L’enfant de petite taille : quelle imagerie ?

M. Brun, JF. Chateil, L. Leflot, P. Pietrera, P. Barat

Les retards de croissance sont un motif très fréquent de consultation. Un certain nombre traduisent une pathologie sous-jacente qui va nécessiter une prise en charge spécifique. Le diagnostic de petite taille pathologique doit être porté le plus rapidement possible au cours de la croissance de l’enfant pour 2 raisons essentielles :
o le pronostic sur le taille est lié en partie à la précocité du traitement adapté si celui-ci est possible ;
o la mise en évidence d’une pathologie causale sous-jacente peut nécessiter un traitement propre.
La démarche diagnostique est avant tout clinique pour permettre de juger des différents éléments auxologiques et de rechercher des signes associés permettant une orientation. L’imagerie intervient à plusieurs niveaux : pour fournir des éléments complémentaires afin de caractériser le trouble de croissance (age osseux, échographie pelvienne), puis en fonction de la gamme diagnostique, en permettant d’apporter des arguments étiologiques plus précis (recherche d’une pathologie osseuse constitutionnelle, hypothalamo-hypophysaire, etc…). les méthodes d’imagerie sont donc variées mais doivent répondre à ces différents impératifs.

1. Physiologie de la croissance
1.1 Eléments contribuant à la croissance
1.1.1. Le squelette
L’accroissement de taille est essentiellement en rapport avec l’allongement des os longs, ce mécanisme étant localisé au niveau des régions métaphysaires, au niveau de la zone fertile du cartilage de croissance ; celui-ci comporte plusieurs couches successives allant de l’épiphyse vers la métaphyse :
- une couche de cellules germinales (cartilage hyalin) formée de petites cellules disposées sans ordre dans une substance intercellulaire abondante.
- une couche proliférative (cartilage sérié) où les cellules cartilagineuses s'empilent régulièrement en colonnes de 5 à 30 cellules entre lesquelles la substance intercellulaire forme des septa longitudinaux.
- une couche hypertrophique, où les cellules augmentent de volume, avec 4 à 12 grosses cellules cubiques à cytoplasme très oedémateux. Entre les colonnes, la substance intercellulaire est peu abondante.
- une couche dégénérative, formée de 2 à 4 cellules très vacuolisées, dont la membrane se rompt et qui sont pénétrées par la vascularisation métaphysaire avec une ossification des septa longitudinaux constituant le front de la calcification ou la ligne d'érosion.
- le versant métaphysaire du cartilage, où des chondroclastes et des ostéoblastes apparaissent le long des septa longitudinaux. Les chondroclastes résorbent le tissu cartilagineux, et les ostéoblastes élaborent la substance osseuse et forment des travées osseuses parallèles ou spongieuses, secondaires.

La couche germinale et la couche proliférative sont des zones de croissance et de prolifération. La couche hypertrophique et la couche dégénérative sont des zones de dégénérescence et de transformation. L’allongement se poursuit jusqu’à l’épiphysiodèse physiologique à la fin de la croissance.
Les anomalies de la structure du cartilage ou de l’os vont perturber la croissance normale. De nombreux mécanismes peuvent être à l’origine de ces anomalies, structure moléculaire des constituants ou mise en place des évènements concourrant à la formation normale de cette région, notamment d’origine génique.
1.1.2 Capital génétique
Il intervient de plusieurs façons : il existe de multiples facteurs interactifs, physiologiques ou pathologiques. De façon constitutionnelle, le patrimoine génétique hérité des parents intervient bien sûr dans la taille de la descendance. Dans une population normale, il existe par définition des sujets de plus ou moins grande taille, avec une forte corrélation entre la taille des parents et celle de leurs enfants. Mais des anomalies génétiques vont également influer sur la taille et être responsables de troubles de la croissance : il peut s’agir d’anomalies caryotypiques ou de gènes pathologiques. Certains vont être directement à l’origine de maladies osseuses constitutionnelles, avec perturbation primitive de la croissance osseuse ; le mécanisme mis en jeu dans d’autres maladies ou syndromes malformatifs peut être plus difficile à expliquer.
1.1.3. Facteurs énergétiques, nutriments, vitamines
Pour que la croissance de déroule de façon harmonieuse, il faut des apports nutritifs suffisants sur le plan énergétique et sur le plan qualitatif, une absorption et un métabolisme adéquat, l’ensemble étant intégré dans l’homéostasie globale, les différents appareils contribuant à cet équilibre. Il faut de ce fait :
- un apport suffisant en nutriments
- une absorption correcte au niveau digestif
- un métabolisme hépatique permettant leur transformation
- un fonctionnement adéquat des grandes fonctions : cardiaque, respiratoire, rénale
1.1.4. Facteurs endocriniens
Ils sont essentiels au déroulement de la croissance. Certaines hormones agissent directement au niveau du cartilage de conjugaison, mais d’autres modes d’actions et d’interactions interviennent également.
Hormones thyroïdiennes
Elles interviennent de façon majeure dans la croissance et la maturation osseuses. Elles activent le cartilage sérié et hypertrophique, la maturation du cartilage calcifié, elle augmentent la vitesse d’ossification des épiphyses et des os de membrane. Elles stimulent également la sécrétion de l’hormone de croissance et celle d’IGF-I (insulin-like growth factor).
Hormone de croissance et axe somatotrope
L’hormone de croissance (GH) est sécrétée par l’antéhypophyse sous double régulation hypothalamique : positive par le GHRH (Growth hormon release hormone) et négative par la somatostatine. Ces 2 hormones transitent par la tige pituitaire. La sécrétion de GH est pulsatile, essentiellement nocturne mais également diurne. La GH stimule la sécrétion d’IGFs. Au niveau de la croissance osseuse, la GH agit essentiellement par le biais d’IGF-I, qui stimule la différentiation et la multiplication des chondrocytes en particulier au niveau du cartilage sérié.
Hormones sexuelles
Elles jouent un rôle essentiel lors de la phase de croissance pubertaire. Elles accélèrent la vitesse de croissance et la maturation du cartilage de croissance aboutissant à l’épiphysiodèse terminale. Les œstrogènes jouent un rôle important dans la maturation osseuse.
Cortisol
Physiologiquement, il n’a pas de rôle direct dans la croissance osseuse, mais en cas d’hypercortisolisme, il existe un ralentissement net de la croissance.
1.1.5. Autres éléments
Le contexte psychologique intervient également dans le bon déroulement de la croissance. Ceci permet la sécrétion de neuromédiateurs au niveau du système nerveux central qui concurrent entre autres à la sécrétion des facteurs de croissance endocriniens.

1.2. Croissance normale
La croissance intra-utérine constitue la première étape. Elle est sous la dépendance d’un bon équilibre fœto-palcentaire permettant les apports métaboliques et nutritionnels. De 0 à 4 ans, il existe une croissance staturale très rapide, l’enfant à 2 ans atteint la moitié de sa taille adulte. Jusqu’à la période pubertaire, il existe ensuite un ralentissement de la vitesse de croissance, avec une moyenne d’accroissement qui descend jusqu’à 5 cm de moyenne environ par an juste avant le début de la puberté. A ce stade, il existe une accélération avec une vitesse de croissance qui atteint 8 à 9 cm à son pic maximal. La taille définitive est acquise en moyenne à 18 ans chez la fille, 20 ans chez le garçon. Dans cette dernière période, il existe une grande variabilité physiologique de taille en fonction du sexe et de l’âge de début de la puberté : la taille doit toujours être rapportée au stade de développement pubertaire.

