Publié janvier 2002
Lorsqu'on lui pose cette question, la première réponse qui vient immédiatement à l'esprit d'un neurochirurgien pédiatre est : "un rendez-vous" tant l'accessibilité aux examens reste un problème majeur et pluriquotidien. Si l'on dépasse cette boutade, les réponses à cette question sont multiples.
Il faut avant de tenter d'y répondre tenter de dépasser, le procès d'intention fréquent et bidirectionnel entre le praticien qui demande un examen et le radiologue qui reçoit cette prescription. Le praticien se plaignant fréquemment de la non lecture de sa demande et le radiologue de la mauvaise qualité de cette dernière et la non lecture du compte-rendu.
Il convient donc pour améliorer la "rentabilité médicale" de l'examen prescrit de concilier les deux points de vue par une meilleure compréhension réciproque des attentes et des contraintes de chacun. Ceci impose donc des connaissances médicales, mais aussi techniques tant de la réalisation d'un examen radiologique que d'une intervention chirurgicale.
Nous aborderons successivement les principaux points qui permettront de répondre au mieux à l'attente du chirurgien, mais surtout à celle des enfants traités.
1. La demande
La première ambiguïté vient de la réalisation de la demande. L'habitude veut qu'une demande comporte le type d'examen à réaliser (scanner cérébral), des précisions techniques (injection, coupes coronales ) et des informations cliniques (hypertension intracrânienne, hémiplégie gauche, suspicion de tumeur cérébrale ).
En fait tous ces éléments sont discutables. Il laisse au clinicien le choix du meilleur examen (ne vaudrait-il pas mieux réaliser une IRM ou une échographie ?). Quant aux précisions techniques et aux renseignements cliniques, ils sont en fait garant d'une fausse qualité. Il vaudrait mieux que le chirurgien exprime un certain nombre de questions et que le radiologue choisisse le meilleur moyen pour y répondre (je soupçonne une tumeur de la fosse postérieure, j'ai besoin de confirmer le diagnostic, de savoir s'il existe une hydrocéphalie et un engagement des amygdales. Il est indispensable que je sache s'il existe une adhérence de la tumeur au plancher du quatrième ventricule et s'il existe des métastases rachidiennes)
2. La réponse
Les radiologues se plaignent souvent que leur réponses ne soient pas lue (expériences de rétention des compte-rendu). A cette remarque, il est souvent répondu que les compte-rendu sont trop tardifs (ce qui est souvent vrai), que les chirurgiens savent lire les examens radiologiques (ce qui est parfois vrai) et que les ces compte-rendu ne répondent pas aux questions qui se posent (mais qui sont rarement formulées comme nous l'avons vu). Outre la solution de problème d'organisation, il faut donc développer et faire savoir la valeur ajoutée que peut apporter l'ensemble de l'équipe de radiologie.
3. Loin des yeux
Si une grande partie de l'activité de routine ne pose aucun problème, il n'en est pas de même d'un certain nombre d'examens plus spécialisés ou concernant des pathologies plus complexes. Il est illusoire de penser que sur certaine pathologie, un examen de qualité puisse être réalisé sans rapport direct entre le chirurgien et le radiologue. La généralisation des bureaux centraux de rendez-vous avec des créneaux horaires fixes vont empêcher la réalisation des examens "sur mesure"plus adaptés. Il est de plus impossible de transmettre sur une demande écrite la totalité et la complexité des informations nécessaires à la réalisation d'un bon examen.
Il est donc indispensable qu'un contact direct ait lieu avant la réalisation de l'examen (soit de façon organisée ("staff "commun), soit au coup par coup pour les examens urgents). Il faut de plus que le chirurgien soit capable de se déplacer en radiologie, car des décisions diagnostiques (choix des séquences IRM à la vue des premiers résultats), voire thérapeutiques (embolisation d'une MAV). Enfin, il est indispensable d'évaluer la qualité de l'examen en per-opératoire (un radiologue doit régulièrement aller au bloc opératoire pour se confronter la réalité anatomique et évaluer les contraintes de la chirurgie) et à distance ("staff" multidisciplinaire).
