les tumeurs de l’ovaire (en dehors de la periode neonatale)

Hervé Brisse ¹, Sabine Sarnacki ², Daniel Orbach ³, Sylvia Neuenschwander ¹
(1) Département d’Imagerie Médicale, Institut Curie, Paris
(2) Service de Chirurgie Viscérale Pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants-Malades, Paris
(3) Département d’Oncologie Pédiatrique, Institut Curie, Paris

Le diagnostic de masse pelvienne chez la petite fille ou l’adolescente est une situation clinique fréquente. Après l’examen clinique, l’imagerie, notamment l’échographie, est habituellement la première étape diagnostique et le rôle du radiologue est donc essentiel pour confirmer l’origine ovarienne ou non de la masse et pour orienter le diagnostic différentiel entre lésions bénignes et malignes.

1. Masses ovariennes
La pathologie fonctionnelle de l’ovaire est aussi fréquente que la pathologie tumorale et 2/3 des tumeurs ovariennes sont bénignes. Il faut donc garder à l’esprit que 75% des masses ovariennes observées en pratique clinique sont bénignes [1, 2]. A type d’illustration, le tableau 1 résume l’expérience sur 15 ans d’un service de chirurgie viscérale pédiatrique (102 masses ovariennes) [2].

Tableau 1. Etiologie des masses ovariennes de l’enfant (exemple d’une série de 102 patientes, d’après [2])

1.1. Masses ovariennes non tumorales

1.1.1. Aspects normaux [3, 4]
Le volume normal d’un ovaire est de moins de 0,7 cm3 avant 2 ans et 0,75 à 3,8 cm3 entre 2 et 12 ans. Après la puberté, l’ovaire mesure en règle 2,5 à 5 cm de longueur, 1,5 à 3 cm de largeur, et 0, 6 à 1,5 cm d’épaisseur, avec un volume moyen de 9,8 cm3. De petits follicules (< 9 mm) sont observés en période prépubertaire ; après la puberté, les follicules dominant peuvent atteindre à mi-cycle 1,7 à 2,9 cm et ne doivent donc pas être considérés comme des « kystes » pathologiques.

1.1.2. Kystes fonctionnels de l’ovaire [4, 5]
Ils sont observés chez la jeune adolescente et correspondent à de volumineux follicules dominants non rompus ou à des kystes lutéaux non régressifs après l’ovulation. La distinction entre follicule normal et kyste fonctionnel est arbitrairement basée sur la taille, avec un seuil de 3 cm.
L’aspect échographique typique est celui de formations kystiques avasculaires uniloculaires à paroi fine, mais pouvant, après saignement, apparaître plus échogènes avec des septa. Leur régression spontanée est la règle après un à deux cycles.
Les kystes folliculaires peuvent être associés à une pseudo-puberté précoce en rapport avec une secrétion hormonale autonome. Ces kystes peuvent être observés de façon sporadique ou s’inscrire dans le cadre d’un syndrome de McCune-Albright (dysplasie fibreuse, taches café au lait et/ou puberté précoce).

1.1.3.Torsion d’annexe [2, 4, 6-8]
Les torsions d’annexes surviennent chez l’adolescente ou la femme jeune et correspondent à une rotation totale ou partielle de l’ovaire sur son pédicule vasculaire. L’aspect morphologique est variable depuis le simple œdème ovarien jusqu’à la nécrose complète. Il s’agit d’une urgence chirurgicale.
Chez 10% des filles pubères, la torsion est associée - et favorisée - par un kyste ou une tumeur ovarienne.
La présentation clinique caractéristique associe une douleur pelvienne aiguë et des nausées et/ou des vomissements. Les patientes ont parfois une hyperthermie modérée et une hyperleucocytose. Les torsions ovariennes droites peuvent ainsi avoir une présentation pseudo-appendiculaire. Les formes incomplètes et subaiguës ont une évolution clinique à bas-bruit et le diagnostic de « tumeur » peut être porté par erreur lors de la découverte de la masse.
L’aspect échographique d’une torsion associe une augmentation de volume de l’ovaire, un élargissement tubaire et un épanchement dans le cul de sac de Douglas. L’existence de petites formations kystiques (8 à 12 mm), localisées à la périphérie de la masse, est un critère diagnostique essentiel (sensibilité 75%, spécificité 93%). Cependant, l’aspect morphologique apparaît parfois non spécifique, associant des territoires solides et kystiques au sein de l’ovaire.
La présence d’un signal Doppler artériel résiduel au sein de la masse n’exclut pas le diagnostic de torsion.
Dans les formes atypiques, l’IRM peut apporter des arguments diagnostiques supplémentaires en montrant la masse ovarienne, les formations kystiques périphériques (bien visibles sur les séquences fortement pondérées en T2) et l’absence de rehaussement après injection de Gadolinium.