1.3. Modes d’évaluation clinique de la croissance
Pendant la grossesse, la biométrie fœtale reposant en premier lieu sur le diamètre bipariétal, le diamètre abdominal transverse et la longueur du fémur permet déjà de dépister un retard intra-utérin, de le caractériser.
A la naissance, en fonction du terme, la mesure du poids de la taille et du périmètre crânien permettent une première évaluation afin d’apprécier l’existence d’une petite taille ou de confirmer un retard de croissance intra-utérin.
Lors de la croissance, la mesure de la taille est bien sûr le premier élément. Ceci doit être complété par la prise du poids et la mesure de l’index de masse corporelle : P (kg) / T (m2). Cet index varie avec l’âge : chez le garçon il est de 17,2 Kg/m2 à un an, baisse à 15,6 2 Kg/m2 à 6 ans et remonte à 22 Kg/m2 chez l’adulte. Les autres éléments sont le périmètre crânien, la mensuration des différents segments, l’envergure des membres supérieurs, proche de la taille. L’ensemble de ces paramètres est rapporté sur des courbes spécifiques en fonction du sexe, les plus utilisées étant celles issues des travaux de Sempé sur l’auxologie.

2. Approche pratique devant un enfant de « petite taille

2.1. Circonstances de découverte et examen clinique
La mise en évidence d’un retard de croissance survient dans plusieurs circonstances :
- examen systématique, quelque soit le motif de consultation ;
- demande des parents, alertés par une différence avec la fratrie ou l’entourage de même âge ;
- suivi d’une affection pouvant entraîner un trouble de croissance.
La démarche consiste tout d’abord en une prise des différentes mensurations : poids, taille, périmètre crânien, report sur les tables adéquates, construction des courbes de progression de ces différents paramètres en fonction des mesures antérieures. En fonction de ces courbes, il existe un retard de croissance lorsque la taille est inférieure à 2 DS pour l’âge du sujet. La notion d’un fléchissement voire d’une cassure de la courbe est un élément important. Les éléments à apprécier sont la présence d’un antécédent de retard de croissance intra-utérin, le retard de taille en DS, la morphologie de la courbe taille/poids, le calcul de la taille-cible attendue en fonction de la taille des parents :
- pour les garçons : [(taille du père + taille de la mère)/2] + 9 cm
- pour les filles : [(taille du père + taille de la mère)/2] -3 cm.
La seconde étape consiste en l’analyse des antécédents, puis s’appuie sur l’examen clinique qui recherche :
- un syndrome dysmorphique, des anomalies ostéo-articulaires
- une anomalie faciale de la ligne médiane
- un mauvais état nutritionnel
- des troubles digestifs
- une obésité
- des céphalées, des troubles visuels
- les signes de développement pubertaire.
2.2 Examens complémentaires de première intention
2.2.1 Détermination de l’âge osseux
Les méthodes sont basées sur plusieurs aspects :
- absence ou apparition des noyaux d'ossification primaire des os courts,
- apparition des noyaux d'ossification secondaire des os longs,
- modifications successives de forme et de volume des centres d'ossification,
- survenue des épiphysiodèses diaphyso-épiphysaires.
A la naissance :
Il faut apprécier les points d'ossification secondaires du membre inférieur. Chez le nouveau-né à terme, 4 à 5 points sont présents : fémoral inférieur, tibial supérieur, astragalien, calcanéum, parfois le cuboïde tarsien. Chez le nouveau-né pré-terme, les points d'ossification secondaires au niveau du genou ne sont pas encore apparus. Chez le nouveau-né post-terme, le point huméral supérieur est souvent présent à la naissance.
Entre un mois et 18 mois :
La méthode de Lefèbvre et Koifman est basée sur la détermination du nombre de points d'ossification secondaires minéralisés, visibles en regard d'un hémisquelette. A partir des radiographies du membre supérieur et du membre inférieur gauches, il faut apprécier le nombre de points osseux visibles et rapporter cette valeur sur la courbe. Cette méthode est utilisée en France de 0 à 18 mois, voire 2 ans chez le garçon.
Après 18 mois :
La méthode de Greulich et Pyle à partir de la radiographie de la mains et du poignet est la plus employée. Cet atlas a été établi pour une population nord-américaine, blanche, dans les années 1950. Il n’est pas strictement superposable à la population française d'aujourd'hui. L'utilisation de cet atlas fait tout d'abord appel à l'apparition ou non des points d'ossification du carpe d'une part, des épiphyses des phalanges et des doigts d'autre part. Il est surtout capital de bien apprécier la morphologie des différentes pièces osseuses, que ce soit au niveau du carpe ou au niveau des doigts. Il est en effet essentiel d'apprécier en particulier la largeur des épiphyses par rapport aux métaphyses adjacentes en regard des doigts.
Cette méthode est relativement rapide mais elle n'est pas toujours précise, en particulier à la période pubertaire. De même, en présence d'une pathologie donnée, il existe fréquemment soit une dissociation de maturation entre le carpe et les doigts, soit des variations morphologiques des os du carpe qui gênent l'interprétation de l'atlas.
Normand, Pontier et Sempé ont développé le logiciel Maturos. L'appréciation de la maturation osseuse de la main et du poignet est réalisée à l'aide d'un outil informatique. Ce logiciel repose sur l'appréciation morphologique de la maturation de 22 points de référence au niveau du poignet et de la main. Chaque stade de développement est précisé par texte, ce qui permet une lecture relativement facile. Au terme de cette appréciation, un score de maturation squelettique est proposé avec un équivalent en âge osseux. Cette méthode est relativement précise, mais a comme inconvénient la lenteur nécessaire à son accomplissement (entre 10 et 20 mn). Elle présente plusieurs intérêts :
- elle permet de mieux apprécier la maturation des différents os, ce qui a au moins un intérêt pédagogique,
- elle peut également être proposée lorsqu'il existe une discordance de maturation, ou lorsque l'appréciation de l'âge osseux est sujet à discussion.
A la période pubertaire :
La méthode de cotation du coude de Nahum et Sauvegrain est intéressante entre 8 et 13 ans chez la fille, 9 et 14 ans chez le garçon. Elle permet d'évaluer la maturation péri-pubertaire du coude. Cette méthode apprécie la maturation du condyle et de l'épicondyle, de la trochlée, de l'olécrâne, enfin de la tête radiale.
2.2.2. Autres explorations
En imagerie :
La réalisation d’autres investigations va être fonction de l’orientation clinique initiale et elles seront détaillées à chaque chapitre spécifique. La recherche d’une maladie osseuse constitutionnelle après la première année de vie doit faire pratiquer en première intention et en plus de l’âge osseux des radiographies du bassin, des genoux, du rachis lombaire, du crâne. Ceci est complété à la demande.
Sur le plan biologique :
Devant une malnutrition, la recherche d’une hypoprotidémie, d’une carence martiale sont une première approche ; de même, la fonction rénale doit être appréciée.
Au terme de cette enquête initiale, plusieurs cas de figures sont possibles :
- il existe une forte présomption en faveur d’une pathologie spécifique, et les examens complémentaires doivent en faire la preuve ;
- il n’y a pas d’orientation précise et les gammes diagnostiques des pathologies les plus fréquentes doivent tenir compte de l’âge de l’enfant :
- Avant 4 ans : causes nutritionnelles, endocriniennes, rénales
- Entre 4 ans et la puberté : pathologies cardio-respiratoires, digestives, endocrines, maladies osseuses constitutionnelles, syndromique ou chromosomique
- A la puberté : retard pubertaire.
- Le trouble de croissance est incertain, et un suivi clinique sur les mois suivants est essentiel pour l’affirmer.

