Publié janvier 2003

THORAX DE L'ENFANT : Place respective des moyens d'Imagerie

Ph. Baudain, F. Nugues M. Sangenis et Ch. Durand.

Radio-Pédiatrie. CHU de Grenoble - France

 

Au cours de ces cinq dernières années, l'imagerie moderne a bénéficié des énormes progrès de l'informatique. Aujourd'hui, la rapidité de réalisation des examens tomodensitométriques et la finesse des images de résonance magnétique entraînent une banalisation de ces examens dont les indications étaient autrefois limitées chez l'enfant. Cet engouement se fait même parfois au détriment des examens simples.

Le but de cet enseignement est de rappeler l'importance d'une réflexion logique devant la découverte d'une anomalie thoracique, quelle soit médiastinale, pulmonaire ou pariétale. Les données fournies par les renseignements cliniques et l'analyse du cliché simple parfois complétée par une échographie, doivent permettre de faire le meilleur choix possible et d'éviter des explorations inutiles.

 

I - LES TECHNIQUES DISPONIBLES.

Nous distinguerons schématiquement deux types de techniques :

- Les techniques dites "simples" qui correspondent aux examens que l'on peut réaliser instantanément dans n'importe quel service de radiologie.

- Les techniques dites "plus lourdes" reposant principalement sur la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique.

A/ LES EXPLORATIONS SIMPLES

1- Le cliché de thorax.

Il conserve une importance fondamentale. C'est sur son analyse que vont être déclenchés les examens complémentaires. C'est lui qui détecte l'anomalie et permet d'apporter les premiers éléments du diagnostic. De la pertinence de son analyse va bien souvent dépendre la bonne ou mauvaise orientation d'un bilan.

La généralisation de la numérisation des clichés simples permet actuellement d'obtenir avec une seule exposition, une analyse simultanée du parenchyme pulmonaire d'une part et des constituants du médiastin (trachée, ligne médiastinale, structure osseuse) d'autre part. Le cliché filtré du médiastin perd donc de son intérêt ainsi que le cliché de profil dont la pratique est limitée chez l'enfant.

2- Le transit oesophagien.

L'sophage reste le fil à plomb du médiastin et, bien que considéré par certains comme une technique "ringarde", le transit oesophagien conserve, chez l'enfant, de très bonnes indications.

3- L'échographie.

L'échographie fait aujourd'hui partie intégrante des méthodes d'exploration du thorax chez l'enfant. On peut même affirmer que l'approche de certaines situations repose sur le seul couple radiographie du thorax / échographie.

C'est un examen peu coûteux, non irradiant et de réalisation rapide. Il permet d'obtenir très rapidement des renseignements fondamentaux qui ont pour effet :

- soit de faire un diagnostic immédiat évitant ainsi les explorations inutiles,

- soit de préciser la nature d'une anomalie et de guider ainsi de manière précise le bilan complémentaire.

Facile à réaliser chez le nourrisson grâce aux fenêtres acoustiques créées par le thymus, le coeur ou le foie, il est parfaitement utilisable chez l'enfant plus grand à travers les voies d'abord classiques : sus-sternale, sus-claviculaire, para-sternale, sous-xyphoïdienne et même inter-costale pour les masses des gouttières costo-vertébrales.

L'apport de l'échographie est important.

Elle précise d'emblée la nature d'une masse (vasculaire, tissulaire, solide ou liquide, homogène ou hétérogène).

Elle apprécie les rapports d'une masse avec les structures voisines (crosse aortique, vaisseaux de la base, fenêtre aortico-pulmonaire, région sous-carinaire, coupole diaphragmatique, région pararachidienne) et le caractère infiltrant ou non de la masse au contact de ces structures.

Elle étudie des prolongements éventuels vers la région sus-claviculaire ou vers l'abdomen.

Elle permet en outre l'analyse d'un épanchement pleural ou péricardique.

