Publié janvier 2002

Du coude au poignet

H. Ducou le Pointe, P. Mary, M. Lenoir

 

Les motifs d'explorations en imagerie de cette région anatomique sont largement dominés par les traumatismes, ce qui ne doit pas faire oublier les autres étiologies (malformatives, infectieuses, tumorales, métaboliques).

 

LES TRAUMATISMES

L'exploration radiologique comporte toujours deux incidences orthogonales de face et de profil du segment atteint. Le recours à des incidences de trois-quarts n'est pas réalisé systématiquement mais, en cas de doute diagnostique.

Concernant la radiographie comparative, certains suggèrent qu'elle doit être réalisée ; cette question est controversée, souvent une affaire d'école et d'habitude. Pour notre part, nous considérons que le recours à des radiographies comparatives systématiques est abusif ; elle majore l'irradiation et le coût des examens ; nous sommes de ceux qui considèrent que le diagnostic repose sur un bon examen clinique, un examen radiologique interprété par un radiologue connaissant les variations physiologiques de l'ossification, s'aidant au besoin d'un ouvrage de références sur les variantes du normal pouvant simuler une pathologie.

 

LE COUDE

Concernant le coude, le positionnement en vrai profil n'est pas une tâche facile chez un enfant douloureux et pour qui le manipulateur craint de déplacer une éventuelle fracture. Cependant une technique rigoureuse est nécessaire pour ne pas méconnaître cette fracture.

Pour réaliser un coude de profil, celui-ci doit être fléchi à 90° main en demi-supination, sur la tranche, pouce en l'air. Tout le membre doit être horizontal, reposant sur la plaque, ce qui nécessite une surélévation de la plaque à hauteur de l'épaule . Quand l'incidence est réussie, l'extrémité inférieure de la métaphyse humérale dessine une image "en larme" formée par les contours des fosses coronoïde et olécranienne de l'humérus. Si l'incidence est réussie, la partie supérieure de cette image "en larme" doit se projeter à l'union du tiers moyen et du tiers antérieur de la silhouette osseuse. La radiographie simple de face est réalisée membre supérieur à l'horizontale en extension, avec un avant bras en supination. Si l'extension du coude est impossible du fait de la douleur, nous réalisons alors deux radiographies simples de face, l'une de la palette humérale en positionnement bien de face, le bras reposant parfaitement sur la cassette, puis une radiographie de face de l'extrémité supérieure du radius et de l'ulna, l'avant bras reposant sur la cassette. Certains auteurs ont proposé la réalisation d'une radiographie de profil modifié permettant de dégager la tête radiale et le capitulum . La réalisation de cette incidence demande d'incliner le tube cranialement de 45° vers l'épaule dans l'axe du bras. La réalisation systématique de cette incidence est très discutée mais elle peut cependant avoir une utilité comme incidence complémentaire.

La tomodensitométrie ne semble pas avoir de grand intérêt pour l'étude des traumatismes du coude en urgence. Une étude menée par Blickman n'a pas montré de changement thérapeutique à la suite de la réalisation d'un examen tomodensitométrique. En revanche, dans les fractures supracondyliennes, Hindman a proposé l'utilisation de la tomodensitométrie pour prédire le risque de survenue d'une déformation en cubitus varus.

L'arthrographie n'a que peu de place en urgence dans le diagnostic des fractures du coude. Son intérêt est de mettre en évidence une fracture cartilagineuse ou la présence d'un fragment cartilagineux libre dans la cavité articulaire. L'arthrographie éventuellement couplée à la tomodensitométrie semble en revanche utile à l'étude des séquelles des fractures et plus particulièrement en présence d'une limitation de la mobilité articulaire.

L'échographie n'a également que peu de place à l'heure actuelle dans les traumatismes du coude de l'enfant. Elle peut être utile à la visualisation d'un épanchement articulaire, voire à mettre en évidence des décollements épiphysaires cartilagineux en période néonatale.