3. Maladies génétiques et pathologies ostéo-cartilagineuses

Seules les chondrodysplasies les plus fréquemment rencontrées dans le cadre d’un retard statural seront abordées. Les principales données rapportées sont issues de l’ouvrage de référence de Maroteaux et Lemerrer sur les maladies osseuses constitutionnelles (1).
3.1. Achondroplasie et hypochondroplasie
3.1.1. Achondroplasie
* Clinique :
Elle se traduit par l’association d’un nanisme micromélique et de modifications crânio faciales caractéristiques. Il s’agit d’une affection à transmission dominante.
Le diagnostic peut être évoqué en prénatal sur l’association d’un fémur court, d’un diamètre bi pariétal augmenté avec une accentuation de l’ensellure nasale mais l’affection est en général reconnue à la naissance avec une brièveté des membres et une taille modérément réduite, voire normale.
La morphologie crânio-faciale est caractéristique avec un crâne volumineux, une brachycéphalie, une saillie des bosses frontales et un aplatissement de la racine du nez. Le raccourcissement des membres prédomine sur le segment proximal notamment sur l’humérus qui est très court. La main est trapue mais les doigts ne sont pas massifs comme on peut l’observer dans les dysplasies spondylo épiphysaires. Les 3e et 4e doigts s’écartent souvent avec un aspect de « main en trident ». Le tronc apparaît relativement long et il est déformé par une ensellure lombaire excessive. Il existe parfois une cyphose dorso lombaire.
Le pronostic de la maladie est favorable en dehors de l’insuffisance staturale (la taille définitive est voisine de 1m25 chez l’homme et 1m20 chez la femme) mais il existe des possibilités de complications neurologiques par compression médullaire en raison des anomalies de la jonction cervico-occipitale avec un rétrécissement du canal cervical, hydrocéphalie par trouble de la circulation du LCR et réduction du flux veineux dans le sinus longitudinal supérieur.
* Aspects radiologiques :
La croissance en longueur des os est lente, les diaphyses sont massives, le col fémoral se développe en valgus, les épiphyses peuvent apparaître avec retard mais leur développement est satisfaisant à l’exclusion des condyles fémoraux qui sont souvent petits et asymétriques avec un défaut de développement du condyle interne. Chez l’adolescent et l’adulte, la croissance va exagérer l’aspect massif des os longs. Les épiphyses peuvent être un peu réduites en taille et légèrement déformées. Les os des mains et des pieds sont courts mais rarement massifs. L’insuffisance de développement des os du bassin entraîne un rétrécissement de ce bassin responsable de difficultés obstétricales.