1.2. Tumeurs ovariennes
Les tumeurs ovariennes sont rares chez l’enfant, 2/3 sont bénignes et les tumeurs germinales sont les plus fréquentes. Le tératome mature représente 90% des tumeurs ovariennes bénignes de l’enfant. Les tumeurs malignes ne représentent qu’ 1% de tous les cancers pédiatriques et les tumeurs germinales malignes (TGM) constituent 85% de ce groupe [3, 9]. La classification histologique des tumeurs ovariennes est rapportée dans le tableau 2.

Tableau 2. Classification histologique des tumeurs ovariennes de l’enfant [classification WHO simplifiée d’après [10]]

1.2.1. Tumeurs germinales

1.2.1.1. Embryologie, classification et épidémiologie des tumeurs germinales [11, 12]
Les tumeurs germinales sont principalement gonadiques (29% sont ovariennes et 17% testiculaires) mais des localisations extra-gonadiques sont également possibles, siégeant essentiellement sur la ligne médiane : région sacro-coccygienne (19%), rétro-péritoine ( 3,5 %), médiastin (4%) et système nerveux central (20%). Les localisations médiastinales peuvent être associées au syndrome de Klinefelter.

Au cours de la vie embryonnaire, les gonades n’acquièrent pas leurs caractéristiques sexuées avant la 7ème semaine du développement. Elles apparaissent sous forme de crêtes longitudinales liées à une prolifération de l’épithélium cœlomique et à la condensation du mésenchyme sous-jacent. Elles sont localisées le long de la paroi postérieure de l’embryon entre le mésonéphros et le mésentère dorsal.
Selon le concept de Teilum [13], toutes les tumeurs germinales ont la même origine cellulaire : la cellule germinale primordiale totipotente. Ces cellules primordiales apparaissent physiologiquement à J21 parmi les cellules endodermiques dans la paroi du sac vitellin, près de l’allantoïde, puis migrent dans le mésentère dorsal et pénètrent dans les crêtes génitales à la 6ème semaine. Ces crêtes prolifèrent en donnant les cordons sexuels qui deviendront les cordons médullaires. Les premiers ovocytes sont identifiables chez l’embryon féminin à partir de la 8ème semaine, ils s’entourent d’une couronne de cellules nourricières, les cellules folliculaires. Une interposition mésenchymateuse sépare tardivement la périphérie des cordons corticaux de l’épithélium cœlomique qui devient l’épithélium cubique de revêtement de l’ovaire.

Les tumeurs germinales sont considérées comme des lésions liées à des erreurs de différenciation et/ou de migration des cellules primordiales. Le degré et la voie de différenciation déterminent le type histologique : la prolifération de cellules germinales indifférenciées induit un dysgerminome (équivalent du germinome intra-cérébral ou du séminome testiculaire), les cellules germinales totipotentes induisent un carcinome embryonnaire, les cellules progressant dans la voie de différenciation extra-embryonnaire conduisent à une tumeur du sac vitellin ou à un choriocarcinome, et les cellules présentant une différenciation embryonnaire, aux tératomes matures et/ou immatures.

Les tumeurs germinales surviennent avec deux pics de fréquence : durant la petite enfance et après la puberté. Avant l’âge de 5 ans, la plupart des tumeurs germinales se développent dans des sites extra-gonadiques, préférentiellement dans la région sacro-coccygienne et les formes histologiques les plus couramment observées - et fréquemment associées - sont les tératomes et les tumeurs du sac vitellin. Dans cette tranche d’âge, il existe une prédominance féminine pour les localisations extra-gonadiques et au contraire une prédominance masculine sur les localisations gonadiques.
Après la puberté, les localisations gonadiques prédominent et le dysgerminome est la forme histologique la plus fréquente avec une prédominance masculine. Les tumeurs non germinomateuses correspondent le plus souvent à des TGM mixtes. Parmi les tumeurs extra-gonadiques, il existe une prédominance masculine nette pendant l’adolescence [14].