L'IRM du coude nécessite l'utilisation d'une antenne de surface. Le positionnement d'un patient douloureux peut être délicat d'autant plus que le patient doit être confortablement installé pour ne pas bouger pendant l'examen. En pratique courante en France, l'IRM n'est pas utilisée dans les traumatismes squelettiques aigus de l'enfant. Les séquences en T1, T2 suppression de graisse et STIR, sont plus adaptées à la traumatologie que les séquences en densité de proton T2 ou T2 écho de gradient. L'intérêt théorique est de mettre en évidence une atteinte du cartilage épiphysaire permettant ainsi de classer une fracture en Salter-Harris IV, alors qu'elle n'apparaît être qu'un Salter-Harris II sur les radiographies simples.

Il apparaît donc qu'en urgence le diagnostic de traumatisme du coude repose sur l'interprétation des radiographies simples.

L'IRM du coude peut être également utile pour l'étude des complications (recherche de corps étranger intra-articulaire, lésions ligamentaires et tendineuses.

 

Interpretation des clichés simples du coude

L'une des particularités de l'interprétation du coude pédiatrique tient à la maturation séquentielle des points d'ossification. Le capitulum est le premier à s'ossifier vers l'âge de 3 à 6 mois, l'épicondyle médian apparaît vers l'âge de 5 à 7 ans , la trochlée vers 9-10 ans , le dernier point d'ossification à apparaître est l'épicondyle latéral vers 9-13 ans. Ces centres d'ossification apparaissent plus tôt chez la fille que chez le garçon, ils fusionnent entre l'âge de 14 et 16 ans, à l'exception de l'épicondyle médian qui peut fusionner jusqu'à l'âge de 18-19 ans. Le point d'ossification de la tête radiale apparaît vers l'âge de 3 à 6 ans, celui de l'olécrane entre 6 et 10 ans. Les points d'ossification ont généralement des contours réguliers et apparaissent uniques sauf pour la trochlée où il peut exister plusieurs points d'ossification et dont les contours sont souvent irréguliers.

Deux lignes doivent être tracées mentalement pour vérifier la normalité du coude (ligne humérale antérieure, ligne radio-capitulaire). La ligne humérale antérieure se trace sur un coude de profil, elle passe par la corticale antérieure de l'humérus et doit couper le capitulum dans son tiers moyen ou à l'union du tiers moyen et du tiers antérieur du capitulum. Chez le petit enfant, cette ligne perd un peu de sa valeur du fait de la petite taille du centre d'ossification.

La ligne radio-capitulaire est une ligne passant par l'axe du radius, cet axe passe par le col et la tête radiale et croise le tiers moyen du capitulum qu'elle que soit l'incidence radiologique. Si cette ligne ne passe pas par le capitulum, il existe une luxation de la tête radiale. La luxation de la tête radiale est souvent asociée à une fracture de Monteggia.

Certains proposent de tracer également l'angle de Baumann, cet angle est formé par une ligne perpendiculaire au grand axe de l'humérus et par une ligne tangentielle au bord épiphysaire de la métaphyse latérale. Cet angle est normalement compris entre 70 et 75° ; il permet de mesurer un déplacement éventuel en cubitus valgus ou cubitus varus. Un angle plus petit que 70° est en faveur d'un cubitus valgus, un angle supérieur en rapport avec un cubitus varus.

L'étude des tissus mous comprend l'articulation du coude, elle est une aide précieuse à la localisation d'une fracture. Un oedème des tissus mous externes orientera vers une lésion de l'épicondyle latéral, du capitulum ou de la tête radiale, un oedème interne orientera vers une atteinte de l'épicondyle médial, de la trochlée ou de l'olécrane. La majorité des fractures du coude s'accompagne d'un épanchement intra-articulaire. Sur un coude normal, le liseré graisseux de la fosse coronoïdienne peut être partiellement visualisé, mais le tissu graisseux de la fosse olécranienne ne doit pas être visualisé. L'accumulation de liquide dans la cavité articulaire déplace ces liserés graisseux. Ce signe radiologique a été décrit par Norell en 1954. Le liseré graisseux antérieur est refoulé en haut et en avant, l'espace graisseux postérieur, normalement masqué par la face postérieure de l'humérus, est refoulé en haut et en arrière et devient alors visible. Le liseré graisseux du muscle supinateur peut être soit refoulé soit effacé lorsqu'il existe une fracture proximale du radius. Plus de 90% des enfants et adolescents ayant un déplacement du coussinet graisseux postérieur ont une fracture visible immédiatement où lors des contrôles ultérieurs.