 

B/ LES EXPLORATIONS "LOURDES"

1- La Tomodensitométrie

Elle permet aujourd'hui de faire des examens très rapides même chez le tout petit. Les progrès récents des scanners modernes permettent des études de plus en plus précises et des reconstructions très utiles au chirurgien. Cependant, la pauvreté en graisse de l'enfant nécessite souvent l'injection de produit de contraste.

Autre inconvénient : l'irradiation justifiant l'attention qu'il faudra accorder au choix technique des séries lors du déroulement de l'examen en fonction de chaque indication et en cherchant le meilleur rapport qualité image/irradiation.2- L'Imagerie par Résonance Magnétique

Elle présente les avantages d'un contraste spontané avec les vaisseaux et d'une analyse médiastinale parfaite grâce à la synchronisation cardiaque. Ici encore la mise au point de nouvelles séquences et la possibilité de réaliser des coupes dans tous les plans en font une technique fortement appréciée des correspondants cancérologues ou chirurgiens. Par contre, sa résolution spatiale est inférieure à celle de la Tomodensitométrie et limite actuellement ses indications pour la recherche d'anomalies fines.

L'utilisation de l'une ou l'autre méthode dépend d'un certain nombre de facteurs :

- de l'âge de l'enfant : si l'imagerie par résonance magnétique nécessite souvent une anesthésie générale chez le tout petit, la tomodensitométrie a l'inconvénient d'être une technique irradiante,

- du contexte diagnostique qui dépend lui-même de la clinique, de la biologie et des premiers éléments apportés par les examens simples,

- enfin, il faut bien le dire, de la disponibilité des matériels et de la sensibilité de chaque équipe.

 

II- LES SITUATIONS RADIO-CLINIQUES.

 

La prise de décision d'un examen complémentaire repose le plus souvent sur les données du cliché simple ou sur l'existence d'un tableau clinique particulier. La seule exception concerne le contexte spécifique du diagnostic antenatal.

Il est impossible de retenir des règles dogmatiques en fonction de situations données. Chaque règle à son exception. Nous essayerons donc, à travers des cas de figures classiques de retenir ce qui semble admis par tous et de proposer, pour ce qui est discuté, les avantages ou inconvénients d'une méthode par rapport à l'autre.

 

A) IMAGE POSANT LE PROBLEME D'UNE MASSE MEDIASTINALE.

 

La découverte d'une opacité chez un enfant est souvent une situation dramatique car le diagnostic évoqué est presque toujours celui d'une tumeur. Le premier examen demandé est habituellement une Tomodensitométrie ou une Imagerie par Résonance Magnétique. Or, dans un grand nombre de cas, l'opacité ne correspond pas à une tumeur au sens carcinologique du terme. Le premier devoir est impérativement d'infirmer ou de confirmer l'à priori cancérologique et, si possible de lever rapidement l'angoisse des parents. Une fois franchie cette première étape, un bilan d'extension pourra être proposé aux thérapeutes.

 

Première étape = faire la part entre tumeur vraie et "pseudo-tumeur"

 

Au cours de cette étape d'orientation, le couple cliché simple-échographie fait merveille. Ceci ne signifie pas pour autant que d'autres examens ne seront pas nécessaires. Mais ils pourront être programmés dans une ambiance plus sereine.

La simple analyse du cliché de thorax de face permet déjà d'éviter un piège classique : l'arc aortique encerclant. Ce sujet fait régulièrement l'objet de publications vantant les mérites de la Tomodensitométrie ou de l'Imagerie par Résonance Magnétique. Le diagnostic repose sur l'analyse du cliché standard de face qui montre le plus souvent une aorte à droite avec rétrécissement de la trachée dans le plan frontal. Le diagnostic précis de l'anomalie utile au chirurgien sera apporté par le seul transit oesophagien.

L'échographie, guidée par le cliché simple, va permettre de rectifier un certain nombre de diagnostics de "pseudo-tumeurs".