1.2.1.2. Tératome mature [3, 10, 11, 15]
Le tératome kystique mature de l’ovaire est la seule forme bénigne des tumeurs germinales, c’est aussi la plus fréquente de toutes les tumeurs germinales et la principale tumeur bénigne de l’ovaire de l’enfant. Elle peut également être observée chez l’adulte (décrite entre 2 et 80 ans).
Chez l’enfant, le diagnostic est réalisé le plus souvent entre 6 et 11 ans. Huit à 15% des tératomes matures sont bilatéraux. Dans 10 à 15% des cas, ils peuvent être associés à une composante immature ou à une TGM de l’ovaire controlatéral.
Macroscopiquement, il s’agit le plus souvent de kystes volumineux (10 à 15 cm) remplis d’un liquide épais (sébacé) avec un ou plusieurs nodules tissulaires périphériques (protubérance de Rokitansky), l’ensemble réalisant le classique « kyste dermoïde ».
Une torsion est révélatrice dans 10 à 15 % des cas. Les ruptures tumorales sont rares (1%).
En imagerie, deux tiers des cas apparaissent sous forme d’une masse complexe. Des calcifications (ossifications, dents) sont observées dans la moitié des cas. En échographie, la forme typique est celle d’une lésion kystique anéchogène avec nodule mural échogène contenant de la graisse et des calcifications. Dans 10 à 15% des cas, la lésion apparaît purement kystique. Dans 10 à 15%, la lésion apparaît principalement échogène du fait d’un contingent graisseux associé à des follicules pilo-sébacés. Le scanner ou l’IRM peuvent être utiles dans les formes atypiques pour l’identification des calcifications et du contingent graisseux.

1.2.1.3. Tumeurs germinales malignes (TGM)
Les TGM sont habituellement observées entre 10 et 15 ans.

1.2.1.3.1. Dysgerminome [9-11, 16]
Le dysgerminome représente la plus fréquente (25%) des tumeurs malignes de l’ovaire de l’enfant. Le dysgerminome pur est non-secrétant, mais 5 à 15% sont associés à une élévation modérée des _HCG liée à l’existence de cellules géantes syncitiothrophoblastiques. Les formes bilatérales sont observées dans 10 à 15 % des cas.
La croissance tumorale est rapide et le diamètre moyen des lésions au diagnostic est d’environ
15 cm. Macroscopiquement, la tumeur apparaît composée de territoires séparés par des bandes fibreuses réalisant un aspect nodulaire. La positivité de l’immunomarquage avec la PLAP (phosphatase alcaline placentaire) est un argument diagnostique important, observée dans 80 à 90% des cas.
La présentation radiologique est celle d’une volumineuse masse solide contenant parfois quelques calcifications et contenant des septa fibro-vasculaires bien visibles en IRM sous forme de bandes en hyposignal T2.

1.2.1.3.2. Tumeur du sac vitellin [10, 11, 16]
Les tumeurs du sac vitellin (ou tumeurs « du sinus endodermique ») sont les plus agressives des TGM et peuvent se présenter avec des localisations péritonéales, ganglionnaires ou des métastases à distance (foie, poumon, SNC). Cette tumeur produit de l’ _FP à des taux corrélés au volume tumoral.
La tumeur au diagnostic est généralement infiltrante et volumineuse (diamètre moyen : 15 cm).
Différents types histologiques sont décrits (réticulaire, solide, sinus endodermique, polyvésiculaire, glandulaire hépatoïde et variante pariétale - _FP négative).
La présentation radiologique est celle d’une volumineuse tumeur solide avec des territoires kystiques de taille variable et des calcifications en cas de contingent tératomateux mature associé.

1.2.1.3.3. Carcinome embryonnaire et polyembryome [10, 16]
Le carcinome embryonnaire est une forme rare composée de cellules épithéliales ressemblant à celles du disque embryonnaire. Typiquement, cette lésion est associée à d’autres types histologiques au sein d’une TGM mixte.
Habituellement les _HCG sont élevées et l’_FP anormale. 60% de ces tumeurs sont hormono-secrétantes et peuvent conduire à un tableau de puberté précoce.
Le polyembryome est une tumeur rare, très agressive, histologiquement composée de corps embryoïdes ressemblant au stade précoce de l’embryon.

