Publié Février 2001

Le pied de l'enfant

G Kalifa, C Adamsbaum, Pa Cohen

Service de radiologie, Hôpital Saint Vincent de Paul, Paris

 

I. Avant propos

Quelques notions pour situer le problème :

Un enfant de 5 ans fait 20 000 pas par jour. Le pied comporte 30 os si l'on compte tibia et péroné.

L'astragale, qui est l'une des clés de voûte du pied, comporte 70% de surface articulaire et n'a aucune insertion tendineuse. Cet os se trouve ainsi en position intermédiaire instable.

Le pied est un organe de contact qui s'adapte grâce à ses capacités de souplesse. Le pied assure la stabilisation et les contrôles de trajectoire. Il ne faut pas considérer simplement le pied à travers sa représentation anatomique mais comme un organe très complexe où chaque articulation joue un rôle, où chaque muscle a son antagoniste et où la sensibilité est essentielle comme le rappelle A. Diméglio &laqno; rien n'est plus grave qu'un pied insensible» [2].

 

Nous proposons au lecteur, après un rappel sur la croissance et l'anatomie radiologique du pied d'envisager les principales situations cliniques rencontrées autour de cet organe essentiel sans lequel nous ne serions que des &laqno; nains aux assises incertaines »

 

II. Embryologie et croissance

Le pied est une mosaïque de cartilages de croissance et obéit à une ossification de type enchondral. L'ossification apparaît dès le 3ème mois de la vie intra utérine pour se terminer vers l'âge de 15 à 16 ans. Quelques dates sont à rappeler :

- 3ème mois de la vie intra utérine : métatarsiens et phalanges,

- 24ème semaine : ossification du calcanéum,

- 26ème semaine : ossification de l'astragale,

- à la naissance : apparition du cuboïde,

- vers 4-5 ans : apparition du scaphoïde,

- 9 ans : ossification de la tubérosité postérieure du calcanéum.

 

L'âge du foetus peut être grossièrement étudié en fonction de la longueur du pied : la moitié de la longueur du pied représente le chiffre en semaines post ovulatoires. Ainsi un pied de 40mm de longueur correspond environ à 20 semaines post ovulatoire. Ceci n'est pas vrai en fin de gestation compte tenu des facteurs individuels.

A la naissance le pied mesure en moyenne 5cm de long et à 5 ans 17.2cm. Le pied subit aussi une poussée de croissance importante juste avant la puberté, avant même l'apparition du sésamoïde du pouce. On dit même que l'enfant commence à changer de souliers avant même de changer de pantalon ! !

En fin de croissance le pied représente 15% de la taille debout chez la fille comme chez le garçon.

 

III. Quelle imagerie pour le pied

Le pied bénéficie de toutes les techniques d'imagerie, de la radiologie conventionnelle ou numérique qui restent la base de l'exploration, jusqu'à l'IRM en passant par les ultrasons, le scanner et la médecine nucléaire.

On comprend les difficultés néanmoins de la radiologie dans la période néonatale puisque seulement 30% du squelette du pied est ossifié. Il faut pratiquement toujours disposer de deux incidences qui varient selon la lésion recherchée. Ainsi dans les anomalies congénitales, on recourt à un cliché de face et de profil du pied sans omettre des clichés centrés sur la cheville. Pour les lésions traumatiques de l'avant pied, on se contente le plus souvent d'un cliché de face et d'un cliché en oblique.

 

Les ultrasons sont particulièrement intéressants à la recherche d'un épanchement intra articulaire, notamment tibio astragalien, dans l'étude des tendons et dans la recherche de bursite. Un certain nombre de travaux sont très prometteurs quant à l'analyse des pieds bots mais cette technique reste délicate. Les ultrasons ont aussi l'avantage de pouvoir étudier en dynamique la mobilité des différents os du pied dans ces malformations.

 

Le scanner est de recours aisé. La position anatomique du pied fait que l'on est moins préoccupé des problèmes d'irradiation des gonades ou de la thyroïde. Parmi d'excellentes utilisations du scanner, il faut noter les recherches de fracture du calcanéum ou de l'astragale, la recherche de synostose osseuse, les séquelles de pied bot et les bilans de toute lésion tumorale ou infectieuse.

