I - PREPARATION DE L’ENFANT
Aucune préparation particulière n’est demandée.
Dans le service, la cystographie est pratiquée soit pendant l’épisode infectieux urinaire sous couverture anti-infectieuse, soit en dehors de l’épisode infectieux urinaire.

II - PRODUIT DE CONTRASTE

1 - CHOIX
Il faut utiliser un produit iodé hydrosoluble à faible concentration en iode (120 à 150 mg d’iode par ml).
Certains diluaient un antibiotique à usage local (type poudre de framycétine) dans le produit de contraste avant l’examen, mais ce produit n’existe plus sur le marché, depuis peu, et n’a pas été remplacé.
Le flacon de produit de contraste est réchauffé au bain marie à une température proche de 37°. Le remplissage vésical avec un produit de contraste froid entraînerait une contraction vésicale précoce réflexe, donc une miction avant d’avoir atteint la capacité vésicale totale.

2 - QUANTITE
La quantité de produit de contraste, correspondant à la capacité vésicale est variable en fonction des conditions d’examen et de l’âge de l’enfant.
A titre indicatif, la capacité vésicale est d’environ :
- 30 à 50 cc chez le nouveau-né
- 50 à 100 cc à l’âge de 1 an
- 100 à 200 cc vers l’âge de 7 ans.

III - CONDUITE DE L’EXAMEN

1 – INSTALLATION DE L’ENFANT
1.1 - Pour les nourrissons
Une immobilisation en décubitus dorsal par des sangles, des sacs de sable ou des bandes Velpeau* facilite l’examen. Chez la petite fille les cuisses sont immobilisées en position écartée pour pouvoir effectuer le sondage.
Un dispositif de chauffage est indispensable pendant l’examen car le refroidissement peut être rapide, surtout chez le nouveau-né.

1.2 - Pour les enfants
La mise en confiance de l’enfant est indispensable avant l’examen car il est trop grand pour être immobilisé par des moyens de contention. Pour cela il est nécessaire de lui expliquer les différentes phases du déroulement de l’examen.


2 – CHOIX DE LA TECHNIQUE
Deux voies d’abord sont possibles : rétrograde et sus-pubienne.

2.1 - Voie rétrograde

Toilette locale :
Il faut effectuer une toilette soigneuse du prépuce et du gland chez le garçon, de la vulve chez la fille, avec une solution antiseptique et port de gants stériles.

Choix de la sonde :
Quel que soit le sexe, on utilise une sonde vésicale souple, droite, à extrémité borgne et à orifices latéraux, d’un calibre suffisant (CH/FG 08 en général). Les sondes d’un calibre inférieur sont trop souples et risquent de se replier sur elles mêmes dans l’urètre masculin.

Sondage :
La sonde est manipulée avec asepsie (gants stériles, en vinyle si l’enfant est allergique au latex). Elle est largement enduite d’un gel anesthésiant de lidocaïne stérile (Xylocaïne* gel) pour assurer une bonne lubrification et atténuer les douleurs. Chez le garçon, surtout avant l’âge de 4 ans, le cathétérisme urétral demande une certaine habitude : le geste est continu et doux. Une résistance est perçue au moment du franchissement du sphincter externe, vaincu facilement par une accentuation douce de la pression.
Quel que soit le sexe, un retour d’urine dans la sonde marque en général l’entrée dans la vessie, mais peut manquer en cas de vidange vésicale totale avant le début d’examen.
La sonde est ensuite fixée à la peau par un ruban adhésif.

2.2 - Voie sus-pubienne

La vessie ne peut être facilement ponctionnée que si elle est en réplétion ou semi-réplétion. Un contrôle par échographie avant la ponction est utile.

Préparation générale :
On peut utiliser une prémédication générale et/ou une anesthésie locale (mise en place de crème anesthésique locale contenant de la lidocaïne et de la prilocaïne, type crème Emla* au-dessus du pubis, 1 heure avant l’examen).

Préparation cutanée :
La peau de la région sous-ombilicale et sus-pubienne doit être nettoyée puis badigeonnée d’un antiseptique.

Choix d’une aiguille :
L’utilisation d’une aiguille-cathéter (type cathlon*) permet d’être moins traumatisant.
Le calibre doit être de 18 G à 21 G et la longueur suffisante (supérieure à 40 mm).