1.2.1.3.4. Choriocarcinome non gestationnel [9, 10, 16]
Les choriocarcinomes primitifs sont très rares chez les femmes en période d’activité génitale. Les choriocarcinomes ovariens peuvent également être liés à une localisation ovarienne d’un choriocarcinome utérin ou à la transformation d’une grossesse extra-utérine.
Cette tumeur secrète de la _HCG en grande quantité. Chez la fille pré-pubertaire, plus de la moitié des cas sont révélés par une pseudo-puberté précoce. Après la ménarche, la présentation clinique peut simuler une grossesse extra-utérine.
Macroscopiquement, ces tumeurs sont volumineuses et hémorragiques contenant des nodules lutéinisés et des formations kystiques liées à la stimulation hormonale.

1.2.1.3.5. Tératome immature [9-11, 16-18]
Le tératome immature est principalement observé autour de l’âge de 18 ans. Il s’agit d’une tumeur volumineuse, unilatérale, principalement solide mais pouvant contenir des territoires kystiques et/ou hémorragiques et/ou nécrotiques. La tumeur est composée de tissu embryonnaire immature en quantité variable, principalement neuro-ectodermique. La classification de Norris basée sur la quantité de tissu neuro-ectodermique immature est utilisée pour grader la tumeur.
Des localisations péritonéales (gliomatosis peritonei) ou hépatiques sont possibles.
La présentation radiologique est celle d’une masse principalement solide contenant des formations kystiques de taille variable et des calcifications liées à un contingent de tératome mature quasiment systématiquement associé.

1.2.1.3.6. TGM mixtes [10, 16]
Les TGM mixtes représentent 20% des TGM. La plus fréquente est l’association d’un dysgerminome et d’une tumeur du sac vitellin, mais toutes les combinaisons entre les différents types histologiques sont possibles. La présentation radiologique dépend des différents contingents contenus dans la tumeur.

1.2.1.3.7. Gonadoblastome [10, 16]
Le gonadoblastome est une tumeur rare, mixte (stromale et germinale), développée sur des gonades dysgénétiques de patientes de phénotype féminin mais possédant du matériel chromosomique issu de l’Y, comme dans le syndrome de Turner.
Des localisations bilatérales sont possibles et une ovariectomie bilatérale est nécessaire (gonades de toute façon non fonctionnelles).

1.2.1.3.8. Syndrome du tératome évolutif [19-21]
Ce syndrome correspond à une situation clinique particulière : la croissance du volume tumoral au cours (ou après) le traitement par chimiothérapie d’une TGM alors que les marqueurs tumoraux diminuent. Il est observé dans 2 à 7% des TGM non séminomateuses.
Différents mécanismes sont invoqués pour expliquer ce phénomène : la croissance différentielle du contingent mature du fait de la nécrose du contingent immature, ou la différenciation du contingent immature en tératome mature au cours du traitement. Le traitement en est chirurgical.


1.2.1.4. Traitement et pronostic des TGM
Le traitement repose sur des protocoles nationaux ou internationaux. Lorsque la tumeur est mixte, le traitement est basé sur le contingent le plus agressif.
Les TGM ovariennes sont localisées dans 40% des cas, présentent une extension loco-régionale dans 54% des cas et ne sont métastatiques que dans 6% des cas [1].
Le traitement des formes localisées repose sur la chirurgie. Dans les formes étendues, avec résidu local, ou chez les patientes dont les marqueurs ne se normalisent pas en post-opératoire, une chimiothérapie adjuvante est utilisée, basée sur le Cisplatine, en association à diverses molécules (Bléomycine, Ifosfamide, Vinblastine, Dactinomycine ou Etoposide).
Dans les recommandations actuelles de la SFCE [22], le traitement est stratifié sur l’histologie, le stadage postopératoire et sur le niveau des marqueurs. Les tumeurs sont dites de « haut risque » lorsqu’elles sont métastatiques et/ou associées à un taux d’_FP > 15000 ng/ml au diagnostic.

Les dysgerminomes purs localisés sont traités par chirurgie exclusive. Ces tumeurs sont sensibles à la chimiothérapie, comme à la radiothérapie. La chimiothérapie est utilisée en adjuvant dans les formes étendues. La radiothérapie a été abandonnée en raison des conséquences sur la fertilité, mais reste parfois utile dans les formes réfractaires ou en consolidation après une deuxième ligne de traitement [23]. 95% des formes localisées sont guéries, et 75% tous stades confondus [16].
Les tumeurs du sac vitellin sont les plus agressives et nécessitent une chimiothérapie adjuvante, quel que soit le stade.
Les tératomes immatures ne sont pas sensibles à la chimiothérapie et relèvent de la chirurgie exclusive [1]. Cependant, les gliomatoses péritonéales de grade 2 ou 3 relèvent parfois d’un traitement plus agressif [24].
La survie globale à 5 ans des TGM non séminomateuses est d’environ 85% et la plupart des rechutes sont observées chez des patientes ayant des taux initiaux d’_FP > 15000 ng/ml [24].
La surveillance des marqueurs doit être effectuée tous les deux mois pendant les deux premières années suivant la fin de traitement et toute réascension des marqueurs doit être a priori considérée comme une rechute [23].