 

Enfin l'IRM connaît de plus en plus d'indications qu'il s'agisse de lésions purement osseuses ou ostéocartilagineuses. Elle est particulièrement intéressante dans les ostéo arthropathies (arthrite juvénile), dans les ostéochondrites et bien entendu dans la recherche des tumeurs osseuses. Certains articles mentionnent sont intérêt dans les synostoses fibreuses ou fibro-cartilagineuses avant l'apparition des ponts d'ossification.

 

Les principales variantes du normal à connaître [3]

Le point calcanéen est repéré à vingt-quatre semaines de vie intra-utérine et le point astragalien à vingt-huit semaines. A la naissance seuls ces deux points sont donc présents et celui du calcanéum peut parfois avoir deux centres d'ossification indépendants. L'aspect de ponctuations calcanéennes très denses est rare et doit faire rechercher divers diagnostics ,aberration chromosomique (trisomie 21) mucolipidose, intoxication maternelle aux dérivés de la coumadine, maladie des épiphyses ponctuées, syndrome de Larsen. Il s'agit exceptionnellement d'une variante du normal.

Le noyau calcanéen secondaire apparaît vers cinq ans, reste très dense et garde longtemps son aspect fragmenté. Au contraire, l'aspect un peu clair de ce noyau calcanéen doit faire suspecter soit une infection, soit un défaut d'utilisation. Le calcanéum présente souvent une image pseudo-kystique de profil dans sa moitié antérieure. Il peut exister un noyau d'ossification secondaire de l'astragale, en arrière, qui apparaît vers cinq - six ans et qui va fusionner avant vingt ans. Sa persistance correspond à l'os trigone. D'autres noyaux d'ossification accessoires existent comme celui situé à la partie supérieure de l'astragale. Le centre d'ossification du scaphoïde peut être irrégulier jusqu'à l'âge de cinq ans.

L'os tibial externe siège au-dessus et en arrière du scaphoïde. C'est un

sésamoïde d'un tendon. Les trois os cunéiformes peuvent aussi s'ossifier de manière irrégulière (cf tableau d'après Caffey des noyaux d'ossification accessoires du pied).

 

IV. Le pied malformé

 

1.La malformation est isolée

Les malformations de l'arrière pied sont dominées par les synostoses tarsiennes et échappent le plus souvent à la radiographie néonatales.

 

Les malformations de l'avant pied ont des conséquences fonctionnelles variables, même apparemment isolées elles doivent faire rechercher un ensemble malformatif à la fois sur le squelette et sur les viscères.

 

L'anomalie en &laqno; pince de homard » est une ectrodactylie des 3ème et 2ème rayons. Le 1er métatarsien est plus large et souvent connecté avec les deux cunéiformes et l'arrière pied est le plus souvent normal. L'atteinte fréquemment bilatérale peut répondre à une transmission autosomique dominante de pénétrance variable. L'anomalie peut être associée à des déformations analogues des mains et/ou à une fente palatine. Il faut aussi rechercher un raccourcissement de la jambe homolatérale, voire une hypoplasie et une agénésie des ligaments croisés du genou.

 

Dans le même ordre d'idées, une hypoplasie ou une agénésie du 5ème orteil doit faire rechercher de principe une instabilité du genou car il arrive souvent que le rayon externe soit atteint dans son ensemble.

 

Les polydactylies sont souvent associées à des anomalies analogues au niveau des mains et font rechercher de principe un ensemble syndromatique type Ellis-Van Creveld ou Laurence-Moon.

 

Une duplication du 1er orteil dite pré axiale peut être associée à une courbure bénigne de la jambe par duplication segmentaire du tibia. Ces incurvations tibiales sont à distinguer des pseudo arthroses congénitales, elles évoluent favorablement laissant parfois un petit raccourcissement du membre.

 

L'hallux valgus congénital où le gros orteil est dévié en dedans au niveau de la métatarso phalangienne peut être isolé, sans autre malformation, ou associé à d'autres anomalies notamment à un métatarsus adductus ou à un 1er métatarsien court et malformé. Dans ce cas il importe d'éliminer formellement une myosite ossifiante progressive car cette anomalie du pied précède les ossifications musculaires.