Ponction sus-pubienne :
La ponction est réalisée après port de gants stériles. La vessie est ponctionnée de façon verticale, sur la ligne médiane, avec une angulation crâniale de 10 à 15° pour éviter de ponctionner le trigone, à un ou deux travers de doigts au dessus de la symphyse pubienne. Dès qu’un retour d’urine est obtenu, le cathéter souple est poussé et l’aiguille rigide retirée. La vessie est vidée, avant l’injection du contraste et en fin d’examen en cas d’évacuation incomplète.

3 – INJECTION
Quelque soit la voie d’abord, le produit de contraste est injecté en perfusion lente (hauteur de 1 mètre) jusqu’au besoin mictionnel. Si la miction survient trop précocement au cours du remplissage, il faut, après avoir vérifié la température du liquide injecté (souvent froid), être patient et remplir plus lentement jusqu’à l’obtention d’une réplétion suffisante. Il faut noter la capacité vésicale.
Le reflux vésico-urétéral est un phénomène intermittent. La réalisation de plusieurs cycles de remplissages vésicaux, par voie rétrograde et sus-pubienne, est utile pour sensibiliser la détection et quantifier le réel grade du reflux (1,2). Lorsqu’un reflux vésico-urétéral de haut grade apparaît lors du premier remplissage, on n’effectuera qu’un seul cycle de remplissage pour ne pas favoriser l’infection.


4 – PRISE DES CLICHES
Le centrage de tous les clichés est réalisé au centreur lumineux et les clichés sont diaphragmés de façon à couvrir l’ensemble de l’arbre urinaire, quel que soit le temps de l’examen.
L’utilisation de l’ampliphotographie ou de la numérisation permet de réduire la dose d’irradiation. Six à 7 clichés sont nécessaires et suffisants :

- Un cliché de l’abdomen de face avant le début de l’injection, sonde en place est indispensable. Il permet de voir des anomalies osseuses, des calcifications…

- Au cours du remplissage deux clichés sont utiles, l’un en début de remplissage, permettant l’étude du contenu vésical (lithiase, urétérocèle), l’autre en réplétion, pour étude de la morphologie globale et de la paroi vésicale.

- Les clichés permictionnels sont effectués de face chez la fille et en _ oblique à 45° environ chez le garçon afin de bien dégager l’urètre en cours de miction. Deux à trois clichés sont réalisés en cours de miction (début, miction bien étable et fin de miction). Il est important de voir l’urètre jusqu’au méat.

- Le cliché post-mictionnel immédiat est effectué de face en décubitus.

IV – COMPLICATIONS (3)

Les complications associées à la cystographie rétrograde sont rares. Pour certains auteurs le risque d’infection nouvelle ou récurrente peut aller jusqu’à 6% après cystographie rétrograde. Pour d’autres auteurs, dans des conditions d’asepsie rigoureuse ce risque infectieux est beaucoup plus faible, surtout quand les enfants sont sous couverture antibiotique.
La découverte d’un reflux de haut grade nécessite un traitement anti-infectieux adapté, l’antibioprophylaxie n’étant alors pas suffisante.

V – VARIANTES DANS LA CONDUITE DE L’EXAMEN SELON CERTAINS AUTEURS

1 – DELAI DE REALISATION DE LA CYSTOGRAPHIE PAR RAPPORT A L’EPISODE INFECTIEUX URINAIRE (4-6)
La controverse continue en ce qui concerne le délai entre l’épisode infectieux urinaire et la cystographie. Certains auteurs pensent qu’il est préférable de ne pas faire la cystographie dans la semaine qui suit l’épisode infectieux, période où il peut exister des résultats faussement positifs de reflux. D’autres réalisent la cystographie sous couverture antibiotique systématique.

2 – DIFFERENTES TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR REDUIRE LA DOULEUR LORS DU SONDAGE
Gerard L (7) applique la lidocaïne gel 10 minutes avant le sondage urétral. Il la place sur le méat urétral puis réalise 3 instillations de lidocaïne gel dans l’urètre, espacées de 2 minutes. Ensuite, il débute le sondage.
Stokland E (8) et Elder J (9) préconisent l’utilisation de midazolam avant le cathétérisme rétrograde de l’urètre, sans que cela n’altère l’efficacité diagnostique de l’examen. Le premier l’administre par spray nasal, le second par voie orale. Habituellement nous n’utilisons pas ces moyens. Parfois, en particulier chez les filles de plus de 6 ans, il n’est pas possible de réaliser l’examen devant le refus total du sondage. Seulement dans ces cas, et après avoir rediscuté de l’indication, un examen sous sédation est réalisé.