1.2.2. Tumeurs stromales et des cordons sexuels
Ces tumeurs représentent 5 à 10% de l’ensemble des tumeurs malignes de l’ovaire de l’enfant [3, 16].

1.2.2.1. Tumeur de la granulosa juvénile (TGJ) [10, 25-28]
Les formes juvéniles ne représentent que 5% de l’ensemble des tumeurs de la granulosa. Elles sont observées entre l’âge de 0 et 30 ans (en moyenne 7 ans) et sont de malignité dite « intermédiaire ».
Elles peuvent être associées à différents syndromes (enchondromatoses, syndrome de Goldenhar ou de Potter).
La présentation clinique est le plus souvent une masse palpable et dans 10% des cas un hémopéritoine par rupture tumorale.
Les TGJ produisent des hormones stéroïdes principalement oestrogéniques. Ainsi, en période pré-pubertaire, 80% des enfants présentent une pseudo-puberté précoce isosexuelle au diagnostic.
Après la puberté, les tumeurs peuvent générer des irrégularités menstruelles, une aménorrhée secondaire, une galactorrhée et plus rarement des signes de virilisation. Les taux sériques d’Inhibine et d’AMH sont élevés et peuvent servir de marqueur tumoral.
Les TGJ sont les plus souvent observées à un stade 1 ; 3% sont bilatérales et seulement 2% présentent une extension extra-ovarienne, pouvant toucher le péritoine, les ganglions lymphatiques et/ou le foie (plus rarement l’os, le poumon ou le SNC).
Macroscopiquement, les TGJ sont des masses solides et kystiques lobulées et encapsulées, jaunâtres, de taille variable (6 à 21 cm). Ces tumeurs sont richement vascularisées du fait de la sécrétion oestrogénique, ceci expliquant les ascites hémorragiques dans les formes rompues [16].
L’imagerie n’est pas spécifique montrant une masse solide et kystique. Un épaississement endométrial, également lié à la sécrétion hormonale, est un signe d’orientation.
L’annexiectomie unilatérale est le traitement de première ligne.
La survie des stades 1a est de 83 à 98% ; les rares tumeurs avec dissémination péritonéale ou ayant rechuté ont un pronostic beaucoup plus sombre et sont traitées par chimiothérapie.

1.2.2.2. Tumeur de Sertoli-Leydig [10, 16]
Les tumeurs de Sertoli-Leydig (ou androblastomes) sont rares, représentant moins de 0,5% de toutes les tumeurs ovariennes et surviennent en moyenne autour de 24 ans (mais possibles entre
2 et 75 ans) et 95% sont unilatérales. Cette tumeur produit des hormones mâles pouvant être utilisées comme marqueur tumoral.
Un tiers des patientes présente des signes de virilisation (aménorrhée, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne) mais d’autres peuvent avoir des signes d’imprégnation oestrogénique et 50% ne présentent aucune manifestation endocrinienne.
Macroscopiquement, la taille est très variable (moyenne : 13 cm). Hémorragie et nécrose sont fréquentes, 10% sont rompues et 2 à 3% ont une extension extra-ovarienne.
L’imagerie n’est pas spécifique montrant une masse mixte, solide et kystique.
Le grading histologique de ces tumeurs est basé sur le degré de différenciation tubulaire des cellules de Sertoli et la quantité de stroma gonadique primitif. Le pronostic des formes bien différenciées est favorable.

1.2.2.3. Autres tumeurs stromales et des cordons sexuels [10]
Les tumeurs à cellules de Sertoli et les tumeurs des cordons sexuels avec tubules annulaires peuvent être associées au syndrome de Peutz-Jeghers.
Le fibrome ovarien peut être associé au syndrome de Meigs ou au syndrome de Gorlin [29].
Le gynandroblastome est exceptionnel, composé de cellules de Sertoli différenciées et de cellules de la granulosa.

