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Nous limiterons notre réflexion au traitement du mégauretère primitif sans reflux qui pose réellement le problème de l’indication chirurgicale plus que le mégauretère dit ectopique ou secondaire à une urétérocèle et a fortiori des autres mégauretères secondaires.
Ce traitement a connu des périodes d’incertitude, de certitude et comme toujours dans « l'histoire » ces périodes se répètent de façon cyclique.
Jusqu’en 1960, l’échec des réimplantations urétéro-vésicales était tel que la majorité des urologues proposait l’abstention thérapeutique ou la dérivation des urines dans les cas les plus graves. Le diagnostic anténatal n’était pas né. Les complications révélatrices tardives et souvent graves ne laissaient que peu de place à une « réflexion pédiatrique ».
En 1980, l’ère chirurgicale dans le mégauretère était à son apogée ! Mollard dans son précis notait : « Personnellement, j’estime qu’en cas de mégauretère primitif obstructif sans reflux, les indications opératoires peuvent être très larges, d’autant que les résultats sont dans l’ensemble excellents ». A la fin de son chapitre il signale cependant 11 % d’échecs chirurgicaux , chiffre pour le moins non négligeable.
Monfort, égal à lui même et fort de sa technicité, résumait sa position en disant : « il n’est d’autre traitement du mégauretère sténotique primitif que la résection de la zone sténotique ».
Vingt ans plus tard nous sommes dans une période de doute peut être encore que importante que pour le traitement du reflux vésico-urétéral. Le mégauretère constitue un parfait exemple des modifications que le diagnostic anténatal a apporté dans la compréhension et la prise en charge des uropathies. S’il autorise un diagnostic précoce évitant ainsi certaines complications, en contre partie chez les enfants asymptomatiques il a rendu plus difficile les indications thérapeutiques. Le caractère obstructif du mégauretère reste difficile à affirmer et les exemples de régression spontanée de plus en plus fréquents dans notre pratique quotidienne.
Le diagnostic est en général posé vers la 22ème semaine d’aménorrhée. Seule la bilatéralité des distensions pyélo-urétérales inquiète alors du fait chez le garçon de la possibilité de diagnostic de valve de l’urètre. Le diagnostic de mégauretère sténotique primitif ne le sera que par exclusion des autres étiologies. Quoiqu’il en soit, la prise en considération de tous les facteurs indirects de la fonction rénale reste obligatoire : quantité du liquide amniotique, évolution dans le temps de celui-ci, ponction des urines fœtales si besoin, évaluation de la taille des distensions, en sachant qu’une dilatation de plus de 15 mm qu’il s’agisse du diamètre antéro-postérieur du bassinet et à fortiori de l’uretère pelvien, vers la 30ème semaine d’aménorrhée est de pronostic plus chirurgical. Les thérapeutiques fœtales que l’on peut proposer ne le sont que dans le cadre des mégauretères secondaires et sont donc exclues de ce propos. La règle est donc la simple surveillance de la grossesse.
En post-natal, après la phase de confirmation diagnostique : échographie à J3-4 puis cystographie rétrograde, sauf cas particulier il est proposé en règle une simple surveillance. Celles-ci s’accompagne éventuellement d’un traitement antibiotique prophylactique qui est réservé dans notre expérience seulement en cas de mégauretère dont les mensurations sont supérieures à 10 mm en rétro-vésical et à fortiori si aux échographies l’aspect des urines est (même légèrement) échogène. L’indication opératoire précoce (dans les 3 premiers mois) n’est justifiée qu’en cas :
d’altération rénale : la fonction rénale est le plus souvent étudiée à la fin du premier mois de vie par une scintigraphie au DMSA ou au MAG 3. L’UIV est de moins en moins réalisée, l’uro-IRM l’ayant supplanté tout au moins sur le plan morphologique,
de très grosses dilatations avec apparition de complications de type infectieuses et/ou associées lithiasiques. Ces dernières sont en augmentation de fréquence chez les enfants porteurs de gros mégauretères et sont pour l’essentiel dues aux infections.
Le plus souvent, le mégauretère est totalement asymptomatique. Les arguments décisionnels en faveur d’une intervention chirurgicale sont alors discutés et ne font actuellement pas l’objet d’un consensus .
Pour certains, la simple persistance du mégauretère au-delà de un an, ou l’augmentation des dilatations imposent un geste chirurgical. Cette attitude est d’autant plus discutable que la notion de dilatation est très difficile à préciser aussi bien à l’échographie (problème de péristaltisme) qu’à l’uro-IRM ou à l’UIV ou plus encore lors des scintigraphies qui n’autorisent qu’une étude morphologique grossière de l’appareil urinaire. De plus, aucune abaque n’est disponible quant à l’évolution naturelle dans le temps des distensions de l’appareil urinaire supérieur.
Pour la majorité, la recherche de critères objectifs de l’obstruction conditionne l’attitude thérapeutique.
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Les scintigraphies au DTPA ou au MAG3, même dynamisées par l’injection de Lasilix, même celles dont la zone d’intérêt est spécialement centrée sur l’uretère pelvien, même celles parfaitement réalisées avec la mise en place d’une sonde vésicale de façon à éliminer tout problème de reflux associé, ne permettent pas d’obtenir de valeurs chiffrées, fiables et corrélées au degré d’obstruction. Ceci essentiellement du fait de l’extrême compliance de l’appareil urinaire supérieur dilaté.
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Seule actuellement la dégradation progressive de la fonction rénale (DMSA) pourrait témoigner d’une obstruction délétère. Il faudrait alors pouvoir tenir compte dans ces cas des pourcentages importants mais non constants et mal connus de scintigraphies où le pourcentage de fixation est plus important que dans la réalité et ceci par le seul fait de la stagnation du produit dans les cavités rénales dilatées.
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Les épreuves urodynamiques, du type test de Whittaker (étude des pressions pyéliques à débit constant) ou de Véla-Navarette (mesure des débits à pression constante) ont connu quelques heures de gloire et sont retombées dans un certain oubli du fait non seulement de leur caractère invasif non négligeable, mais aussi du manque de résultats reproductibles. L’obstruction pour Whittaker étant affirmée lorsque la pression est supérieur à 22 cm et éliminée si elle est inférieure à 15 cm. L’examen n’est pas contributif entre ces deux valeurs, zone où malheureusement la majorité des cas qui posent un problème se situent. Ces tests urodynamiques reviendront sans doute à l’honneur du fait du piétinement actuel des autres techniques.
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Les calculs d’index de résistivité par échographie-doppler après une grande phase d’espoir ne sont pour l’instant que peu informatifs sur le degré réel du retentissement de l’obstruction.
Tous ces moyens sont donc imparfaits et laissent la place à une certaine subjectivité de l’indication opératoire au 21ème siècle ! Pour notre part nous pouvons considérerons que le traitement du mégauretère primitif dit obstructif est justifié :
en cas de mégauretère symptomatique : pyélonéphrites à répétition ou à fortiori apparition de lithiases,
en cas d’augmentation nette des distensions lors de la surveillance (supérieures à 50 % des valeurs de référence) surtout si celles ci s’accompagnent d’une diminution même minime de la fonction rénale comparée entre les deux reins (supérieure à 10 %).
Ces deux indications ne résument certainement pas toute la diversité des cas cliniques que nous traitons. Il faudrait espérer que l’uro-IRM puisse dans sa partie fonctionnelle apporter « le plus qui nous manque…. »