 

Le gigantisme localisé des parties molles de certains orteils doit faire évoquer une neurofibromatose de type I, plus rarement une hémangio ou une lymphangiomatose, voire une macrodystrophie lipomateuse. La cure chirurgicale de ces macrodystrophies est complexe et l'amputation est malheureusement le plus souvent la seule solution.

 

Au total, devant une malformation apparemment isolée du pied, il importe d'étudier toute la jambe.

 

2. La malformation fait partie d'un ensemble plus complexe

Un certain nombre de maladies osseuses constitutionnelles (MOC) atteignent aussi les pieds. Ceux-ci peuvent être petits comme les mains notamment dans le syndrome de Willi-Prader.

Le pied bot varus équin (PBVE) fait partie du tableau du nanisme diastrophique. On peut rencontrer un PBVE aussi dans l'achondroplasie.

Les synostoses des pieds et des mains font partie du tableau de certaines acrocéphalosyndactylies comme le syndrome d'Apert . Nous avons vu ci-dessus les anomalies de la myosite ossifiante progressive de la neurofibromatose ou de la macrodystrophie lipomateuse (syndrome de Protée).

 

V. Les anomalies de position du pied [1]

L'ensemble de ces déformation mérite quelques rappels de définition :

- un pied bot est un pied qui ne repose pas au sol par ses appuis normaux.

- un pied talus est un pied figé en flexion dorsale.

- un pied équin est un pied en flexion plantaire.

- un pied valgus est un pied dont le talon regarde "en dehors" et qui "chasse" en dehors

Toutes ces déformations peuvent s'associer.

 

Que faut-il retenir en pratique quotidienne ?

En cas de pieds bots, les radiographies servent surtout à la surveillance après traitement plus qu'au diagnostic. Les radiographies indispensables sont à pratiquer en charge dès que possible, en position de correction maximale de la déformation afin de bien apprécier le caractère fixe ou transitoire de cette déformation. Le plus souvent deux incidences sont suffisantes : un profil standard du pied en dorsi-flexion, une incidence dorso-plantaire en correction de l'adduction. Les autres incidences ne s'appliquent en fait qu'au problème du vrai pied bot varus équin (schéma 1).

 

 

L'analyse de ces clichés :

* de face, on apprécie la situation relative de l'avant-pied par rapport à l'arrière-pied et les rapports entre astragale et calcanéum. Le point de référence est l'astragale. On va mesurer :

- la divergence astragalo-calcanéenne de face. Normalement, les axes prolongés de l'astragale et du calcanéum forment un angle ouvert en arrière de 40° chez le jeune enfant.

- l'angle astragale-premier métatarsien ; sur un pied normal l'axe de l'astragale passe un peu en dedans de l'axe du premier métatarsien. Toute modification de cet angle renseigne sur la valeur globale de l'adduction.

- l'angle calcanéum-cinquième métatarsien qui est nul sur un pied normal.

 

* De profil, on étudie la morphologie apparente de l'arrière-pied : l'axe de l'astragale est oblique en bas et en avant et forme avec l'axe calcanéen un angle postérieur de l'ordre de 40° entre ces deux axes. On apprécie l'équinisme en sachant que l'angle tibio-astragalien est normalement de 90° (axe du tibia et grand axe de l'astragale). Enfin le profil permet d'évaluer l'aspect de la voûte plantaire en jugeant de l'angle formé par une ligne passant par la corticale inférieure du corps du calcanéum et une ligne passant par la corticale inférieure du cinquième métatarsien. Cet angle ouvert en bas mesure chez le sujet normal entre 150 et 160°. Un angle inférieur traduit un pied creux, un angle supérieur traduit un pied plat.

 

1. Schématiquement, il y a deux grandes familles de pieds bots : ceux où l'angle astragalo-calcanéen, qui traduit la divergence, est affecté, ce sont les plus graves, et ceux où la divergence reste normale, ce sont les pieds bots bénins. Astragale et calcaneum forment un compas ouvert en arrière avec un angle de 40° à 45°.