1.2.3. Tumeurs épithéliales [3, 30-32]
Contrairement à l’adulte, les tumeurs épithéliales sont rares chez la fille et exceptionnelles avant la puberté. Elles ne représentent que 5% seulement des formes malignes. Elles sont bilatérales dans 10 à 20% des cas. Le marqueur associé aux formes malignes est le CA 12.5.
Les cystadénomes sont des lésions mesurant de 4 à 20 cm, se traduisant par des formations kystiques à paroi régulière avec des septa et parfois des végétations. La plupart des patientes présentent des stades 1 de bas grade de malignité (cystadénome séreux ou mucineux) et sont guéries par une annexiectomie unilatérale.
Les carcinomes à petites cellules sont au contraire très agressifs et nécessitent un traitement plus lourd.

1.2.4. Tumeurs malignes secondaires [33]
Les localisations métastatiques ovariennes chez l’enfant sont rares.
Elles peuvent correspondre à la localisation d’une hémopathie maligne (leucémies, LNH - notamment lymphomes de Burkitt) ou à la localisation secondaire de certaines tumeurs solides primitives : neuroblastome, rhabdomyosarcome alvéolaire, tumeur de Wilms ou tumeur rhabdoïde, pour les plus fréquentes.
Une tumeur ovarienne bilatérale doit toujours faire suspecter une localisation secondaire, cependant ces métastases peuvent se révéler sous forme d’une lésion ovarienne unilatérale, en imposant pour une lésion primitive.


2. Diagnostic différentiel
Différentes lésions pelviennes peuvent simuler des masses ovariennes :

2.1. Grossesse extra-utérine [4]
Ce diagnostic doit être gardé à l’esprit chez la jeune fille. La plupart des GEU sont de localisation tubaire.

2.2. Pathologie infectieuse [4]
- Pyosalpinx et abcès tubo-ovarien (MST)
- Abcès pelvien (appendiculaire ou sur maladie de Crohn)
- Kyste d’inclusion péritonéale (après chirurgie péritonéale ou infection gynécologique)

2.3. Malformations congénitales
Différentes anomalies peuvent se présenter sous la forme d’une masse kystique ou solide, parfois trompeuse : rein pelvien, corne d’une duplication utérine, obstruction vaginale congénitale (hydrocolpos, hydrometrocolpos), kyste para-ovarien, duplication digestive, lymphangiome kystique, diverticule vésical, kyste de l’ouraque, méningocèle sacrée antérieure, syndrome de Currarino [34, 35].

2.4. Tumeurs pelviennes extra-gonadiques
Une analyse rigoureuse de la topographie de la masse permet le plus souvent d’éliminer les autres tumeurs pelviennes extra-gonadiques :
- Tumeur germinale maligne extra-gonadique (sacrococcygienne ou vaginale),
- Tumeur des tissus mous (notamment un rhabdomyosarcome de l’utérus, du paramètre ou du vagin),
- Neuroblastome pelvien,
- Tumeur osseuse du bassin avec extension intra-pelvienne (tumeur d’Ewing).

3. Stratégie diagnostique devant une masse pelvienne supposée d’origine ovarienne

3.1. Anamnèse et examen clinique
Doivent être étudiés : les antécédents gynécologiques personnels et familiaux, les antécédents chirurgicaux, les signes génito-urinaires, la régularité des cycles, les signes d’infection gynécologique [16].
L’examen clinique doit analyser le développement pubertaire, rechercher des signes de virilisation ou de puberté précoce, rechercher des signes de péritonite et doit comporter un examen gynécologique.

3.2. Biologie
Le dosage des marqueurs est indispensable pour l’analyse diagnostique d’une masse ovarienne.
L’ _FP (alpha-fœto-protéine) est élevée dans les tumeurs du sac vitellin et la _HCG (sous-unité bêta de l’homone chorionique gonadotrophique) dans les choriocarcinomes.
La négativité des marqueurs n’exclut bien sûr pas la malignité (TGM non-sécrétantes).
Le dosage du CA 12.5 peut être contributif en cas de suspicion de tumeur épithéliale maligne.
Les LDH ne sont pas spécifiques, mais leur élévation peut constituer un argument en faveur d’une hémopathie maligne.