Enfin plus spécifiquement en pédiatrie le choix de réaliser un examen sous anesthésie générale ne devrait se prendre qu'à trois, le chirurgien qui définit ses besoins, le radiologue qui connaît les contraintes techniques et l'anesthésiste qui connaît le risque. Rappelons que le devoir d'informer et la responsabilité en cas de problème sont partagés entre le chirurgien et le radiologue.
4. "Monsieur (Madame) Plus "
Le radiologue doit également être un véritable "Monsieur plus" par rapport au chirurgien. Il apporte la fiabilité et la sécurité du compte-rendu (avec les implications médico-légales que cela peut entraîner (syndrome des bébés secoués)). Il assure également la lecture complète d'un examen contrairement au chirurgien qui ne regarde souvent que ce qui l'intéresse.
Enfin, lui seul peut apprécier (et devrait fournir), la fiabilité de sa réponse en fonction des conditions d'examen (mouvement) ou des limites de la technique (séquences d'IRM).
De plus, pour des raisons budgétaires (coût des films) ou inhérente à la technique (échographie, sélections d'images), le prescripteur n'a accès qu'à une partie de la somme d'informations recueillie au cours de l'examen .
5. Le silence est d'or ?
Un problème particulier celui du devoir d'information du radiologue à la fin d'un examen. Le patient ou ses parents sont souvent inquiets et impatients d'avoir un premier résultat. Cette demande est légitime. Il peut par contre parfois être dangereux de fournir une information sans connaître le contexte d'une situation clinique ou extra-clinique ou sans connaître certaines options thérapeutiques déjà abordées. Il me semble donc que le discours immédiat après l'examen doit être uniquement descriptif, sans préjuger des décisions thérapeutiques, et sans "fermer de portes" au discours chirurgical. En contrepartie, le chirurgien doit être disponible et adapter le délai de consultation post-examen aux éléments que nous venons de citer. Enfin, en cas de résultats pathologiques, le contact direct rapide doit être la règle.
6. Veille technologique
Dans notre spécialité, il s'agit d'un point fondamental. Il est impossible d'être informé complètement. C'est pourquoi il convient (lors des rencontres dont nous avons déjà parlées ou lors de réunion d'enseignement ou scientifiques) que le radiologue informe le chirurgien des progrès récent dans sa spécialité (nouvel équipement, nouvelles séquences d'imagerie, spectroscopie ). En retour le chirurgien se doit d'informer le radiologue des progrès dans sa spécialité ou des modifications technologiques les plus récentes (robotique avec injection d'images per-opératoires). C'est donc en commun que doivent se faire certains choix d'équipements lourds radiologiques ou chirurgicaux, voire communs (IRM opératoire).
7. Enseignement et Recherche
Enfin, dans nos hôpitaux universitaires ; nous avons devoir d'enseignement et de recherche. Il est encore une fois indispensable que ces tâches soient communes. Il convient que l'information circule au moment de la réalisation des protocoles de recherche qui entraînent souvent des contraintes "collatérales" réciproques (modification ou multiplication des examens, surcoûts, peinibilité ).
En conclusion, à la première réponse triviale "un examen" se substitue une réponse plus complexe et plus contraignante. Elle passe avant tout par un contact direct quasi quotidien et une confiance et une estime réciproque. Elle doit débuter le plus tôt possible et il me paraît donc conseillé (indispensable) qu'au cours de la formation le chirurgien fasse un semestre de radiologie et inversement. L'intrication de plus en plus importante de nos spécialités (radiologie interventionnelle, utilisation peropératoire de l'imagerie) va imposer de plus en plus fortement une intégration des équipes (chirurgiens, radiologues, neurologues, anatomopathologistes, physiologistes ).
Dans de nombreuses pathologies (chirurgie tumorale, épilepsie,
pathologie vasculaire cérébrale), ce pas est déjà
franchi et il est devenu inconcevable que des décisions thérapeutiques
puissent se prendre hors de la présence d'un radiologue.