 

Fractures du coude selon leur localisation

- Fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus : celles-ci sont le plus souvent supracondyliennes (40 à 60% des fractures du coude chez l'enfant). Viennent ensuite les fractures du condyle latéral (10 à 20%), les fractures de la tête radiale représentent quant à elles 10%. Puis viennent ensuite les fractures du condyle médial, de l'olécrane, les luxations du coude et enfin la fracture de Monteggia.

- Fractures supracondyliennes : sur une radiographie en incidence antéro-postérieure, la ligne de fracture apparaît généralement transverse. Lorsque le trait de fracture est difficilement visible, la radiographie de profil prend son importance pour tracer notamment la ligne humérale antérieure permettant de mettre en évidence une bascule de l'extrémité distale de l'humérus. Plus rarement l'impact de l'olécrane dans la fosse olécranienne entraîne un trait séparant tout d'abord le capitulum de la trochlée réalisant ainsi une fracture en forme de &laqno; T » ou de &laqno; Y ». La complication la plus fréquente de ces fractures supracondyliennes est la rotation du fragment distal pouvant entraîner un cubitus varus.

- Fractures du condyle latéral : il s'agit d'une fracture articulaire de type IV de Salter et Harris. Elle représente 15% des traumatismes du coude chez l'enfant entre 3 et 14 ans. Le trait de fracture s'étend en diagonale de la trochlée à la métaphyse latérale.

- Fractures isolées du capitulum sont des lésions rares, représentant environ 1% de la totalité des fractures du coude. Cette fracture rare est souvent méconnue et peut entraîner des séquelles fonctionnelles importantes. La lésion est une fracture décollement épiphysaire du noyau condylien externe. Cette lésion survient chez des enfants de 10 à 15 ans. Généralement elle emporte la totalité du noyau condylien et une partie de la trochlée cartilagineuse adjacente. Le déplacement de ce fragment s'effectue en haut et en avant de la palette humérale. Le diagnostic se fait sur la radiographie de profil car la face est d'interprétation difficile. De face il peut exister un effacement du bord inférieur du condyle ou un aspect de double contour. De profil, le fragment à convexité antérieure est ascensionné en avant de l'humérus réalisant une image en double contour. De profil le capitulum perd également son rapport habituel avec l'axe du radius.

- Fractures de l'épicondyle médial : cette fracture représente environ 10% des fractures du coude de l'enfant. L'épicondyle médial ne participe pas à la croissance longitudinale de l'humérus et doit donc être plus considéré comme une apophyse que comme une épiphyse. Plusieurs types de fractures de l'épicondyle médial peuvent être identifiés. Il peut s'agir d'avulsion minime dont le diagnostic est difficile sur la radiographie de face. Le déplacement de l'épicondyle médial s'effectue généralement en bas, soit en avant, soit en arrière. L'attention sera attirée par un oedème des tissus mous internes. Le déplacement inférieur est mieux identifié sur les incidences de profil. Lorsque le déplacement est important, l'épicondyle médial peut venir se superposer avec la palette humérale, l'incidence antéro-postérieure donne un aspect inhabituellement symétrique de l'extrémité inférieure de l'humérus. L'une des causes classiques de ce traumatisme est la pratique du base ball. Ce traumatisme peut se faire de façon aiguë ou chronique, entraînant une séparation du noyau qui peut être également fragmenté et élargi.

- Fractures décollements épiphysaires complètes du massif condylien : c'est un traumatisme rare qui se voit principalement en période néonatale ou bien chez des enfants plus grands. Cliniquement elles apparaissent comme une luxation postérieure du coude car tout le massif épiphysaire est déplacé en arrière. L'aspect est variable en fonction de l'âge de l'enfant.

Lorsque le capitulum est ossifié, la persistance de l'alignement de l'axe du radius et du capitulum permet de faire le diagnostic et de ne pas confondre celui-ci avec une luxation du coude. En revanche, lorsque le capitulum n'est pas encore ossifié, le diagnostic est facile lorsque cette fracture est associée à un arrachement métaphysaire type Salter et Harris II, mais il peut être très difficile lorsqu'il n'existe qu'un décollement épiphysaire pur. Le diagnostic est alors souvent proposé par la réalisation d'une arthrographie qui permet de mettre en évidence les contours épiphysaires. L'IRM permet également de mettre en évidence ce glissement épiphyaire mais c'est une technique lourde à mettre en place pour un tel diagnostic. L'échographie semble être une bonne technique car l'épiphyse cartilagineuse est facilement visualisée en échographie et elle est également facile à distinguer des corticales osseuses qui apparaissent très hyperéchogènes. Elle apparaît donc comme un examen de choix complémentaire des radiographies simples pour établir ce diagnostic en période néonatale.