3.3. Imagerie diagnostique

3.3.1. Echographie
L’échographie par voie sus-pubienne est l’examen de première intention. Il doit être couplé à une étude Doppler pour rechercher des territoires solides vascularisés.
- La première étape est l’analyse des organes pelviens normaux (ovaires, utérus, vessie, rectum, vaisseaux iliaques) et l’étude des signes d’imprégnation hormonale de l’utérus.
- La deuxième étape est l’analyse de la masse même : localisation (médiane ou latérale), taille, contours, structures (kystique, solide, calcifications), et vascularisation.
- La troisième étape est la recherche d’une extension extra-ovarienne au péritoine (ascite, nodules péritonéaux), ganglionnaire (lombo-iliaque) ou hépatique. Le retentissement sur les voies urinaires est également précisé.

3.3.2. Radiographies standards
L’abdomen sans préparation permet de rechercher des calcifications intra-lésionnelles et de vérifier le cadre osseux pour le diagnostic différentiel (agénésie sacrée d’un syndrome de Currarino, tumeur osseuse avec extension endo-pelvienne).
La radiographie de thorax permet de rechercher des localisations pulmonaires d’une lésion maligne et/ou de dépister une localisation médiastinale d’hémopathie maligne.

3.3.3. Scanner et IRM
En dehors de l’urgence - et seulement après l’échographie - le scanner ou l’IRM est utile en cas de masse de nature indéterminée, lorsqu’on suspecte une tumeur ovarienne maligne, et avant toute chirurgie.
L’IRM est préférable en raison de l’absence d’irradiation, mais le choix est guidé par l’accessibilité locale aux techniques. L’exploration doit concerner l’ensemble de la cavité abdominale et non pas seulement le pelvis. Des séquences avant et après injection de contraste sont nécessaires. En IRM, les séquences T1, T2, T1 après injection avec saturation de graisse sont utilisées. Les séquences d’écho de gradient en phase et en opposition de phase (IP-OP) peuvent être utiles pour rechercher des contingents graisseux [17]. Les séquences d’écho de gradient rapides (type Truefisp) sont utiles pour faire une analyse rapide et complète de la cavité abdominale, pour rechercher notamment des localisations ganglionnaires ou péritonéales.
La présence de localisations extra-ovariennes est un argument majeur en faveur de la malignité.
L’existence de calcifications et/ou de contingent graisseux au sein de la tumeur sont des éléments en faveur d’une tumeur germinale, mais, en dehors de la forme typique du kyste dermoïde, l’hypothèse d’une tumeur maligne ne doit pas être exclue sur ce seul argument, car des contingents tératomateux matures sont fréquemment associés aux TGM mixtes.

3.3.4. Stadage tumoral
Le type de classification utilisé dépend du protocole. Les tumeurs stromales et des cordons sexuels et les tumeurs épithéliales sont habituellement stadées selon la classification TNM et/ou Figo (tableau 3).

Tableau 3. Classifications TNM et FIGO [d’après [10]]

Tx Tumeur primitive non évaluable
T0 Tumeur primitive non identifiée

T1 Stade I: tumeur limitée à l’ovaire
T1a IA: un seul ovaire, absence d’ascite, capsule intacte
T1b IB: deux ovaires, absence d’ascite, capsule intacte
T1c IC: capsule rompue, capsule envahie, ascite tumorale
T2 Stade II: extension pelvienne
T2a IIA: extension à l’utérus ou à la trompe
T2b IIB: extension à un autre organe (vessie, rectum, vagin)
T2c IIC: extension pelvienne et ascite tumorale
T3 (et/ou N1) Stade III: atteinte extra-pelvienne ou ganglionnaire
T3a IIIA: métastase péritonéale microscopique au-delà du pelvis
T3b IIIB: métastase péritonéale macroscopique au-delà du pelvis< 2 cm
T3c IIIC: métastase péritonéale macroscopique au-delà du pelvis> 2 cm et/ou ganglion régional

N Ganglion régional
Nx : non évaluable
N0 : absence de ganglion régional
N1 : ganglion régional envahi

M Métastases
Mx : non évaluable
M0 : absence de métastase
M1 : Stade IV: métastase à distance (incluant le foie ou la plèvre)

3.3.5. Indication des ponctions percutanées échoguidées
Les ponctions percutanées sont rarement réalisées pour le diagnostic des tumeurs ovariennes car un diagnostic de présomption est habituellement obtenu à partir des données cliniques et d’imagerie pour les lésions bénignes, et sur les marqueurs pour les TGM secrétantes.
Dans les formes indéterminées, la cytoponction à l’aiguille fine est considérée comme insuffisante pour distinguer les lésions bénignes des lésions malignes [5] et les ponction-biopsies sont déconseillées en raison du risque de dissémination péritonéale. La chirurgie reste donc le meilleur moyen pour effectuer à la fois le diagnostic et le traitement.
Les cytoponctions à l’aiguille fine (22G) sont par contre utilisables en cas de suspicion d’abcès pelvien, en cas de suspicion de localisation gonadique d’hémopathie maligne (dans la mesure où la chirurgie est inutile dans ces lésions très chimiosensibles); de même, en cas de suspicion de tumeur maligne extra-ovarienne (tumeur mésenchymateuse maligne, neuroblastome pelvien).