 

2. Il importe de savoir si la déformation du pied est réductible ou non. Les irréductibles sont plus graves et peuvent requérir une chirurgie. Les réductibles sont bénins et se traitent par des moyens simples.

 

3. Toute déformation du pied peut être associée à une luxation congénitale de hanches ou à une anomalie du rachis ou de la moelle.

 

Les principales anomalies :

Le pied bot varus équin est, de loin, le plus fréquent (1 pour 1000 naissances environ) et est souvent bilatéral. De face, il existe une superposition astragalo-calcanéenne, une adduction dans l'avant-pied ou dans la médio-tarsienne. De profil, il existe un parallélisme astragalo-calcanéen. Le traitement est essentiellement postural avec deux risques : évolution vers un pied convexe par hypercorrection ou vers une ostéochondrite astragalienne en cas de manipulation un peu forcée.

 

Le pied talus congénital : de profil, il existe une flexion dorsale excessive, une flexion plantaire réduite, avec un angle astragalo-calcanéen peu augmenté. La réductibilité est variable et l'évolution presque toujours favorable. Le pied talus peut être niché dans une courbure congénitale de la jambe et le pied talus valgus est une variante du pied talus où la plante du pied est orientée un peu en dehors.

 

Le pied convexe congénital (schéma 2) est une déformation assez rare avec luxation ou subluxation médiotarsienne irréductible. Cliniquement la plante est convexe avec saillie de l'astragale. L'astragale de profil a un grand axe vertical, ce qui explique l'intérêt de l'incidence de face de la cheville pour apprécier la divergence astragalo-calcanéenne. Le profil montre la luxation médio-tarsienne irréductible. Le traitement orthopédique est souvent insuffisant et l'intervention est souvent nécessaire.

 

Metatarsus adductus : il s'agit d'une adduction isolée de l'avant-pied sans modification de la divergence astragalo-calcanéenne. Les radiographies sont inutiles. Le traitement est simplement postural.

 

Compte tenu du caractère essentiellement cartilagineux du pied du nouveau-né, on comprend aisément l'intérêt que peut présenter l'échographie. Cette méthode va permettre la visualisation des cartilages du tarse et apparaît donc comme un complément de la radio. En particulier la subluxation du naviculaire, qui ne s'ossifie qu'à partir de 3 ans, ne peut être appréciée que par cette voie en imagerie. La technique reste difficile. Trois coupes sont essentielles :

- la coupe axiale transverse par voie médiale qui permet de voir le talus, le scaphoïde, le 1er cunéïforme et le 1er métatarsien,

- la coupe axiale transverse par voie latérale pour mettre en évidence le calcanéum, le cuboïde et le 4ème métatarsien,

- enfin la coupe sagittale postérieure visualise la métaphyse tibiale, le talus, le calcanéum et le talon calcanéen.

Nous renvoyons le lecteur à la référence [1] pour plus amples détails.

 

 

 

Le pied plat

Si le pied plat banal est une variante du normal, par contre le pied plat rigide, contracturé, à fortiori douloureux, doit faire rechercher systématiquement une synostose du tarse. La fréquence de cette anomalie est certainement plus élevée qu'on ne le pensait autrefois car beaucoup de ces synostoses passent inaperçu et peuvent être très bien tolérées. La technique de choix est maintenant le scanner. Les acquisitions hélicoïdales permettent d'obtenir des reconstructions dans les plans souhaités, les plus utiles étant le plan axial et le plan coronal. On offre ainsi au chirurgien une cartographie très précise des zones de synostose. On souligne aussi maintenant l'intérêt de l'IRM lorsque les ponts sont encore fibreux ou cartilagineux. Les synostoses sont surtout astragalo calcanéennes, notamment au niveau du sus tentaculum tali.

Les synostoses entre calcanéum et scaphoïde sont découvertes souvent plus tôt dans la vie.

Le sexe ratio est de 3 pour 1 en faveur des garçons et prés de 50% des synostoses sont bilatérales. Il faut donc examiner les deux pieds.

 

Le pied creux

Il est classique de rechercher une origine neurologique devant tout pied creux mais tous les pieds creux ne répondent pas à cette étiologie. Les principales causes sont les anomalies du rachis ou de son contenu, les infirmités motrices cérébrales et les maladies hérédo-dégénératives type Charcot-Marie ou Freidreich.