- Les fractures de la tête radiale : elles sont relativement rares et ne représentent que 5 à 10% des fractures du coude de l'enfant. Les fractures à travers la surface articulaire de la tête radiale sont rares ; en général le trait intéresse la physe et la métaphyse réalisant une fracture type II de Salter et Harris. Les fractures du col du radius ne s'accompagnent pas d'hémarthrose car le col du radius est en situation extra-articulaire. En revanche, il peut exister un déplacement de la ligne graisseuse du supinateur.

La luxation de la tête radiale est rarement isolée, elle est fréquemment associée à une fracture de l'ulna réalisant la classique fracture de Monteggia. Cette fracture associe le plus fréquemment une luxation antérieure de la tête radiale et une angulation antérieure du cubitus. Plus rarement la luxation de la tête radiale peut être postérieure, associée à une angulation postérieure du cubitus. Enfin il existe des luxations latérales de la tête radiale associées également à une angulation latérale du cubitus. Il reste donc de règle devant une fracture du cubitus de rechercher de façon systématique une luxation de la tête radiale.

Le diagnostic est facile à réaliser sur les radiographies simples, l'axe du radius ne passe plus par le capitulum. Un seul diagnostic différentiel se pose en pratique, celui de la luxation congénitale. Celle-ci associe généralement des troubles de modelage de la tête radiale qui apparaît souvent hypoplasique avec une forme concave, il s'y associe également un aspect hypoplasique du capitulum. Cette luxation congénitale de la tête radiale peut être associée à d'autres anomalies et notamment à une ostéo-onicho-dystrophie.

- Les fractures de l'ulna : la fracture de l'olécrane peut intervenir à n'importe quel âge et ne représente pas une difficulté diagnostique particulière. Le point d'ossification olécranien ne doit pas être confondu avec une fracture chez l'enfant et l'adolescent. La fracture de l'apophyse coronoïde est relativement rare et difficile à visualiser sur une incidence de face ou de profil à cause des superpositions osseuses. Des radiographies de 3/4 peuvent alors être nécessaires. Cette fracture est due généralement à une impaction de l'apophyse coronoïde contre la trochlée ou bien à un arrachement tendineux.

- La pronation douloureuse intervient plus chez l'enfant d'âge préscolaire (généralement entre 1 et 4 ans). Cette lésion se réduit à l'impacton du ligament annulaire entre la tête radiale et le capitulum à la suite d'une traction brutale du membre. La réduction est obtenue à la suite d'un mouvement de flexion et de supination, les radiographies simples sont habituellement normales dans cette pathologie.

 

 

LES FRACTURES DE L'AVANT-BRAS

Ces fractures sont très fréquentes. Elles intéressent soit le radius ou l'ulna. Tous les types de fracture complète peuvent être rencontrés : transversale, oblique, spiroïde, comminutive, avec ou sans déplacement. Elles ne posent généralement pas de problème diagnostique. Nous voudrions simplement rappeler à nouveau que toute fracture de l'ulna doit faire rechercher une luxation de la tête radiale.

Concernant les fractures incomplètes, elles sont également très fréquentes au niveau de l'avant-bras et sont beaucoup plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte.

La fracture en motte de beurre se rencontre principalement au niveau des régions métaphysaires distales ; il s'agit généralement d'une fracture par compression.

La fracture en bois vert quant à elle est moins fréquente que la fracture en motte de beurre. Elle siège généralement au niveau de la diaphyse. Il s'agit d'une fracture par torsion entraînant une incurvation de l'os et une fracture au sommet de la convexité. La solution de continuité n'intéresse qu'une des deux corticales.

