O. Mundler - UROPATHIES OBSTRUCTIVES DE L’ENFANT : APPORT DE LA MEDECINE NUCLEAIRE

I LES TRACEURS :

1°) Iodine–123 o-Iodohippurate (OIH)
L’OIH est éliminé par voie rénale exclusive. Approximativement 80% de l’OIH est éliminé par une sécrétion tubulaire active au niveau du tubule contourné proximale et 20% par filtration glomérulaire. Il est utilisé dans le cadre de la scintigraphie rénale dynamique mais permet également la détermination du débit plasmatique rénal.
La liaison aux protéines plasmatiques varient entre 65 et 70% et 15% du traceur est lié de manière non réversible aux GR

2°) Technetium 99m-diéthylène Triamine Pentaacetic acide (99mTc-DTPA)

99mTc-DTPA est utilisé pour la scintigraphie rénale dynamique depuis les années 1970. Il s’agit d’un agent chélaté métallique qui est éliminé principalement par filtration glomérulaire. Après injection intra veineuse le traceur est faiblement lié aux protéines plasmatiques (1 à 10 %). Le DTPA forme un complexe hydrophile chargé négativement, diffusant lentement dans le compartiment extra cellulaire. Le DTPA n' est ni réabsorbé ni sécrété au niveau tubulaire. Il existe une corrélation étroite entre la clairance du DTPA et la clairance de l’inuline. L’excrétion extra rénal du DTPA est négligeable.

3°) Technetium 99m-mercaptoacetyltriglycine (MAG3)

Ce traceur technétié est actuellement considéré comme le traceur de choix pour la scintigraphie rénale dynamique. Le 99m-MAG3 est rapidement excrété dans l’urine ou approximativement 90% de la radioactivité est retrouvée 3 heures après injection. Approximativement 90% du traceur est excrété par un mécanisme de transport actif au niveau du tubule contourné proximal. Le MAG3 a une liaison aux protéines plasmatiques supérieur à celle de l’OIH (88% vs 65%) et une diffusion à l’intérieur des GR inférieur à celle de l’OIH responsable d’un volume de distribution inférieur.

II DOSIMETRIE

Les activités minimales recommandées sont de 15 MBq pour le MAG3, 20 MBq pour le DTPA et 10 MBq le 123I-hippurate. Les activités maximum recommandés sont de 70 MBq pour le MAG3, 200 MBq pour le DTPA et 20-75 MBq pour l’hippurate. Les doses adminitrées doivent être adaptées à la surface corporelle en accord avec les recommandations du groupe pédiatrique de l’association européenne de Médecine nucléaire (EANM).
Pour un enfant de 5 ans la dose effective est de 0,54-0,82 mSv avec le DTPA.
Pour le MAG 3 les valeurs sont respectivement de 0,20 à 0,38 mSv. La dose efficace pour un enfant de 5 ans est de 0,41 mSv avec l’OIH.

III SCINTIGRAPHIE RENALE DYNAMIQUE + TEST au LASILIX

1°)Position du patient
L’acquisition des images peut être réalisée en position debout ou allongée. Chacune de ces position a ses avantages et inconvénient . En position allongée le patient est moins susceptible de bouger et la profondeur des reins est minimisée. En position debout la pression hydrostatique est augmenté, améliorant le drainage de l’urine.

2°)Préparation du patient
L’enfant doit être encouragé à boire approximativement 10-20 ml/kg 1 heure avant la scintigraphie. Même en présence d’une fonction rénale normale, la réponse au furosémide peut se révéler suboptimale si l’enfant n’est pas suffisamment hydraté. Si une hydratation orale suffisante ne peut être obtenue, une hydratation IV devra être réalisée.
Une vessie en réplétion peut affecter la vidange du tractus urinaire supérieure, donnant des résultats faussement positifs. Il doit être demandé aux grands enfants d’uriner avant l’acquisition des images. Chez les enfants plus jeunes une miction ne peut pas être obtenu systématiquement avant le début de l’examen. Mais l’injection de diurétique est généralement responsable d’une miction 15-20 min après son administration ; une image complémentaire post mictionnelle doit alors être systématiquement réalisée.