VI – ELEMENTS DU CHOIX DE LA TECHNIQUE ENTRE LA VOIE RETROGRADE ET LA VOIE SUS-PUBIENNE

1 – L’URETRE
Le sondage :
Les risques de fausse route sont exceptionnels surtout lorsque le sondage est réalisé en douceur.
Impact de la sonde urétrale sur la qualité du cliché mictionnel :
La sonde urétérale ne gêne pas la visualisation d’une éventuelle valve de l’urètre postérieur et peut être laissée en place pendant les clichés mictionnels (10,11).

2 – LA DOULEUR (12)
Une équipe autrichienne a réalisé une étude comparant la douleur lors de la cystographie par voie sus-pubienne par rapport à la voie rétrograde, dans deux groupes d’âges. Elle conclut que la ponction sus-pubienne (après anesthésie locale cutanée 1 heure avant) est bien tolérée avec un faible score de douleur, indépendamment de l’âge de l’enfant. Alors que le cathétérisme transurétral n’est bien toléré avec des faible scores de douleur que pour les enfants de moins de 24 mois. Elle préconise donc la voie sus-pubienne pour les enfants âgés de plus de 24 mois.

3 – LE RISQUE INFECTIEUX
Dans certains pays tropicaux, la désinfection cutanée s’avère plus facile que celle du méat urétral et la voie rétrograde est choisie en priorité.

4 – AU TOTAL
Dans une équipe entraînée, la voie rétrograde est utilisée dans la majorité des cas. La voie sus-pubienne est essentiellement réservée au nouveau-né garçon en rétention vésicale, à l’exploration de certaines vessies neurologique ou à l’exploration du bas appareil urinaire dans les malformations périnéales (à type de sinus uro-génital ou cloaque) où aucun méat urétral n’est visible ou accessible au cathétérisme.

BIBLIOGRAPHIE

1 - Papadopoulou F, Efremidis SC, Economou A, Badouraki M, Panteleli M, Papachristou F, Soteriou I. Cyclic voiding cystourethrography : is vesicoureteral reflux missed with standard voiding cystourethrography. Eur Radiol 2002;12:666-670.

2 - Gelfand MJ, Koch BL, Elgazzar AH, Gylys-Orin VM, Gartside PS, Torgerson CL. Cyclic cystography : diagnostic yield in selected pediatric populations. Radiology 1999;213:118-120.

3 - Vates TS, Shull MJ, Underberg-Davis SJ, Fleisher MH. Complications of voiding cystourethrography in the evaluation of infants with prenatally detected hydronephrosis. The Journal of Urology 1999 Sept;162:1221-1223.

4 - Mahant S, To T, Friedman J. Timing of voiding cystourethrogram in the investigation of urinary tract infections in children. The Journal of Pediatrics 2001;139(4):568-571.

5 - Mc Donald A, Scranton M, Gillespies R, Mahajan V, Edwards GA. Voiding cystourethrograms and urinary tract infections : how long to wait? Pediatrics 2000 Apr;105(4):e50

6 - Craig JC, Knight JF, Sureshkumar P, Lam A, Onikul E, Roy LP. Vesicoureteic reflux and timing of micturating cystourethrography after urinary tract infection. Archives of Disease in Childhood 1997;76:275-277.

7 - Gerard LL, Cooper CS, Duethman KS, Gordley BM, Kleiber CM. Effectiveness of lidocaine lubrifiant for discomfort during pediatric urethral catheterization. The Journal of Urology 2003 Aug ;170:564-567.

8 - Stokland E, Andeasson S, Jacobsson B, Jodal U, Ljung B. Sedation with midazolam for voiding cystourethrography in children : a randomised double-blind study. Pediatr Radiol 2003;33:247-249.

9 – Elder JS, Longenecker R. Premedication with oral midazolam for voiding cystourethrography in children : safety and efficacy. AJR 1995;164:1229-1232.

10 - Chaumoitre K, Petit P, Portier F, Merrot T, Guillon PO, Bourlière B, Panuel M. VCUG in boys: does the presence of the catheter during voiding alter the evaluation of the urethra? European Society of Pediatric Radiology, 1999. Abstract in Pediatr Radiol, 1999 29:433.

11 - Ditchfield MR, Grattan-Smith JD, De Campo JF, Hutson JM. Voiding cystourethrography in boys : does the presence of the catheter obscure the diagnosis of posterior urethral valves? AJR 1995;164:1233-1235.

12 - Oswald J, Riccabona M, Lusuardi L, Ulmer H, Bartsch G, Radmayr C. Voiding cystourethrography using the suprapubic versus transurethral route in infants and children : results of a prospective pain scale oriented study. The Journal of Urology 2002 Dec;168:2586-2589.