L'hypertrophie thymique tout d'abord. Chez le nourrisson, elle ne pose habituellement pas de problème particulier. Mais, un prolongement vers le bas peut simuler une tumeur du médiastin antérieur (tératome ou lymphome chez l'enfant plus grand). Un prolongement postérieur principalement à droite entre la veine cave et la crosse aortique peut simuler un neuroblastome. L'échographie montre le caractère homogène de la masse et son prolongement harmonieux en continuité avec le thymus. Chez l'enfant plus grand, le comblement de la fenêtre aortico pulmonaire est un problème classique souvent lié à une simple hypertrophie thymique dont le diagnostic peut être évoqué rapidement.

Certaines pneumopathies dites "à forme ronde" prennent parfois un aspect tumoral inquiétant. Elles peuvent simuler un lymphome lorsqu'elles siègent au niveau de la région hilaire ou para-cardiaque ou une tumeur neurogène lorsqu'elles siègent dans les gouttières costo-vertébrales. En général, l'analyse du cliché simple montre des contours discrètement irréguliers mais cet argument est souvent insuffisant. Ici encore l'échographie montre, au contact du médiastin, une masse relativement homogène traversée par des structures linéaires échogènes avec divisions de type dichotomique réalisant l'aspect de bronchogramme aérique. En l'absence d'air bronchique, ces images peuvent être absentes : c'est alors l'échographie couleur qui montre un aspect de vasculogramme régulier tout à fait évocateur. Les exceptionnelles pseudo-tumeurs inflammatoires peuvent être rapprochées de ce groupe mais l'aspect de bronchogramme régulier est absent et l'hypervascularisation beaucoup plus anarchique.

Certaines opacités de nature vasculaire peuvent simuler une tumeur. L'étude dynamique et en couleur permet d'en faire instantanément le diagnostic. C'est le cas, par exemple, d'une importante dilatation de l'artère pulmonaire, d'un retour veineux pulmonaire anormal sus-diaphragmatique ou d'un pseudo-anévrisme post-traumatique de l'isthme aortique. Des examens complémentaires seront évidemment nécessaires pour préciser le diagnostic.

Un certain nombre d'opacités de l'espace inframédiastinal postérieur ne sont pas des tumeurs neurogènes. L'échographie peut rapidement rassurer la famille en faisant le diagnostic :

d'un rein intra thoracique,

d'une hernie diaphragmatique postérieure à contenu hépatique,

d'une séquestration extra-lobaire par la découverte d'un pédicule vasculaire naissant directement de l'aorte,

Il en est de même pour l'éventration diaphragmatique ou la hernie rétro-costo-xiphoïdienne à contenu hépatique pur qui peuvent poser le problème d'une tumeur du médiastin antéro-inférieur.

 

Enfin l'échographie peut dédramatiser la situation en évoquant la nature purement liquidienne d'un kyste bronchogénique ou d'un lymphangiome kystique dont le bilan (soit TDM, soit Imagerie par Résonance Magnétique) pourra être réalisé dans le plus grand calme.

 

Deuxième étape = choix de la meilleure méthode d'exploration d'une tumeur.

Le diagnostic de tumeur ayant été confirmé, il faut maintenant proposer aux cliniciens la méthode la mieux adaptée à son bilan d'extension.

Le choix entre TDM et Imagerie par Résonance Magnétique est variable en fonction des équipes. Il faut reconnaître que le sujet prête à discussions tant les deux méthodes ont fait des progrès et ont toutes deux des avantages souvent complémentaires. Il arrive même parfois que les deux techniques soient réalisées.

Les reconstructions qu'autorise aujourd'hui le scanner hélicoïdal permettent des études multiplanaires qui étaient autrefois l'apanage de l'Imagerie par Résonance Magnétique. L'intérêt du contraste vasculaire spontané en Imagerie par Résonance Magnétique est largement compensé par les injections en bolus réalisées systématiquement lors de toute étude du médiastin en TDM. Avec, en prime, d'autres avantages pour la TDM : par exemple la mise en évidence des calcifications ou une plus grande rapidité d'examen. Un inconvénient de taille cependant : l'irradiation que ne génère pas l'Imagerie par Résonance Magnétique.