 

 

VI. Le pied douloureux

1.Sur traumatisme connu [4]

Nous n'aborderons pas dans ce chapitre les grands délabrements du pied, du type pied écrasé par un véhicule ou pied pris dans une tondeuse à gazon.

Les fractures du pied chez le jeune enfant sont relativement rares tant le pied est souple. Néanmoins on peut considérer qu'elles sont sous estimées.

Les fractures de l'astragale sont rares, souvent secondaires à des traumatismes sévères et donc associées à d'autres lésions, notamment de la cheville. Rares avant 12 ans, elles siègent plutôt au niveau du col de l'astragale.

A côté, il existe des fractures ostéochondrales plutôt internes et postérieures, survenant après une torsion de la cheville avec entorse latérale associée. Des clichés obliques sont souvent nécessaires pour éviter la superposition du dôme astragalien et des malléoles. Une fracture récente a une trame conservée à la différence d'une ostéonécrose avec fragment séquestré. En cas de doute le scanner voire l'IRM précise au mieux des lésions difficiles à voir. Après le traumatisme l'image peut persister longtemps même en dehors de tout signe clinique.

Les fractures du calcanéum sont mieux vues en scanner qu'en standard. Elles sont secondaires à des sauts d'une certaine hauteur avec &laqno; atterrissage » sur les talons. Elles sont fréquemment bilatérales et touchent plus souvent l'enfant de plus de 12 ans. Le patient présente une douleur vive à la pression latérale ou à la mobilisation. Le type de traumatisme fait qu'elles sont souvent associées à des lésions du bassin et des tassements vertébraux. Les patients doivent être prévenus des risques de séquelles, notamment en terme de nécrose aseptique.

 

Les fractures des métatarsiens siègent plus souvent sur la diaphyse que sur les régions épiphysaires. Dans cette zone il est parfois difficile de distinguer un arrachement d'un retard de fusion de l'apophyse. En outre les fractures de la base notamment sur le 5ème sont habituellement transverses alors que les défauts de fusion avec arrachement sont parallèles à la diaphyses. Les fractures de l'avant pied entre 1er et 4ème rayon nécessitent des clichés d'une exposition particulière.

Les fractures de fatigue siègent le plus souvent sur le 2ème métatarsien et ne peuvent ne devenir visibles qu'au moment de la survenue des appositions périostées.

 

 

Attention à ne pas confondre sésamoïde bipartita au niveau du premier metatarsien et fracture méconnue.

Les fractures des métatarsiens sont parfois associées à des luxations de l'articulation du tarse antérieure. Ces luxations touchent en général l'ensemble des 5 articulations avec déplacement latéral. Le cliché de profil confirme le déplacement dorsal de la base des métatarsiens accompagné d'une tuméfaction des parties molles et d'un affaissement de la voûte plantaire.

Une fracture apparemment isolée de la base du 2ème métatarsien doit toujours faire soupçonner une luxation tarso métatarsienne.

Les fractures des phalanges sont rares, siègent le plus souvent sur les diaphyses et touchent la partie proximale notamment sur le gros orteil. Un exemple typique est l'écrasement par chute d'un poids sur les orteils.

Les lésions des parties molles doivent toujours faire penser au risque infectieux et au risque de persistance d'un corps étranger.

On rapproche de ces lésions des parties molles les lésions traumatiques après ponction du talon qui était faite autrefois pour les prélèvements chez les nouveau-nés, notamment dans le cadre du test de Guthrie.

 

2.Sans traumatisme connu

Nous emprunterons à Alain Dimeglio [2] un certain nombre d'aphorismes et le tableau suivant :

a.Tout peut conduire à un pied douloureux

b.Les explorations doivent être hiérarchisées et comprennent pratiquement toujours clichés conventionnels et très souvent bilan inflammatoire.

c.Il faut éviter de tomber dans le piège du diagnostic trop facile, de type maladie de Sever, entorse alors qu'il s'agit d'une synostose ou d'une maladie plus grave.

d.Il faut toujours penser à une possible tumeur localisée, type ostéome ostéoïde, sarcome d'Ewing ou hémopathie.

