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1. DEVELOPPEMENT VESICAL
Le développement vésical commence vers la 4-5e semaine. Le cloaque est divisé dans le plan coronal-coronal par le septum uro-rectal qui descend vers le cloaque. La partie antérieure devient le sinus urogénital, la partie postérieure l'intestin primitif distal.
La partie supérieure donnera les bourgeons urétéraux, les canaux de Wolff et la vessie. La partie inférieure donnera l'urètre postérieur, chez le garçon, l'urètre en entier chez la fille.
Le trigone se développe de manière concomitante à l'uretère (plutôt qu'à la vessie) et sera intégré à la vessie en même temps que les uretères.
Vers la 10e semaine, la vessie présente une forme cylindrique, sa paroi postérieure est plus épaisse; son apex se confond avec l’ouraque qui lui-même se prolonge vers le canal allantoïdien.
Vers la 12e semaine, l'apex involue et se transforme en un cordon fibreux : le cordon ombilical median.
A partir de ce moment, la musculature vésicale lisse se développe de manière plus abondante en particulier à la base de la vessie.
2. AGENESIE RENALE – AGENESIE VESICALE
En cas d'agénésie rénale, la vessie n'est pas nécessairement absente. De plus, elle peut contenir du liquide provenant par exemple d'un ouraque perméable.
L'agénésie vésicale est rare et peut être isolée. Elle est liée à l'absence de formation du sinus uro-génital.
3. EXSTROPHIE VESICALE – EXSTROPHIE CLOACALE – CLOAQUE
L’exstrophie vésicale résulte d’un défaut de perméation de la membrane cloacale. De ce fait le mésoderme pariétal ne se développe pas. La plaque vésicale est ouverte et au contact du liquide amniotique in utéro ou de l’air à la naissance. Un diagnostic anténatal par échographie est possible mais difficile (non visualisation de la vessie et masse sus pubienne). En cas d’exstrophie cloacale, une omphalocèle ou une hernie intestinale est présente. Des études embryologiques tendent à démontrer un continuum entre ces pathologies, la duplication vésicale et le cloaque.
4. DUPLICATION VESICALE
La duplication vésicale peut survenir dans le plan sagittal ou coronal, elle peut être complète ou incomplète. Elle peut être multiloculaire.
Une duplication complète n'existe que dans le plan sagittal. Chaque vessie possède sa paroi propre, son uretère et son urètre. Lorsque la duplication est incomplète, il n'y a qu'un seul urètre. Des duplications génitales sont fréquentes.
Des anomalies associées du tube digestif et de la colonne vertébrale sont fréquentes.
En cas de duplication coronale, la séparation est plutôt oblique; une des vessies se pose au-dessus de l'autre. Une des deux est obstruée et l'unité rénale correspondante est dysplasique.
Une forme particulière est la vessie en sablier résultant d'une bande musculaire circulaire qui agit comme une ceinture. Les complications surviennent à l'âge adulte. Le diagnostic différentiel comprend les imperforations vaginales, les diverticules et les urétérocèles géantes.
5. DIVERTICULES VESICAUX
Les diverticules surviennent au niveau d'une faiblesse du réseau musculaire du détrusor. La muqueuse vésicale est éversée.
Des diverticules à collet étroit surviennent près de l'orifice urétéral. Les diverticules à collets larges surviennent dans les murs latéraux. Les diverticules peuvent se développer sans et avec obstruction d'aval.
La majorité des diverticules sont associées au reflux vésico-urétéral.
L'uretère et le diverticule peuvent être séparés l'un de l'autre ou s'additionner ce qui aura comme conséquence d'augmenter le degré de reflux.
Ces diverticules s'opacifient soit durant le remplissage soit durant la vidange vésicale. Certains sont de grande taille et peuvent susciter une obstruction vésicale.
Les diverticules peuvent résulter d'obstruction sous vésicule organique ou fonctionnelle (par exemple, valves de l’urètre postérieur). Ils font aussi partie du tableau de certains syndromes (Ehlers Danlos, Menkes…).
6. EPAISSISSEMENTS DE LA PAROI VESICALE
La paroi vésicale est constituée globalement de fibres musculaires lisses (détrusor). Le muscle s'épaissit dans la région du trigone. Il est également plus épais près du résidu de l'ouraque.
Il faut mesurer la paroi dans des régions à distances de ces repères. La paroi en réplétion moyenne ne doit pas dépasser 3 mm.
La mesure d'une paroi épaissie doit inciter avant tout envisager des troubles mictionnels surtout chez la jeune fille où prévaudront les dyssynergies vésico-sphinctériennes. Chez le garçon, il faudra rechercher un obstacle sous-vésical.
En cas d'infection urinaire, l'épaississement peut résulter d' une infiltration inflammatoire. Ces épaississements inflammatoires peuvent prendre un aspect pseudo-tumoral. Une forme particulière de cystite est la variété hémorragique; dans ce cas, le Doppler couleur démontrera une hyperémie pariétale.
Le diagnostic différentiel doit comprendre les infiltrations parasitaires (bilharziose) et tumorales (neurofibromatose).
7. LES TUMEURS VESICALES
Les tumeurs vésicales sont rares.
Les rhabdomyosarcomes sont les tumeurs les plus fréquentes. Elles se développent au dépend du vagin chez la fille, de la prostate chez le garçon; un envahissement locorégional peut survenir vers la vessie et le rétropéritoine. La tumeur métastasie vers les os et les poumons.
La tumeur épithéliale ou papillome est une tumeur de type végétation, elle est d’un bas grade de malignité. C’est une tumeur mobile qui peut se prolaber dans l'urètre.
Les autres "tumeurs" sont les tumeurs vasculaires et les pseudo-tumeurs inflammatoires.
Les patients présentant une neurofibromatose doivent être surveillés pour une triple raison : un risque accru de rhabdomyosarcome, des neurofibromes vésicaux et d’un envahissement des nerfs plexiformes déterminant une obstruction sous-vésicale. L'aspect en imagerie RM est caractéristique du fait du rehaussement de l'envahissement des plexus autonomes.
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