La fracture plastique de l'avant-bras est une fracture radiologique difficile malgré une déformation cliniquement visible et une douleur élective. Chez ces patients, on note également cliniquement une diminution de la prono-suppination. Radiologiquement, il n'existe pas de trait de fracture nettement individualisable. Il existe en revanche une incurvation diffuse et harmonieuse de la diaphyse dans le sens de la courbure physiologique (en arrière pour l'ulna et en avant pour le radius). Cette déformation est due à de multiples microfractures sur la convexité de la courbure. La scintigraphie qui, en pratique, n'est pas nécessaire montre une hyperfixation diffuse. Pour certains, la suspicion de fracture plastique pourrait être une indication pour réaliser dans les cas douteux un cliché comparatif.

Rappelons que si celui-ci est effectué, il doit être réalisé exactement dans le même incidence que le côté traumatisé.

Les fractures se caractérisent dans leur guérison par une réaction périostée très modérée.

 

Au niveau du poignet, deux liserés graisseux doivent être systématiquement regardés : d'une part le liseré pronateur qui se projette sur l'incidence de profil en avant de la métaphyse inférieure radiale, d'autre part le liseré du scaphoïde qui est linéaire ou triangulaire et qui se projette parallèlement au bord latéral externe du scaphoïde entre la styloïde radiale et le trapèze. Ce dernier liseré est un bon indicateur de fracture du scaphoïde. Les fractures de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras sont principalement des fractures de type Salter I ou II. Ces fractures résultent généralement d'une chute le poignet en extension, le déplacement de l'épiphyse distale du radius étant généralement postérieur.

Trois types de fracture méritent d'être distingués :

- La fracture de la styloïde doit faire rechercher systématiquement une fracture de l'extrémité distale du radius. Cette association est due au fait que le ligament joignant ces deux os est suffisamment résistant pour ne pas permettre une fracture isolée de la styloïde ulnaire.

- La fracture de Galealli est une fracture rare en pédiatrie qui associe une fracture du radius à une dislocation de l'articulation radio-ulnaire distale.

- signalons enfin les fractures induites par un stress chronique au niveau de la région épiphyso-métaphysaire distale de l'ulna. Ce type de fracture se voit généralement chez les jeunes athlètes gymnastes.

 

LES FRACTURES DES OS DU CARPE

Les fractures et les luxations des os du carpe sont rares chez l'enfant et se voient généralement chez l'adolescent. Elles se rapprochent alors des fractures de l'adulte. Elles sont suspectées radiologiquement devant la densification et le refoulement de la ligne graisseuse bordant le scaphoïde. Le trait de fracture peut être visible ou bien on peut parfois mettre en évidence une ligne dense liée à l'impaction des travées osseuses. Des incidences électives du scaphoïde (os naviculaire) peuvent être nécessaires. Le diagnostic peut en être difficile radiologiquement et, en cas de doute, un examen scintigraphique ou une IRM peuvent être recommandés.

La nécrose du scaphoïde est plus rare chez l'enfant que chez l'adulte. Habituellement, c'est le fragment proximal qui se nécrose et radiologiquement on peut observer d'une part la persistance du trait de fracture montrant la non consolidation de celle-ci, d'autre part l'augmentation de la densité de l'os témoignant de la nécrose.

Les autres fractures chez l'enfant sont rares et intéressent le triquetrum ou le pisiforme. Quant aux luxations des os du carpe, celles-ci sont rares chez l'enfant et intéressent particulièrement le semi-lunaire. Elles sont suspectées radiologiquement devant une distance asymétrique entre le scaphoïde et le semi-lunaire d'une part, et le semi-lunaire et le pyramidal d'autre part. Sur l'incidence de profil, l'alignement du grand os semi-lunaire et l'extrémité distale du radius est interrompu, le semi-lunaire se projetant en avant du radius et du grand os sur l'incidence de profil.