La hauteur du bassin est réduite. Les ailes iliaques ont un aspect carré, les toits des cotyles sont horizontaux avec un éperon interne.
Au niveau du rachis, il existe une brièveté des pédicules avec un aspect concave du bord postérieur des corps vertébraux, ceux-ci apparaissent étroits dans le sens antéro postérieur.
Le sacrum présente souvent une angulation brusque avec la colonne lombaire parfois presque à angle droit. De face, la réduction des distances inter pédiculaires des dernières vertèbres lombaires reste le signe principal associé aux modifications du bassin.
Au niveau du crâne, il existe un développement excessif de la voûte, un raccourcissement de la base du crâne secondaire à la fermeture prématurée de la suture sphéno occipitale. Il existe de plus une impression basilaire et une étroitesse du canal rachidien cervical.
Les complications sont d’ordre neurologique, liées à l’étroitesse du canal rachidien et aux anomalies de la jonction crânio cervicale avec des possibilités de compression médullaire et de dilatation ventriculaire (par anomalie de la circulation du LCR et par réduction du flux veineux dans le sinus longitudinal supérieur).
Certains auteurs ont proposé l’utilisation de séquence spécifique en IRM (vénographie et contraste de phase) par l’étude d’une part de la circulation veineuse et d’autre part de la circulation du LCR (2, 3). Cependant, ces explorations ne paraissent nécessaires que lorsqu’il existe des signes neurologiques (4).
3.1.2. Hypochondroplasie
* Clinique :
Il s’agit d’une affection très proche de l’achondroplasie dans laquelle le déficit statural est moins sévère avec des signes radiologiques plus discrets. Elle se transmet sur le mode dominant. Il s’agit d’une affection qui est rarement reconnue à la naissance mais plus souvent dans le seconde année de vie, parfois plus tard.
Cliniquement, les aspects sont proches de l’achondroplasie mais la face est peu modifiée, parfois normale. Une macrocéphalie est fréquente. L’incurvation en varus des membres inférieurs est également fréquente. La taille est plus élevée, avec une taille adulte moyenne chez l’homme de 1m46 et chez la femme de 1m37.
* Aspects radiologiques :
Les os longs ont un aspect trapu avec un élargissement métaphysaire. Les distances inter pédiculaires des dernières vertèbres lombaires se rétrécissent ou n’augmentent pas. La hauteur des ailes iliaques est réduite et le toit des cotyles est horizontal surtout chez le jeune enfant. Le diamètre antéro-postérieur du crâne est augmenté avec une réduction de dimension de la base.
3.2. Dysplasies spondylo-épiphyso-métaphysaires
Il s’agit d’affections dans lesquelles les troubles de la croissance se traduisent par des anomalies radiologiques qui intéressent simultanément ou non les épiphyses des os longs, la région métaphysaire voisine, le carpe, le tarse et les corps vertébraux.
Une classification en 5 groupes a été proposée par Maroteaux et Lemerrer.
- 1e groupe : chondrodysplasies métaphysaires,
- 2e groupe : dysplasies épiphysaires dans lesquelles la taille est relativement peu modifiée,
- 3e groupe : dysplasies épiphyso métaphysaires,
- 4e groupe : acrodysplasies avec des lésions épiphysaires et épiphyso-métaphysaires localisées aux extrémités.
- 5e groupe : platyspondylies généralisées
Ces affections ont donc une symptomatologie qui peut être variable et sont exceptionnellement découvertes à la naissance.
3.2.1. Chondrodysplasies métaphysaires
3.2.1.1. Chondrodysplasie métaphysaire dominante de type Schmidt
* Clinique :
Il s’agit d’une affection découverte en général dans le seconde année de vie, soit du fait d’un retard statural, soit du fait d’une incurvation des membres inférieurs.
Cette affection se traduit par un nanisme micromélique modéré avec une taille moyenne habituellement voisine de 1m40. Le tronc est le plus souvent normal mais les membres sont courts. Cette brièveté peut prédominer sur le segment proximal. Le bassin paraît élargi en raison d’une coxa vara. L’incurvation en varus des membres inférieurs est fréquente avec une marche dandinante. Il n’y a pas d’anomalie des extrémités ni du massif crânio facial.
* Aspects radiologiques :
Ils associent des altérations des métaphyses avec une irrégularité juxta conjugale, des noyaux épiphysaires peu modifiés, des diaphyses courtes et trapues. Ces anomalies intéressent essentiellement les métaphyses fémorales, du poignet, des 2 os de la jambe, et la métaphyse proximale de l’humérus,.
Les irrégularités des métaphyses disparaissent après la fermeture du cartilage conjugal qui peut être assez précoce. Le diagnostic est alors difficile et peut être évoqué sur l’association d’une coxa vara et de l’aspect court et trappu des os longs. L’étude familiale peut aider à l’identification de l’affection car la découverte de cas précoces peut être parfois le seul moyen d’affirmer le diagnostic chez un adulte. Il peut exister des anomalies costales et une scoliose.
3.2.1.2. Chondrodysplasie métaphysaire autosomique récessive (Mac Kusick)
* Clinique :
Il s’agit d’une affection à transmission autosomique récessive dont le gêne est localisé sur le chromosome 9 au voisinage du centromère.
Cette affection peut être découverte à la naissance mais plus souvent dans la seconde année de vie en raison d’une insuffisance staturale. Il existe un nanisme micromélique mais sans élargissement du bassin et avec une brièveté de la main et des pieds. Il peut exister un discret genu varum et la lordose lombaire est souvent accentuée.
Il existe un aspect clairsemé de la chevelure avec des cheveux minces, blonds et pâles fréquemment d’où la dénomination initiale de « cartilage hair-hypoplasia ». Mais l’atteinte des phanères n’est pas systématique.
* Aspects radiologiques :
Chez le nouveau-né et le nourrisson, les aspects radiologiques peuvent être trompeurs : les os longs sont trapus et massifs avec des métaphyses élargies, l’épiphyse fémorale est arrondie et volumineuse à la naissance, les métaphyses sont élargies mais leur limite est relativement normale. Les irrégularités métaphysaires apparaissent vers l’âge de 18 mois ou 2 ans.
Ultérieurement, l’aspect des métaphyses est proche de celui rencontré dans la forme dominante de type Schmidt mais la répartition des lésions est différente avec une atteinte préférentielle de la métaphyse inférieure du fémur et de la métaphyse tibiale supérieure. La métaphyse fémorale supérieure est en général normale ou peu touchée et il n’y a pas de coxa vara. L’atteinte du poignet est plus discrète. Par contre, il existe une atteinte des métaphyses des métacarpiens, des métatarsiens et des phalanges avec un aspect irrégulier et des diaphyses courtes et trapues.
3.2.2. Chondrodysplasies épiphysaires
3.2.2.1 Dysplasie poly-épiphysaire
* Clinique :
Il s’agit d’une affection qui est reconnue le plus souvent entre 2 et 10 ans mais qui peut parfois n’être décelée qu’à l’âge adulte du fait de la survenue d’arthrose. L’insuffisance staturale est modérée puisque la taille adulte est voisine de 1m50. L’affection peut se révéler par une démarche dandinante liée aux limitations articulaires.
Le tronc est normal mais les membres sont un peu courts. Cette brièveté prédomine sur les mains et les pieds qui ont souvent un aspect trappu caractéristique.Il existe souvent un trouble de la statique des membres inférieurs avec un varus ou parfois un genu valgum. Il n’y a pas d’atteinte du crâne et du massif facial.
La principale complication est une limitation de la fonction articulaire qui intéresse les mouvements de la hanche, de l’épaule et parfois des coudes et des genoux et la survenue d’une coxarthrose précoce chez l’adulte.
Il existe des formes dominantes (de type Fairbank) avec une atteinte relativement modérée de la tête fémorale dans les premières années de vie, une atteinte élective de la main et des os du carpe et des formes récessives avec une atteinte fémorale plus précoce et plus sévère.
* Aspects radiologiques :
Les anomalies les plus caractéristiques s’observent souvent après la seconde année de vie. Elles prédominent sur les épiphyses des os longs qui ont une forme irrégulière et un volume souvent réduit. Leur structure osseuse n’est pas homogène avec parfois une fragmentation du noyau d’ossification dont l’aspect peut être proche de l’ostéochondrite disséquante. La date d’apparition des noyaux d’ossification est souvent retardée ou anarchique.
Toutes les épiphyses sont susceptibles d’être atteintes.
Au niveau de la hanche, la tête fémorale chez le jeune enfant est arrondie et de petite taille par rapport au col fémoral dont elle n’occupe que le tiers médian de la largeur. Ultérieurement, elle va se déformer et s’aplatir, le col fémoral sera alors court et massif.
Lorsqu’il existe une asymétrie marquée des têtes fémorales avec un aplatissement plus marqué d’un côté, voire une densification, il faut craindre la survenue d’une ostéochondrite disséquante surajoutée. Les métaphyses avoisinantes sont le plus souvent normales à l’exception d’une discrète irrégularité de la métaphyse juxta conjugale notamment au niveau des os de la main. La diaphyse des os longs est en général normale. Les os du carpe et du tarse sont également atteints avec un développement insuffisant et irrégulier.
L’atteinte rachidienne est en général absente dans la forme dominante.
Chez l’adolescent et l’adulte jeune, des déformations épiphysaires persistent et sont à l’origine de la survenue d’arthrose précoce et sévère qui atteinte de façon élective la hanche. Il peut exister des corps étrangers intra articulaires.
3.2.3. Dysplasies épiphyso-métaphysaires
* Clinique :
Ce sont des affections qui associent des atteintes radiologiques des épiphyses et des métaphyses et dont la forme caractéristique est représentée par la forme pseudo achondroplasique. Cette affection est responsable d’une micromélie qui l’a longtemps fait confondre avec l’achondroplasie. Elle est en général découverte au cours de la 2e année de vie, en raison d’un retard du développement statural et de troubles de la marche.
Il existe un nanisme micromélique qui peut avoir une prédominance rhizomélique avec une exagération de l’ensellure lombaire. Les éléments qui permettent de différencier cette affection de l’achondroplasie sont :
- sa révélation clinique plus tardive
- la brièveté des mains et des pieds
- l’absence d’atteinte du massif crânio facial.
Le pronostic statural est variable mais peut être très sévère car la taille adulte peut être voisine de 1m10. Les déformations métaphysaires et épiphysaires sont à l’origine d’arthrose précoce.
* Aspects radiologiques :
La diaphyse des os longs apparaît un peu trapue, il existe un aspect dentelé de la métaphyse juxta conjugale qui se prolonge latéralement par des éperons. La métaphyse sus jacente présente également des irrégularités avec une augmentation de la transparence osseuse.
Il existe une taille insuffisante des noyaux carpiens et tarsiens ainsi que des épiphyses, ce qui contraste avec l’élargissement des métaphyses. Dans certains cas, l’épiphyse peut paraître s’insérer dans une dépression médiane de la métaphyse, notamment au niveau de l’extrémité inférieure du fémur.
La forme du bassin est peu modifiée. Dans certains cas, le toit du cotyle a un développement insuffisant mais on ne retrouve pas l’aspect horizontal observé dans l’achondroplasie. Il existe un aspect ovoïde des vertèbres lombaires avec respect de la hauteur du corps vertébral et un prolongement par une languette antérieure. Le canal lombaire n’est pas étroit. Au cours de la croissance, le caractère court et massif des os longs va s’exagérer de même que les irrégularités épiphysaires et métaphysaires.
Chez l’adolescent et l’adulte, ces aspects trapus du squelette de la main associés aux raccourcissements des os longs et aux anomalies épiphysaires vont permettre d’évoquer le diagnostic alors que l’aspect caractéristique des vertèbres observé chez l’enfant s’atténue et qu’il persiste seulement une déformation « en coin » des corps vertébraux.