 

La douleur peut s'installer brutalement. Une douleur du matin fait plutôt penser à une atteinte inflammatoire et une douleur en cours de journée est souvent d'origine mécanique. Une douleur nocturne lancinante fait évoquer un ostéome ostéoïde.

L'activité sportive même sans traumatisme évident est à prendre en compte car le mécanisme exact des mouvements peut permettre de mieux comprendre les symptômes. Certains sports sont plus a risque que d'autres pour le pied (athlétisme, danse, ski de fond, etc). Bien sûr l'examen clinique complet est indispensable. Le bilan radiographique tel qu'il a été décrit ci-dessus comporte des clichés de face et de profil et éventuellement une échographie pour juger des parties molles. La scintigraphie est justifiée si la douleur persiste sans explication.

 

Cet arbre diagnostique emprunté à Diméglio résume les possibilités.

 

 

VIII. Anomalies acquises de taille des pieds

 

Nous n'aborderons pas le problème des petits pieds féminins de la tradition chinoise ni les pieds des oedèmes généraux cardiaques, rénaux ou autres. Le contexte éclaire souvent sur la cause d'augmentation de taille d'un pied, tumeur, infection etc... Une asymétrie progressive et indolore de taille des pieds ou chevilles doit faire penser à une tarsomégalie ou dysplasie epiphysaire hemimélique. On recherchera les &laqno; excroissances » ostéo cartilagineuses des epiphyses.

 

 

IX. Les grandes entités nosologiques

a. Les ostéochondroses

Ces ostéochondroses sont manifestement de micro traumatismes répétés avec fracture de stress et risque d'ostéonécrose secondaire.

La maladie de Sever (apophysite postérieure du calcanéum), se voit chez l'enfant entre 8 et 12 ans plutôt de sexe masculin, hyperactif. L'atteinte est uni ou bilatérale. Le noyau d'ossification peut être fragmenté. La condensation est difficile à interpréter dans la mesure où le noyau à l'état normal est très dense. La pathogénie est voisine de celle de la maladie d'Osgood Schlatter.

L'ostéochondrose du scaphoïde ou maladie de Kolher est plus précoce, entre 5 et 8 ans, prédominant chez la fille. L'atteinte est bilatérale dans 25% des cas et s'accompagne de douleurs et d'un gonflement local. Radiologiquement le scaphoïde est plus petit, fragmenté et dense, contrastant avec les os de voisinage qui eux ont un aspect normal. La scintigraphie ,si elle est pratiquée, précocement peut montrer une hypofixation

La restitution ad integrum est lente mais presque inéluctable.

La maladie de Freiberg correspond à l'ostéonécrose de la tête du 2ème métatarsien. Elle se voit plutôt chez l'adolescente. La douleur est centrée sur le 2ème et 3ème rayon, elle est réveillée par une pression de la tête du métatarsien. La tuméfaction locale est rare. Au début l'image radiologique peut être normale, seule la scintigraphie pourrait montrer une hypofixation. Petit à petit la tête du méta paraît plus petite puis celle-ci va se densifier, se fragmenter et s'aplatir. A plus long terme la guérison se fait vers un aplatissement et un élargissement de cette tête du métatarsien.

 

b.L'algodystrophie

Cette entité est très rare chez l'enfant. Elle peut succéder à n'importe quel traumatisme. On la retient sur les critères suivants :

-douleur intense prolongée,

-perturbation motrice récente,

-guérison fonctionnelle retardée,

-troubles trophiques divers.

Radiologiquement en général il n'y a aucun signe si ce n'est une discrète ostéopénie. L'IRM montrerait des signes d'dème de l'os spongieux sous la forme d'hétérogénéités de signal quelles que soient les séquences.

 

c.Les tumeurs du pied

N'importe quelle tumeur osseuse peut avoir une localisation sur le pied, qu'elle soit bénigne ou maligne.

Parmi les tumeurs bénignes les plus fréquentes : l'ostéome ostéoïde avec son classique cortège de signes et sa mise en évidence au scanner après repérage scintigraphique.