Toutes ces considérations montrent bien que les indications devront être posées au cas par cas, en prenant en compte tous les éléments décisionnels : l'âge de l'enfant et la nécessité ou non d'anesthésie, le volume de la lésion à explorer, l'existence d'une allergie, le type de pathologie, les caractéristiques des appareils, etc.

Quelques principes semblent cependant admis par tous.

Les tumeurs du médiastin postérieur, compte tenu de la prédominance des tumeurs neurogènes, justifient de la réalisation d'une Imagerie par Résonance Magnétique qui reste le meilleur examen pour montrer dans le plan frontal l'extension éventuelle vers le canal rachidien à travers les trous de conjugaison.

La tomodensitométrie est l'examen de choix pour le bilan d'adénopathies. Elle seule permet de mettre en évidence les lésions parenchymateuses éventuellement associées dans le cadre d'une maladie de Hodgkin, d'une sarcoïdose, ou d'une tuberculose. Elle permet aussi de faire le bilan global de l'affection. Le constat est le même lors du bilan d'un lymphome qui repose sur l'échographie et la tomodensitométrie. L'IRM est inutile.

Les tumeurs dites chirurgicales du médiastin antérieur (tératome, lymphangiome kystique, thymolipome, etc...) ou du médiastin moyen (kystes bronchogéniques) peuvent aussi bien bénéficier de la tomodensitométrie que de l'imagerie par résonance magnétique.

 

B) DECOUVERTE OU RECHERCHE D'ANOMALIES PARENCHYMATEUSES.

 

A l'heure actuelle, dans le domaine de l'analyse du parenchyme pulmonaire, la supériorité technique reste à la Tomodensitométrie, et ce malgré la percée de l'Imagerie par Résonance Magnétique dont la bibliographie commence à se faire l'écho en ce domaine.

Ce chapitre regroupe les atteintes de toutes les composantes anatomiques du tissu pulmonaire, qu'il s'agisse du secteur alvéolaire, du secteur broncho-vasculaire ou du secteur interstitiel. Les pathologies en cause sont nombreuses et se regroupent sous des entités aussi variées que les maladies infectieuses ou inflammatoires, les pathologies pulmonaires infiltratives (incluant les dysplasies broncho-pulmonaires) ou métastatiques, les maladies de surcharge, les vascularites ou encore les malformations aériques broncho-pulmonaires du type maladie adénomatoïde.

Le déroulement de l'examen et le choix des séquences est fonction de la pathologie en cause et doit, ici encore, s'adapter aux circonstances qui sont extrêmement variées.

Prenons quelques exemples.

L'étude classique d'un bloc pleuro-parenchymateux peut se limiter à une série de coupes d'épaisseur moyenne éventuellement complétées par des coupes millimétriques pour préciser un détail.

La recherche de signes d'une grande finesse séméiologique exige habituellement le recours au mode haute résolution. C'est le cas, en particulier quand on veut analyser ou mettre en évidence :

des épaississements ou des dilatations bronchiques,

des impactions mucoïdes, des opacités centro-lobulaires ou des images en doigts de gants,

des troubles ventilatoires ou des zones d'emphysème,

des opacités en verre dépoli,

des opacités réticulo-nodulaires sous forme d'épaississements de septas inter-lobulaires, d'images en nid d'abeille, ou de micro-nodules plus ou moins cavitaires,

des images kystiques, simples ou multiples, associées ou non à des éléments tissulaires.

des phénomènes plus ou moins localisés de trappage de l'air alvéolaire souvent associés à des zones d'hypoperfusion en mosaïque qui seront mieux individualisées encore grâce à l'étude en expiration.