3.4. Stratégie chirurgicale
A l’issue du bilan clinique, biologique et radiologique, plusieurs situations stéréotypées peuvent être individualisées :

3.4.1. L’urgence chirurgicale
Les deux seules urgences chirurgicales vraies sont les suspicions de torsion d’annexe et les ruptures tumorales avec hémopéritoine. En cas d’hémopéritoine, l’échographie seule est pratiquée en urgence, confirmant l’épanchement, localisant la masse et éliminant une autre cause (néphroblastome rompu…).

3.4.2. Tératome kystique mature typique en imagerie
Les tératomes kystiques matures dans leur forme typique (avec contrôle de la normalité des marqueurs) sont opérés d’emblée. Le diagnostic de bénignité ne sera toutefois confirmé qu’en postopératoire après vérification histologique du caractère totalement mature de la lésion.

3.4.3. Tumeur d’origine ovarienne en imagerie, associée à une élévation des marqueurs
Dans cette situation, le diagnostic de TGM est certain. Dans les formes localisées et bien limitées, la chirurgie première avec annexiectomie est la règle.
Chez les patients présentant des taux très élevés d’_FP ou des tumeurs infiltrantes, une chimiothérapie néoadjuvante et/ou adjuvante est indispensable [24].

3.4.4. Tumeur d’origine ovarienne en imagerie, non-sécrétante
En cas de lésion indéterminée, le risque de malignité doit être apprécié sur la base de différents critères : l’âge (inversement proportionnel au risque) [5], la taille et la structure de la masse (36% des masses solides sont malignes, 11% des masses complexes et 6% seulement des masses purement kystiques [36]).

3.4.4.1. Masse ovarienne kystique
Le risque de malignité est faible, la pathologie étant dominée par les kystes fonctionnels. Il faut considérer dans cette situation la taille initiale du kyste et sa modification après une période d’observation. Selon le schéma proposé par Helmrath et col. [5] :
- En période prépubertaire, la chirurgie doit être réservée aux kystes compliqués, aux kystes de taille supérieure à 7 cm et aux kystes non involutifs.
- En période péripubertaire, les kystes compliqués sont plus fréquents en raison des modifications hormonales et doivent être surveillés plus longtemps avant de décider d’une exérèse chirurgicale.
Dans tous les cas, la chirurgie doit être aussi conservatrice que possible pour préserver la fertilité.

3.4.4.2. Masse à prédominance solide
Ces lésions sont a priori suspectes de malignité et doivent être opérées d’emblée.
La chirurgie par voie de laparotomie est la technique de référence car elle permet l’exploration de l’ensemble de la cavité péritonéale pour rechercher des localisations péritonéales, épiploïques, ganglionnaires et viscérales.
Cette technique permet de faire une analyse macroscopique précise de la masse afin de déterminer le degré de résection : chirurgie conservatrice pour les lésions présumées bénignes et ovariectomie ou annexiectomie en cas de suspicion de malignité. L’ovaire controlatéral est systématiquement exploré et toute lésion suspecte est biopsiée. En cas d’épanchement péritonéal, celui-ci doit être prélevé, de même que tout nodule péritonéal et toute adénopathie.
Le traitement postopératoire est ensuite adapté à l’histologie et au stade.

En conclusion, le diagnostic de masse ovarienne chez la petite fille ou l’adolescente repose sur un faisceau d’arguments : épidémiologiques, cliniques, biologiques et d’imagerie. Le diagnostic différentiel avec les autres tumeurs pelviennes, avec la torsion d’annexe et avec la pathologie fonctionnelle de l’ovaire constitue la première étape diagnostique. Le diagnostic de TGM secrétante est très rapidement obtenu grâce au dosage des marqueurs biologiques. En cas de masse ovarienne non-secrétante, après le bilan d’imagerie, la chirurgie est la règle, permettant à la fois d’obtenir un diagnostic précis et de réaliser (ou initier) le traitement, tout en restant aussi conservateur que possible pour préserver la fertilité.

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