3°) Quantité de furosémide injecté et timing
La dose recommandée de furosémide doit être de 1mg/kg chez le nourisson et de 0,5 mg/kg chez l’enfant de 1 à 16 ans. La réponse au diurétique est maximale 15-18 min post IV.
Le débit de filtration glomérulaire d’un rein au repos est de 0,5 ml/min. Après l’injection de 0,5 mg/kg de furosémide, il augmente jusqu’à 25 ml/min si la fonction rénale est normale.

4)Critères d’interprétation
Le renogramme est réalisée à partir de régions d’intérët (ROI) englobant le rein et le pyélon avec une ROI semilunaire périrénale pour la soustraction du bruit de fond. Cette technique est insuffisante pour l’évaluation du mégauretère. Chez ces patients il est important d’inclure l’uretère lombaire jusqu’au niveau suspectée de l’obstruction pour éviter des résultats faux positifs. Le temps de demi élimination (T1/2) est le critère le plus couramment utilisé pour déterminer la qualité du drainage pyélo calicielle. Un T1/2 supérieur à 20 min est en faveur d’une obstruction, alors qu’un T1/2 inférieur à 10 min exclut un syndrome obstructif dans la plupart des cas.

5°) Résultats
Quatre courbes différentes de réponse au furosémides ont été décrites:

courbe de type I: rénogramme normal non obstructif. (Figure 1)

Courbe de type II représente une accumulation progressive du traceur au niveau des cavitées pyélocalicielles. Ce type de courbe est hautement évocateur de syndrome obstructif. (Figure 2)

courbe de type IIIa représente une réponse rapide au furosémide après une accumulation initiale du radiopharmaceutique dans les cavités pyélocalicielles. Si le T1/2 de vidange du pyélon est inférieur à 10-15 min ce type de courbe exclut un syndrome obstructif dans la majorié des cas. (Figure 3)

Courbe de type IIIb décrit une mauvaise réponse au furosémide avec un T1/2 de vidange supérieur à 15-20 min. Ce type de courbe était considéré initiallement comme un sydrome obstructif partiel avec dilatation des cavités pyélo calicielles. Actuellement ce type de courbe est décrite comme non contributive ou équivoque. On ne sait toujours pas formellement si cet aspect reflète un syndrome obstructif avec une bonne réponse aux diurétiques ou un système non obstructif avec une réponse suboptimal aux diurétiques. (Figure 4)

Courbe de type IV décrit une décompensation tardive. Ce type de courbe a été décrit initialement par Homsy. Initialement la vidange rénale en réponse aux diurétiques est bonne, mais en fin d’examen on observe une accumulation rénale du traceur témoignant d’un syndrome obstructif

Temps
Une confirmation indirecte de la validité des hypothèses de 0’Reilly a été apporté à partir d’un modèle expérimental d’hydronéphrose chronique progressive chez la souris. Une hydronéphrose expérimentale associé à une courbe de type II est prédictif d’une détérioration progressive de la fonction rénale alors que la courbe de type IIIa est associée à une préservation de la fonction rénale dans tous les cas.

IV BIBLIOGRAPHIE

1°) W. Becker, J Meller, H. Zappel et al. Imaging in Paediatric Urology. Ed Springer, 2003.

2°)O’ Reilly PH. Investigations of obstructive uropathy. In: O’ Reilly PH, George NJ, Weiss RM. Ed Diagnostic techniques in urology. Saunders, Philadelphia, pp 401-425, 1990.

3°)Piepsz A, Ham HR, Roland JH et al. A radiopharmaceuticals schedule for imaging in paediatrics. Paediatric Task Group European Association of Nuclear Medicine. Eur J Nucl Med 17: 127-129, 1990.