L'ostéoblastome, parent de l'ostéome ostéoïde, lorsqu'il siège au pied, touche préférentiellement l'astragale.

Les kystes du calcanéum sont des entités classiques à distinguer des images pseudo kystiques. Cette reconnaissance est maintenant plus aisée grâce au scanner et à l'IRM. Il s'agit le plus souvent de kystes osseux essentiels qui peuvent être révélés par une fracture. Les kystes anévrysmaux sont beaucoup plus rares.

 

Parmi les tumeurs malignes il s'agit le plus souvent de sarcomes d'Ewing davantage que de sarcomes ostéogènes notamment sur le calcanéum. L'image est en général une plage hétérogène mixte, sclérotique et lytique..

 

Parmi les tumeurs des parties molles, trois entités méritent d'être soulignées chez l'enfant l'angiome, le fibrome desmoïde qui siège fréquemment sur la plante du pied ou dans l'aponévrose inter digitale ou le synovialosarcome. D'autres sarcomes des tissus mous sont possibles.

 

d.L'infection du pied

Les os du pied représenteraient 10 à 15% des localisations d'ostéomyélite et se verraient le plus souvent chez le garçon que chez la fille. La principale localisation est le calcanéum et des germes de staphylocoque doré. En dehors des classiques formes d'inoculation directe par prélèvement au talon (nourrisson, test de Guthrie, etc), les ostéomyélites du pied sont plus souvent subaiguës qu'aiguës. Les images radiologiques sont pauvres au départ et en cas d'hésitation diagnostique, la scintigraphie, voire l'IRM peuvent être très contributives.

L'hygiène parfois un peu limite et l'exposition continue aux traumatismes directs expliquent la fréquence des lésions cutanées qui peuvent être des portes d'entrée à l'infection (plaies, échardes, ampoules, etc). Soulignons l'affection particulière qu'éprouve le pseudomonas aeruginosa pour les chaussures de sport.

 

e. Les maladies inflammatoires non infectieuses

Le pied est une localisation inaugurale fréquente des rhumatismes de l'enfant quels qu'ils soient, notamment les arthrites chroniques juvéniles et les spondylo-arthropaties. Cette étiologie doit toujours être évoquée devant une douleur du pied de l'enfant d'autant qu'il existe une tuméfaction à caractère récidivant. Outre l'examen clinique et les tests inflammatoires souvent décevants, l'imagerie classique n'est contributive qu'assez tardivement. L'échographie peut montrer un épanchement, notamment dans la gaine d'un tendon et un épaississement synovial éventuel.

Dans notre expérience la technique à recommander actuellement devant une telle suspicion d'arthrite inflammatoire chez l'enfant, est l'IRM avant et après injection de Gadolinium, qui montre ainsi non seulement l'épanchement discret mais aussi les prises de contraste synoviales et leur étendue, signant le caractère hyperhémique et inflammatoire de l'atteinte.

Le bilan doit porter sur les deux pieds et les deux chevilles et comporter des coupes axiales et coronales au minimum.

 

CONCLUSION

La pathologie du pied de l'enfant est dominée par les anomalies de positions et les traumatismes. La prise en charge doit être très vigilante sur le long terme compte tenu des conséquences fonctionnelles. L'utilisation de l'IRM et à un moindre degré de l'échographie a largement contribué à une meilleure compréhension de ces pathologies et accéléré la prise en charge de ces patients.

 

 

Bibliographie

 

 

[1] Adamsbaum C, Hamidou A, Treguier C, Seringe R Pieds bots congénitaux ou déformation congénitale des pieds Encycl Méd Chir (Elsevier Paris) Radiodiagnostic ­ Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-110-A-10, 1999, 9p

 

[2] Diméglio A, Hérisson Ch, Simon L Le pied de l'enfant et de l'adolescent Collection de pathologie locomotrice et de médecine orthopédique, n°36 Masson, Paris 1998

 

[3] Köhler A, Zimmer EA Borderlands of normal and early pathologic findings in skeletal radiographie 4ème Edition, Thieme Medical Publisher Inc, New York 1993

 

[4] Thornton Anna, Gyll Catherine Children's Fractures WB Saunders, London, 1999

 

 


 


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