modernes de compréhension de la néphropathie du reflux par Ransley, cette constatation reste d’actualité.
S’il est difficile de résumer les indications thérapeutiques dans le reflux, il est intéressant dans un premier temps d’en étudier les différents aspects. Le traitement du reflux vésico-urétéral est en effet étroitement lié à la cause du reflux, à l’âge du patient et son sexe, au grade du reflux, au retentisreflux considéré comme intermittent est le préalable à toute thérapeutique, en particulier chirurgicale. C’est dans ce cadre précis que l’endoscopie vésicale garde encore une place de choix. L’étude des mensurations du trajet sous muqueux de l’urètre intra vésical et de l’aspect du méat peuvent influencer le traitement ainsi que l’indication thérapeutique endoscopique.
6)Le reflux dans un moignon urétéral ou dans un rein détruit
S’il existe un reflux, une néphrectomie sera justifiée. Il faut s’en aucun doute enlever la totalité de l’uretère. Le niveau de valeur fonctionnelle à laquelle un rein peut être enlevé chez un enfant est sur le plan de la littérature régulièrement estimé à moins de 10 % de la valeur globale rénale (rapport 98).
Le reflux dans un moignon urétéral restant ou congénital peut être à l’origine d’une infection urinaire chronique. Si l’ensemble des explorations peut certifier cette origine l’exérèse du moignon urétéral sera alors indiquée et cela de façon évidente s’il n’y a pas de reflux vésico-urétéral controlatéral.
II) Synthèse thérapeutique :
En cas de reflux diagnostiqué avant l’âge de 2 ans l’antibioprophylaxie est la règle. Il n’est pas proposé de réimplantation sauf si le reflux est de haut grade (stade IV et V), si une atteinte parenchymateuse est prouvée à la scintigraphie et qu’il s’agit d’une fille, voire d’un garçon après l’âge de 1 an.
Après l’âge de 2 ans, les reflux de bas grade I, II et III pourront bénéficier encore d’une antibioprophylaxie à la condition qu’il n’y ait pas de lésion associée qu’elle soit anatomique locale (diverticule ou système double) et qu’il n’y ait pas de retentissement clinique.
L’arrêt du traitement prophylactique peut être envisagé après une durée raisonnable de 3 ans chez la fille,
(Si l’enfant va bien j’ai tendance à prescrire un traitement plus court) un an de moins éventuellement chez le garçon. Les reflux de grade IV et V diagnostiqués ou persistants à partir de l’âge de 2 ans pourront bénéficier d’une correction chirurgicale du reflux tout comme les reflux secondaires après le traitement de la cause ou les reflux sur duplicité ou anomalie d’implantation.
En cas d’infection parenchymateuse récidivante malgré l’antibioprophylaxie, en cas de présence de cicatrices pyélonéphritiques même minimes ou leur apparition sous traitement prophylactique, en cas de mauvaise compliance ou de mauvaise tolérance à l’antibioprophylaxie tout comme (l’absence)s’il n’y a pas de garantie d’une bonne surveillance de l’enfant ou s’il existe des malformations associées faisant un courir un risque infectieux réel (cardiopathie) le traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral est proposé.
Chez l’enfant plus grand, tout reflux symptomatique clinique doit entraîner une correction du reflux. Par contre, le reflux de bas grade asymptomatique chez le garçon pourra être justifiable d’une simple surveillance alors que chez la fille, en particulier s’il existe des cicatrices parenchymateuses, la correction du reflux sera plus volontiers proposée dans le but supplémentaire de prévention des pyélonéphrites gravidiques.
Une fois la décision prise du traitement du reflux lui même, le choix entre réimplantation et traitement endoscopique se fera en fonction de la maîtrise des différentes techniques par le chirurgien et surtout du résultat à obtenir sachant que le traitement endoscopique, s’il est moins performant vis à vis du reflux lui même est aussi moins sujet à complication et moins agressif que le traitement chirurgical. Sans rejoindre les extrêmes, on peut proposer un traitement endoscopique aux reflux de bas grades sur système simple notamment s’il n’y a pas de cicatrice parenchymateuse. A l’inverse en cas de reflux de haut grade et à fortiori lorsqu’une atteinte rénale est déjà installée, la préférence se fera pour une technique qui a régulièrement et durablement les meilleurs résultats c’est-à-dire la réimplantation chirurgicale.
En Conclusion :
La décision finale de correction du reflux vésico-urétéral du fait de nos incertitudes reste donc à l’heure actuelle forcément arbitraire. Le choix doit se faire en tenant compte des risques respectifs du reflux lui même, de la surveillance simple, du traitement antibiotique prophylactique, de la chirurgie et comme toujours …des compétences du thérapeute.