3.2.4. Platyspondylies généralisées
Ce terme désigne les dysplasies dans lesquelles toutes les vertèbres ont une hauteur réduite et sont élargies. L’aplatissement du corps vertébral est souvent associé à une déformation en languette antérieure.
3 groupes peuvent être individualisés :
3.2.4.1. Dysplasie spondylo-épiphysaire tardive
* Clinique :
Il s’agit d’une affection à transmission liée à l’X qui touche exclusivement les garçons.
Elle se découvre en général chez le grand enfant, voire chez l’adolescent ou l’adulte et elle est rarement décelée avant la 10e année de vie. Il s’agit d’un défaut de croissance du tronc, le retard statural est souvent modéré avec une taille adulte voisine de 1m45 à 1m50. Il intéresse exclusivement le tronc qui est élargi dans le sens antéro-postérieur avec une saillie du sternum et un cou court. Il n’y a pas d’anomalie de la morphologie des membres mais il peut exister une limitation des mouvements de la hanche en rapport avec une arthrose.
* Aspects radiologiques :
Chez le jeune enfant, il existe un aspect ovoïde des corps vertébraux qui devient caractéristique vers l’âge de 6-8 ans.
Chez le grand enfant ou l’adolescent, il existe un aplatissement généralisé des corps vertébraux plus marqué en région dorsale avec un aspect bombé de la partie médiane du corps vertébral et un élargissement de l’espace inter vertébral. Cette déformation des corps vertébraux persiste à l’âge adulte.
A côté de l’atteinte rachidienne, il faut noter un bassin de petite taille associé à des irrégularités iliaques et ischiatiques. La tête fémorale peut être anormale avec une petite taille et une déformation ainsi qu’une brièveté du col fémoral. Il n’y a pas en général d’atteinte des autres épiphyses.
3.2.4.2. Dysplasie spondylo-métaphysaire de type Kozolwski
* Clinique :
Il s’agit d’une affection qui se transmet sur le mode autosomique dominant.
Elle est découverte dans la 2e année de vie en raison d’un retard de croissance et de troubles de la marche. L’insuffisance staturale prédomine sur le tronc avec une légère saillie antérieure du sternum. La morphologie des membres est peu modifiée en dehors de la brièveté modérée des mains et d’une incurvation en varus modérée des membres inférieurs. Il peut exister une limitation des mouvements articulaires de la hanche.
La taille à l’âge adulte est voisine de 1m40.
* Aspects radiologiques :
Il existe une atteinte vertébrale qui se traduit par une diminution de hauteur des corps vertébraux associée à un élargissement de ces corps vertébraux. De face, les corps vertébraux débordent largement des pédicules et de profil ils présentent un prolongement antérieur en languette. L’instabilité de la charnière sous-occipitale est possible mais beaucoup moins fréquente que dans la maladie de Morquio. Il peut exister une scoliose.
Les anomalies métaphysaires touchent électivement la métaphyse fémorale supérieure et la région trochantérienne dont la structure est irrégulière. Le col est court, déformé en varus. Les toits des cotyles sont horizontaux et la hauteur des ailes iliaques est réduite. Les autres métaphyses sont peu modifiées mais il existe un retard de développement des os du carpe et du tarse. La diaphyse des os longs peut être trapue.
3.2.4.3. Platyspondylie avec atteinte épiphyso-métaphysaire +/- généralisée
* Clinique :
L’exemple le plus caractéristique est la maladie de Morquio qui correspond à une mucopolysaccharidose de type IV. Il s’agit d’une affection qui se transmet sur le mode autosomique récessif. Elle est décelée en général vers l’âge de 1 ou 2 ans en raison de la déformation du thorax, des troubles de la marche secondaires au genu valgum et aux pieds plats.
Il existe généralement un retard statural qui est souvent modéré et qui devient beaucoup plus sévère chez l’enfant plus grand. Le nanisme prédomine sur le tronc qui est déformé avec une importante saillie antérieure du sternum. Les membres sont courts, le genu valgum accentué. Les pieds sont plats et il existe une déviation cubitale de la main. La dysmorphie faciale est en général très nette chez le grand enfant avec une protrusion du massif facial inférieur rendue encore plus frappante par la flexion de la tête en arrière.
L’évolution de la maladie se fait par un arrêt presque total de la croissance à partir de l’âge de 10 ans avec un nanisme très sévère. A l’âge adulte, la taille est voisine de 1m et dépasse exceptionnellement 1m20. Le développement psychique reste normal et aucun signe de surcharge viscérale n’apparaît au cours de l’évolution.
Les déformations squelettiques sont à l’origine de complications en particulier de troubles respiratoires et de compressions médullaires qui sont souvent le fait de l’hypoplasie de l’apophyse odontoïde.
* Aspects radiologiques :
Avant l’âge de 1 an, il existe seulement une ébauche de languette antérieure au niveau des vertèbres lombaires. Progressivement, la platyspondylie va s’accentuer. Vers l’âge de 2-3 ans, elle devient évidente. Les corps vertébraux ont un aspect en languette bien visible sur l’incidence de profil. Il existe une hypoplasie antérieure de la dernière vertèbre dorsale ou des premières vertèbres lombaires réalisant un « aspect en sabot ». Il existe une hypoplasie de l’apophyse odontoïde.
La diaphyse des os longs est courte, les métaphyses souvent un peu irrégulières et le développement des épiphyses insuffisant. Les atteintes épiphyso métaphysaires s’aggravent au cours de la croissance, les têtes fémorales pouvant ainsi disparaître complètement alors que la hauteur du col fémoral se réduit. Au niveau du bassin, il existe un élargissement des cotyles, une déformation en valgus des cols fémoraux avec une subluxation et la formation d’un néo-cotyle. L’extrémité proximale des métacarpiens est conique ou crénelée. Les limites inférieures du radius et de l’ulna sont obliques.
Chez l’adolescent et l’adulte, les déformations sont majeures avec une hauteur du rachis très réduite, des os courts et des épiphyses très altérées. Le col fémoral souvent réduit à un moignon est subluxé. Le caractère évolutif des anomalies épiphysaires est un des traits caractéristiques de l’affection.
3.2. Dysplasies mésoméliques : dyschondrostéose
* Clinique :
Cette affection présente une transmission dominante.
Il s’agit d’une affection qui est le plus souvent décelée chez le grand enfant ou l’adolescent mais une brièveté des membres peut être présente au 3e trimestre de la grossesse. La taille à la naissance est souvent inférieure à la normale, voisine de 47 cm. Initialement, l’insuffisance staturale et la déformation des avant-bras passent inaperçues. La réduction de la taille est modérée, elle est due à un raccourcissement des membres avec une atteinte élective du segment moyen (avant-bras et jambe).
Les modifications de l’avant bras sont celles de la maladie de Madelung avec une luxation en arrière de l’extrémité inférieure de l’ulna réalisant un aspect en dos de fourchette caractéristique. Cette luxation est réductible par refoulement de l’ulna en avant mais se reproduit immédiatement. Le radius est légèrement incurvé en dehors. Les mouvements articulaires du poignet sont limités en particulier au niveau de l’extension et de la supination qui ne sont possibles que par rotation de l’humérus avec rejet de l’épaule en arrière. La déformation de l’avant bras est habituellement peu gênante mais un syndrome du canal carpien peut être observé. Au niveau des membres inférieurs, il peut exister un genu varum. Le crâne, la face ainsi que le tronc ont une morphologie normale.
Le pronostic de la dyschondrostéose est favorable. La taille est voisine de 1m45 chez la femme adulte et 1m55 chez l’homme.
* Aspects radiologiques :
Les principales anomalies intéressent les os de l’avant bras qui ont, en dehors de leur brièveté, des déformations importantes. Le radius est incurvé dans le plan frontal avec un élargissement de l’espace inter osseux et une accentuation de la crête inter osseuse du radius. L’incurvation ulnaire est sagittale est mise en évidence par un cliché de profil. La tête radiale est aplatie, parfois hypoplasique et l’interligne articulaire radio huméral est de ce fait nettement élargi. L’olécrâne n’est en général pas modifié, il peut être un peu massif. L’extrémité inférieure de l’ulna luxée en arrière peut être parfois aplasique. Le carpe est modifié et prend une forme ogivale par l’ascension du semi lunaire. Les rapports de la 2e rangée des os du carpe sont également anormaux avec un déplacement vers le bas du trapèze et du trapézoïde.
Les os de la jambe, en dehors de leur brièveté, sont peu modifiés.
3.4. Maladie secondaire à une anomalie du métabolisme phosphocalcique d’origine génique
3.4.1. Rachitisme vitamino-résistant
Dans ce cadre, nous n’aborderons que le rachitisme vitamino-résistant hypophosphatémique familial
* Clinique :
La pathogénie du rachitisme vitamino résistant hypophosphatémique serait secondaire à un dysfonctionnement d’une endo peptidase produite notamment par les ostéoblastes. Cette affection se transmet sur un mode dominant lié à l’X (gène situé sur le bras court du chromosome X). Il existe également une forme autosomique dominante dont le gène est localisé sur le chromosome 12.
L’affection est découverte le plus souvent dans la seconde année de vie du fait de troubles de la marche ou plus tardivement si les incurvations des membres sont modérées.
Il existe un nanisme accompagné de déformations squelettiques avec une insuffisance staturale qui se manifeste progressivement au cours de la croissance mais qui reste modérée, la taille adulte atteignant 1m40 à 1m45. Cette petite taille peut être partiellement corrigée par un apport de phosphore et de dérivés hydroxylés de la vitamine D dès la première année de vie et pendant toute la croissance.
La marche est dandinante, souvent tardive, avec une fatigabilité et des douleurs mais il n’y a pas de trouble du tonus. Les déformations squelettiques prédominent au niveau des membres inférieurs avec une déformation en varus ou plus rarement en valgus. Il peut exister des bourrelets métaphysaires et un chapelet costal. L’accentuation de la lordose lombaire est parfois accompagnée d’une cyphoscoliose dorsale. Au niveau du crâne, les bosses frontales sont souvent saillantes et on peut observer une scaphocéphalie.
* Aspects radiologiques :
Ils sont proches de ceux du rachitisme carentiel.
Les épiphyses et les noyaux d’ossification ont une structure irrégulière avec une apparition et une maturation retardées. Il existe un aspect grillagé de la trame osseuse avec parfois des images pseudo kystiques assez nettes sur le bassin ou l’extrémité inférieure du fémur. L’alternance de bandes denses et claires correspond à des périodes plus ou moins évolutives de la maladie. Les images de résorption osseuse de pseudo fracture peuvent s’observer ainsi que le développement de petites exostoses ou l’ossification de membranes inter osseuses. Les diaphyses sont incurvées avec une corticale élargie au niveau de la concavité. La coxa vara est habituelle. Les vertèbres ont un aspect de double contour analogue à celui du rachitisme carentiel mais il existe un aspect irrégulier de la trame osseuse. Une fermeture prématurée des sutures peut s’observer notamment au niveau de la suture sagittale responsable de la scaphocéphalie. Au niveau des maxillaires, les lamina dura sont parfois absentes avec une augmentation de la taille des cavités bulbaires.
*Au niveau biochimique :
Il existe une hypophosphatémie avec une calcémie normale ou légèrement abaissée. Les phosphatases alcalines sont élevées mais il n’y a pas d’hyper parathyroïdie et il existe un défaut de production de la 1,25 di-hydroxy-vitamine D. La calciurie est basse avec un abaissement de la résorption tubulaire du phosphore. La fonction rénale est normale.
Le traitement du rachitisme vitamino-résistant associe l’apport de phosphore et des doses faibles quotidiennes de 1 25 di-hydroxy-vitamine D.
Des traitements orthopédiques en fin de croissance peuvent être envisagés.