AGE OSSEUX

Le coude, le poignet et la main sont des zones anatomiques riches en points d'ossification ce qui permet une bonne étude de la maturation osseuse. L'utilisation de l'atlas de Greulich et Pyle est la méthode la plus répandue de détermination de l'âge osseux. Elle consiste à comparer la radiographie de la main et du poignet de l'enfant aux images de l'atlas. Cette méthode facile utiliser est valable quelque soit l'âge de l'enfant. La critique de cette méthode est liée au fait que la population de référence ayant servie pour la constitution de l'atlas n'est pas représentative de la population étudiée. La méthode de Sempé qui utilise également la main et le poignet, consiste à attribuer un chiffre à chaque noyaux osseux en fonction de sa morphologie. La méthode de Sauvegrain et Nahum est fondée sur l'étude des points d'ossification du coude. Un chiffre est attribué à chaque point d'ossification en fonction de sa morphologie. La score total obtenu est rapporté à des abaques et permet ainsi une estimation de l'âge osseux. Cette méthode est plus précise que les méthodes utilisant les radiographies de la main au moment de l'adolescence.

 

LES MALFORMATIONS DU COUDE ET DE L'AVANT BRAS

Luxation de la tête radiale.

La luxation de la tête radiale s'associe généralement à une hypoplasie de la tête et une inclinaison dorsale. Cette luxation peut être isolée ou associée à une synostose radio-ulnaire comme dans des syndromes tels que le Cornelia de Lange, le syndrome de Noonan, l'ostéo-onycho-dystrophie, le syndrome des synostoses multiples. Il peut également être vu en association avec des pathologies associant plusieurs luxations comme des maladies neurologiques, neuromusculaires ou rhumatismales chronique, citons par exemple le syndrome de Winchester, le syndrome de Stickler, le syndrome de Larsen.

Synostoses radio-ulnaires

Les synostoses radio-ulnaires peuvent se voir soit de façon isolée, soit secondaires à une ossification du ligament inter-osseux consécutive à un traumatisme comme par exemple dans l'ostéogénèse imparfaite, ou bien une ossification secondaire à une myosite ossifiante progressive. Elle peut se voir également associée à une maladie exostosante, à un syndrome de Klinefelter, à la maladie des synostoses multiples, au syndrome de Holt-Oram, voire à une dysplasie mésomélique de type Nievergelt.

Aplasie et agénésie radiale

L'aplasie ou l'agénésie radiale peut être associée à des dysplasies mésoméliques ou bien à plusieurs syndromes. Parmi ceux-ci, les plus fréquents sont l'anémie de Fanconi, le syndrome de VATER, le syndrome Holt-Oram, le syndrome de Poland et le syndrome thrombopénique-absence de radius.

Déformation de Madelung

La déformation de Madelung qui se caractérise cliniquement par une déformation en &laqno; dos de fourchette » de l'extrémité distale de l'avant-bras est souvent isolée. Elle peut être uni ou bilatérale. Si elle est bilatérale, il faut savoir évoquer notamment la dyschondrostéose (nanisme mésomélique découvert généralement à l'adolescence). On recherchera parmi les étiologies un syndrome de Turner, une maladie exostosante, des séquelles de traumatisme ou d'infection.

Angle carpien

Les anomalies de l'angle carpien et notamment la réduction de l'angle carpien qui, d'habitude, mesure entre 125 et 140° fait rechercher un syndrome de Turner, une dyschondrostéose, une maladie de Morquio, une maladie exostosante ou un syndrome de Hurler.

Synostoses du carpe

Les synostoses du carpe peuvent se voir soit de façon isolée, soit associées à un certain nombre de syndromes. La fusion des os du carpe de façon isolée serait plus fréquente dans la population noire. Il existe également des associations outre les synostoses du carpe et du tarse. Parmi ces syndromes, les plus importants à connaître sont le syndrome d'Ellis van Crevefd, le syndrome de Holt-Oram, le syndrome de Turner et la dyschondrostéose. Il faut cependant se rappeler que ces signes peuvent être également secondaire à des séquelles de traumatisme, d'inflammation (rhumatismale) ou d'infection.

 

Lésions tumorales ou infectieuses

Les lésions tumorales ou infectieuses partagent la sémiologie des autres localisations. En revanche, certains types de tumeur peuvent être moins fréquentes comme par exemple l'ostéosarcome dont un aphorisme rappelle qu'il se situe près du genou et loin du coude.

 

CONCLUSION :

La pathologie du coude et de l'avant bras est très largement dominée par la pathologie traumatique. Ces lésions sont parfois difficiles à reconnaître et méritent une attention toute particulière en raison de leurs séquelles fonctionnelles lorsqu'elles sont traitées avec retard.



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