Le risque d'irradiation lié à la haute résolution devra être compensé par une limitation du nombre de coupes et, si possible, un choix des secteurs de coupe.

Certaines indications sont, au contraire, du domaine du scanner injecté avec mode hélicoïdal. Ce dernier s'impose lorsqu'apparaît la nécessité d'obtenir une étude volumique pour faire des reconstructions, explorer des vaisseaux ou enfin réaliser un examen du corps entier le plus complet possible en un minimum de temps. C'est le cas particulièrement :

du bilan de tumeurs thoraciques (à l'exception près déjà signalée du neuroblastome),

de la recherche d'images nodulaires multiples (métastases pulmonaires),

du bilan d'une anomalie vasculaire (sling pulmonaire, retour veineux pulmonaire anormal ou séquestration par exemple),

du bilan d'une anomalie trachéo-bronchique (avec ou sans bronchoscopie virtuelle),

du bilan d'un traumatisé grave.

Le mode hélicoïdal est aussi indiqué dans l'exploration des zones dites "frontières", qu'il s'agisse de la jonction cervico-thoracique, du diaphragme et de la paroi thoracique. Dans ce dernier cas, la compétition avec l'Imagerie par Résonance Magnétique reprend ses droits quand on sait l'efficacité de cette méthode pour l'exploration des parties molles et de la moelle osseuse.

 

Circonstances particulières

Pour terminer ce chapitre, il convient d'insister sur les circonstances qui peuvent mener à la réalisation d'une Tomodensitométrie.

L'examen peut être demandé afin de préciser des anomalies déjà visibles sur le cliché simple : pneumopathie traînante, bilan de dilatations bronchiques, troubles ventilatoires, etc. Le radiologiste doit prendre garde à ce que ce bilan apporte un bénéfice réel au patient.

Mais l'examen peut aussi s'imposer dans un contexte ou devant un tableau clinique particulier, alors même que le cliché simple est normal ou non contributif.

En voici quelques exemples.

L'aggravation d'un état infectieux chez un enfant immuno-déprimé doit faire penser à la possibilité d'une complication (type pneumocystose) qui n'apparaît pas forcément sur le cliché simple.

La survenue d'un pneumothorax sans cause apparente chez un enfant doit faire évoquer la possibilité d'anomalies bulleuses ou kystiques sous-pleurales méconnues de nature congénitale ou acquise (histiocytose par exemple). Dans le même ordre d'idée, une tomodensitométrie doit être indiquée lors de la découverte d'une (ou de plusieurs ) lacune osseuse chez l'enfant : elle évite parfois une biopsie en montrant des atteintes interstitielles caractéristiques de l'histiocytose.

Le diagnostic d'asthme rebelle doit inciter à la pratique d'un scanner à la recherche d'une "épine irritative" organique. Certains processus endo ou exo-bronchiques ont ainsi pu être découverts, à la surprise générale.

Le diagnostic antenatal a conduit ces dernières années à une modification de la prise en charge des malformations broncho-pulmonaires. Aujourd'hui, on opère des enfants asymptomatiques sur les données d'un scanner réalisé à la naissance et dont l'indication ne repose que sur les données de l'échographie et de l'Imagerie par Résonance Magnétique pratiquées avant la naissance. Le cliché simple post-natal peut être strictement normal.

 

CONCLUSION.

La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique sont d'excellentes méthodes d'approche des pathologies thoraciques. Chacune a ses avantages ou inconvénients, voire ses spécificités dont découlent des indications relativement bien codifiées malgré les sensibilités qui peuvent se faire jour çà et là.

Le choix n'est cependant pas toujours facile quand on connaît la rapidité de l'évolution technologique qui nous incite à relativiser et à penser prudemment que ce qui est vrai aujourd'hui ne le sera peut-être plus demain.


/ Accueil/ Statuts/ Espace Membres/ Congrès/ EPU/ Prix/ Forum/ Bibliographie/ Ailleurs/