3.4.2. Hypercalciurie idiopathique
Il s’agit d’une affection qui peut se révéler à un âge variable, parfois dès la seconde année de vie et qui est découverte soit en raison de troubles de la croissance, soit en raison d’une polyurie ou de douleurs abdominales. La physiopathologie reste mal connue. Il existe souvent un caractère familial avec une forte prédominance masculine. Il existe un nanisme qui est sévère, harmonieux, sans déformation squelettique ni retard mental ou obésité.
* Aspects radiologiques :
Il existe une ostéoporose importante avec un amincissement des corticales et une transparence osseuse excessive. Dans 30% des cas, des images de rachitisme peuvent être associées. Il existe un retard d’âge osseux qui correspond à l’âge statural.
* Aspects biologiques :
Il existe une importante hypercalciurie résistante à la vitamine D. La calcémie est en général normale mais il peut exister des hypocalcémies responsables de crises de tétanie.
3.4.3. Hypercalcémie idiopathique avec syndrome de Williams
Cette affection est découverte le plus souvent dans les premiers mois de vie en raison de troubles digestifs associés à une insuffisance du développement staturo-pondéral.
Il existe un faciès caractéristique avec une microcéphalie et un retard des acquisitions psychomotrices. Il peut exister une sténose pulmonaire ou aortique ainsi qu’une hypertension artérielle en rapport avec une insuffisance rénale secondaire à une néphrocalcinose. Il existe des cas d’atteinte dans la fratrie qui font suspecter une origine génétique. Le pronostic peut être rapidement défavorable mais reste de toute façon grevé par le retard mental.
* Aspects radiologiques :
Il existe une condensation osseuse qui intéresse l’ensemble du squelette avec un épaississement de la corticale des os longs pouvant entraîner une disparition de la médullaire. Il existe des bandes denses métaphysaires parallèles au cartilage conjugal. Les noyaux épiphysaires ont un centre dense entouré d’anneaux clairs et denses. Cet aspect s’observe également sur les os du tarse, du carpe ainsi qu’au niveau des corps vertébraux. Une calcification des disques inter vertébraux a été rapportée. Il existe une densification de la base du crâne, des régions péri orbitaires et parfois de la voûte. Les fontanelles peuvent se souder précocement. Les calcifications des parties molles ainsi qu’une néphrocalcinose peuvent s’observer.
* Aspects biologiques :
Il existe une importante hypercalcémie avec une phosphatémie normale. Les phosphatases alcalines sont normales ou abaissées. La calciurie est normale ou augmentée. Il peut exister une insuffisance rénale.
Le traitement permet d’obtenir des résultats sur les modifications squelettiques mais n’a pas d’action sur le retard mental, les anomalies vasculaires ou rénales installées.
3.5. Aberrations des chromosomes sexuels : syndrome de Turner
* Clinique :
Le syndrome de Turner correspondant à une aberration des chromosomes sexuels avec un caryotype représenté habituellement par la forme 45 X0 (55%) mais il existe d’autres formes cytogénétiques et notamment des mosaïques expliquant les formes de sévérité variable jusqu’à l’absence d’anomalie ovarienne.
Le syndrome associe une absence de développement des caractères sexuels avec une aménorrhée primaire par dysgénésie ovarienne, des troubles de croissance et des anomalies osseuses.
La taille est petite à la naissance et comprise à l’âge adulte entre 1m40 et 1m50 en l’absence de traitement. Il existe un aspect trapu et massif, le thorax est large, les mamelons sont trop écartés. La brièveté du cou ou l’existence d’un ptérygium colli associée à l’implantation basse des cheveux sur la nuque est caractéristique. Il existe fréquemment un cubitus valgus. Chez le nouveau né et le fœtus, l’œdème du dos des mains et des pieds associé à une cutis laxa s’observe dans 1/3 des cas et correspond au syndrome de Bonnevie-Ullrich.
* Aspects radiologiques :
Au niveau de la main, l’anomalie la plus caractéristique est la brièveté du 4e métacarpien et parfois du 5e. La phalange distale peut présenter un aspect en baguette de tambour. Une fusion des os du carpe est possible. L’ascension du semi lunaire est responsable d’un aspect ogival du carpe. L’extrémité inférieure du radius est souvent un peu trop oblique en bas et en dehors pouvant donner parfois l’apparence d’une véritable déformation de Madelung.
Au niveau des membres inférieurs, il existe une diminution de hauteur de l’épiphyse tibiale supérieure au niveau de son compartiment interne (signe de Kosowicz). Le plateau tibial interne est concave, légèrement oblique en bas et en dedans et déborde la métaphyse sous jacente qui est élargie et mal modelée et qui peut se prolonger par une petite exostose. Il existe une asymétrie des condyles fémoraux qui accompagne les anomalies des plateaux tibiaux. Il peut exister une rotule hypoplasique avec une luxation. Ces anomalies du genou ne se rencontrent pas avant la 7e année de vie. Au niveau des pieds, il existe une brièveté des métatarsiens et des pieds creux.
On peut également rencontrer un aspect androïde du bassin, des côtes minces, mal développées et une hypoplasie de l’étage moyen de la face. Il existe un retard d’âge osseux surtout net avant la puberté. Il peut exister une hypoplasie de la première vertèbre cervicale.
Il existe une réduction de la densité osseuse qui s’observe souvent chez le jeune enfant avec un aspect grossier de la trame des épiphyses et parfois de petites géodes bien visibles au niveau du carpe et des métacarpiens. L’ostéoporose survient à un âge relativement jeune chez les femmes atteintes du syndrome de Turner en absence d’oestrogénothérapie substitutive.

4. Pathologie des différents appareils retentissant sur la croissance

4.1. Retard de croissance intra-utérin
Ceci correspond aux enfants qui ont à la naissance une taille et/ou un poids inférieur à -2DS. La plupart de ces nourrissons vont ensuite rattraper leur taille avant 2 ans. Les étiologies sont multiples :
causes fœtales : syndrome malformatif, anomalies chromosomiques, infections virales antenatales ;
causes maternelles : hypertension artérielle et toxémie gravidique, intoxication chronique (tabac, alcool, drogues), sous nutrition, maladies chroniques, ages extrèmes
causes utéro-placentaires : placenta prævia, ischémie placentaire, involution précoce, grossesse multiple…
Il convient tout d’abord de faire le diagnostic étiologique lorsque l’on est confronté à cette éventualité à la fin de la première enfance. En fonction de celui-ci, un traitement substitutif par GH peut améliorer le pronostic.
4.2. Cardiopathies
Dans le cadre des cardiopathies congénitales actuellement prises en charge de façon précoce, il est exceptionnel que ce soit le retard de croissance qui amène à porter le diagnostic. Ce retard est le plus souvent modéré lorsque la cardiopathie est correctement traitée. Lorsqu’il est important, il faut rechercher une pathologie malformative ou syndromique à l’origine des différents troubles.
4.3. Carences nutritionnelles
Il peut s’agir d’une carence d’apport, d’une anomalie de la digestion, d’un trouble de l’absorption ou d’une maladie métabolique.
4.3.1. Diagnostic d’une malnutrition
Cliniquement, le retard de taille est associé à une maigreur, un tissu graisseux peu abondant, une hypotonie globale (abdomen, racine des membres) une peau sèche, une pâleur. Le dosage des protéines aide à caractériser cette dénutrition. Il peut exister un trouble associé de la minéralisation osseuse visible radiologiquement ou quantifié par ostéo-densitométrie.
4.3.2. Etiologies
4.3.2.1. Carences d’apport
sont le plus souvent évidentes selon le contexte.
4.3.2.2. Maladies intestinales
La maladie cœliaque, correspondant à une intolérance au gluten, est fréquente au cours de la petite enfance ; Il existe un ralentissement de la courbe pondérale, plus nette après un voire 2 ans. Le fléchissement de la courbe de taille intervient dans un second temps. La diarrhée est le plus souvent présente, d’intensité variable.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’anticorps de type IgA dirigés contre la gliadine et l’endomysium (Ac anti-transglutaminase actuellement). L’atrophie villositaire, conséquence de la maladie, est confirmée par la biopsie intestinale. L’imagerie a un rôle très faible dans ce cadre.
Le traitement repose sur le régime sans gluten.
La maladie de Crohn est de révélation plus tardive, le plus souvent après 10 ans. Le signes cardinaux sont les douleurs abdominales, avec distension de l’abdomen, une diarrhée inconstante, glaireuse voire sanglante, une aphtose buccale, des fissures anales. L’amaigrissement est souvent important avec arrêt de la croissance, parfois seul signe présent au début.
Le diagnostic repose sur les arguments cliniques, l’endoscopie avec biopsie et l’imagerie. Celle-ci fait souvent appel en première intention à l’échographie, qui peut montrer une iléite terminale, mais aussi une atteinte des autres segments digestifs. Ces aspects sont peu spécifiques au début de la maladie, mais leur prise en compte est importante ; le bilan initial fait le plus souvent appel soit à l’entéro-scanner, soit à l’entéro-IRM.
4.4. Pathologies rénales
Les maladies rénales chroniques s’accompagnent le plus souvent d’un retard de croissance, mais celui-ci est rarement révélateur de l’affection. Parmi les causes classiques, il faut citer :
- l’acidose tubulaire distale
- le diabète insipide néphrogénique
- les diverses anomalies du métabolisme phosphocalcique, qui ont déjà été développées plus haut.
Devant tout retard de croissance, le dosage de la créatininémie, l’étude du ionogramme sanguin constituent une approche étiologique minimale.
4.5. Autres
D’autres maladies ne seront ici que citées : la mucoviscidose, le diabète insulino-dépendant, l’arthrite chronique juvénile, les hémopathies chroniques… Dans ces affections, le retard de croissance peut être présent, d’importance variable, mais c’est rarement le point d’appel majeur qui permet de poser le diagnostic.

5. Pathologies endocriniennes

5.1. Hypothyroïdie
L’hypothyroïdie congénitale est actuellement dépistée de façon systématique à la naissance par dosage de la TSH sur prélèvement sanguin, prélevé en même temps que le test de dépistage de la phénylcétonurie. Ceci permet de faire le diagnostic des hypothyroïdies périphériques, de loin les plus fréquentes. Il existe par ailleurs des hypothyroïdies acquises (thyroïdite chronique lymphocytaire de Hashimoto, causes centrales tumorales ou secondaires).
5.1.1. Clinique :
Il existe un fléchissement progressif de la croissance. Les autres signes sont directement en rapport avec le déficit hormonal : peau sèche, constipation, hypothermie, etc… La recherche d’ un goitre est systématique au niveau du cou.


5.1.2. Imagerie
L’âge osseux est inférieur à l’âge statural, qui est lui-même plus bas que l’âge chronologique. Il existe un retard de maturation des épiphyses, qui sont fragmentées et dont la minéralisation est retardée.
Les autres explorations sont l’échographie cervicale, pour caractériser la glande : taille, situation, échostructure, vascularisation en Doppler.
L’exploration neuroradiologique est parfois nécessaire. En cas de déficit périphérique, il peut exister une hyperplasie de la glande due à la stimulation excessive (5). En cas de déficit central, différentes causes peuvent être reconnues, en particulier s’il existe une atteinte des autres lignées endocriniennes (cf infra).
5.2. Déficit en GH
Ce déficit en GH peut être isolé ou associé à d’autres déficits hormonaux. Sa prévalence en France est de 1/3000 à 4000. Il peut être idiopathique (65%) ou secondaire (tumoral : craniopharyngiome, post-radiothérapique, malformatif par interruption de la tige pituitaire…). Le déficit peut être complet ou partiel, définitif ou transitoire avec une disparition du déficit après la puberté. Dans la majeure partie des cas, l’étiologie de cette insuffisance hypophysaire reste inconnue mais des cas de transmission dominante ou de transmission récessive ont été rapportés.
5.2.1. Clinique :
Elle est variable, compte tenu des différents types et étiologies.
Les déficits congénitaux peuvent être reconnus pendant les premières semaines de vie : association hypoglycémie-micropénis à la naissance, anomalie malformative de la face, de la ligne médiane. Le fléchissement de la courbe de croissance est variable, précoce en 2 à 3 ans ou plus progressif. La puberté est le plus souvent retardée mais lorsque le déficit est isolé, c’est à dire qu’il intéresse uniquement l’hormone de croissance, cette puberté peut se développer ensuite normalement. La seconde dentition apparaît avec retard.
Pour les causes acquises, le signe d’alerte est le fléchissement de la courbe de croissance d’apparition relativement brutale ; L’existence d’autres signes (hypertension intra-crânienne, troubles de la vision) oriente vers une origine tumorale.
Ailleurs le contexte est connu : séquelle d’irradiation hypothalamo-hypophysaire, traumatisme crânien, infection du système nerveux central… Il faut également citer le syndrome de Laron, correspondant à une résistance à la GH du fait d’une anomalie au niveau du récepteur périphérique de la GH.
5.2.2. Biologie
En fonction du contexte, il est nécessaire d’apprécier la sécrétion de GH au cours d’épreuves de stimulation (insuline, arginine, glucagon…), les taux de base n’étant pas discriminants. Le taux normal sous stimulation doit être supérieur à 20mUI/l.
5.2.3. Imagerie de la région hypothalamo-hypophysaire
Elle est essentielle chaque fois qu’aucune cause n’est à priori connue. Elle repose actuellement sur l’IRM de l’encéphale, et doit comporter des séquences pondérées T1 et T2, des coupes fines sagittales et coronales, et le cas échéant une injection de produit de contraste lorsqu’il faut caractériser une anomalie en particulier tumorale ; la dynamique du rehaussement de la glande peut être étudiée (6). La taille des nerfs optiques doit également être appréciée (7). Les aspects normaux et mesures de la glande hypophyse sont les suivants :

Mesure et aspect normaux de l’ante hypophyse en T1 en fonction de l’âge

Les étiologies suivantes doivent être recherchées :
5.2.3.1. Causes malformatives
Toutes les anomalies malformatives de la ligne médiane peuvent s’accompagner d’un déficit en GH. Parmi les plus classiques il faut citer : les holoprosencéphalies, la dysplasie septo-optique, les agénésies isolées du septum lucidum, les encéphalocèles de l’étage antérieur ou moyen, les malformations du corps calleux, les hypoplasies des voies optiques (12). Certaines de ces anomalies sont maintenant de diagnostic anténatal. La description précise de ces malformations ne sera pas reprise ici ; l’étude des différents plans de coupe en IRM doit permettre de la caractériser.
Il peut exister une hypoplasie isolée de l’antéhypophyse. La hauteur de l’hypophyse est diminuée, avec parfois un aspect d’arachnoïdocèle intra-sellaire qui ne doit pas être prise pour un kyste arachnoïdien.
Le syndrome d’interruption de la tige pituitaire n’est pas exceptionnel et le diagnostic doit être fait par l’IRM. La tige pituitaire n’est pas visible sur les différents plans de coupe, ou elle est très grêle, même sur les coupes millimétriques. La glande hypophysaire est de petite taille. La post-hypophyse est de situation ectopique, le plus souvent appendue à l’hypothalamus, au plancher du 3e ventricule et elle est reconnaissable à son hypersignal spontané en T1.
5.2.3.2. Causes secondaires
Les causes tumorales doivent être reconnues en IRM :
Le craniopharyngiome est proportionnellement le plus fréquent. Il existe une masse supra et intra sellaire, comportant classiquement 3 composantes : charnue, kystique, calcique. Les calcifications peuvent être difficiles à affirmer en IRM. La portion charnue se rehausse après injection. La partie kystique peut avoir un signal variable, avec en particulier un hypersignal spontané en T1 dû à la présence de cristaux lipidiques au sein de ce kyste.
Le gliome du chiasma représente la seconde étiologie. Il peut être isolé ou s’intégrer dans le cadre d’une neurofibromatose de type I. Il existe une masse charnue parfois avec une portion kystique, centrée sur les voies optiques, de volume variable ; de même le rehaussement après injection peut être absent, modéré ou intense, ce qui ne préjuge pas nécessairement de son potentiel évolutif. Dans la neurofibromatose de type I, il peut exister un déficit en GH en dehors de toute lésion supra-sellaire (13)
Les autres tumeurs sont représentées par les tumeurs gliales du plancher du 3e ventricule, les germinomes, les tératomes, etc... Une infiltration dans le cadre d’une histiocytose langerhansienne est également possible. Les kystes arachnoïdiens supra-sellaires peuvent également être responsable d’un déficit en GH (14).
Après radiothérapie (leucose aiguë lymphoblastique, gliome des voies optiques, médulloblastome, etc…), la taille de l’hypophyse est réduite ; le sphénoïde est le plus souvent en hypersignal T1 du fait de l’involution graisseuse de la moelle hématopoiétique en rapport avec l’irradiation.
Lorsque aucune cause n’est retrouvée en imagerie et qu’il existe un déficit en GH sur le plan biologique, la recherche d’una anomalie génétique devient pertinente (15).

5.2.4. Aspects radiologiques sur le plan osseux :
Il existe un ralentissement de la croissance des os avec une diaphyse grêle et une corticale amincie. Le développement des épiphyses est retardé mais l’âge osseux n’est pas inférieur à l’âge statural, ce qui le différencie de l’hypothyroïdie (sauf si un déficit en TSH ou thyréostimuline est associé). Il existe un retard de fermeture des cartilages de conjugaison. Il existe également de fines irrégularités des métaphyses fertiles des phalanges qui intéressent électivement les 2 premières phalanges de chaque doigt et donnent un aspect « grignoté » au niveau de la jonction métaphyse / cartilage conjugal. Elles sont bien visibles à partir de l’âge de 5 ans et s’observent dans 50% des cas.
Au niveau du crâne, il existe une ouverture de l’angle basal avec un clivus court et une voûte du crâne mince. Les sinus frontaux sont petits, voire absents.
5.3. Hypercortisolisme
Il est secondaire à une sécrétion excessive du cortisol. Cette affection est rare chez l’enfant, il peut s’agir soit d’une origine tumorale (tumeur surrénalienne, adénome hypophysaire) ou syndrome de Cushing paranéoplasique soit d’une origine iatrogène lors de corticothérapie prolongée (syndromes néphrotiques…).
Les principaux éléments du diagnostic sont le retard de croissance et les anomalies osseuses.
5.3.1. Clinique
Il existe une obésité et un aspect typique du faciès, une augmentation de la pilosité, des vergetures, un retard pubertaire, une hypertension artérielle ; l’âge osseux est retardé.
5.3.2. Biologie
L’étude du cycle nycthéméral du cortisol montre des taux élevés sans modulation au cours de la journée. Ceci est confirmé par le dosage du cortisol urinaire, une éventuelle épreuve de freinage par la dexaméthasone.
5.3.3. Imagerie à visée étiologique
La recherche d’une lésion responsable d’un hypercortiscisme fait appel à l’imagerie de coupe. Les principales étiologies sont :
Les tumeurs cortico-surrénales :
Il peut s’agir d’un corticosurrénalome ou d’un adénome. L’échographie abdominale représente l’examen de première intention. Elle montre une masse volumineuse, supra rénale, le plus souvent hétérogène. Parfois la lésion est plus petite, homogène. L’extension peut être mieux appréciée soit par tomodensitométrie, soit par IRM (16). Il peut exister des calcifications. Le caractère hétérogène est retrouvé. Ces examens permettent de rechercher des localisations secondaires : ganglions, veine cave inférieure, foie, poumons.
Le syndrome de Cushing :
L’hypersécrétion d’ACTH peut être en rapport avec un microadénome hypophysaire (maladie de Cushing) ou à une hypersécrétion paranéoplasique.
L’exploration de l’hypophyse se fait au mieux en IRM, selon le même protocole que précédemment. La mise en évidence d’un microadénome hypophysaire est difficile : elle repose sur la présence d’une lésion hyper intense en T2, se rehaussant moins que la glande normale après injection. Des prélèvements au niveau des sinus caverneux ont été proposés pour mieux apprécier la latéralisation de la zone pathologique (17).
5.3.4. Aspects radiologiques sur le plan osseux :
Il existe une ostéoporose qui intéresse de façon élective le rachis et le bassin avec une augmentation de la transparence osseuse des corps vertébraux qui peuvent être aplatis et déformés en lentille bi concave. Les tassements vertébraux d’origine fracturaire ne sont pas rares. Il existe également des fractures de côtes. Le crâne peut être déminéralisé.
5.4. Hyperandrogénies d’entraînement dans les blocs enzymatiques (déficit en 21-hydroxylase…)
Le diagnostic peut être posé à la naissance, soit dans le cadre d’une ambiguïté sexuelle, soit d’un syndrome de perte de sel, bien avant qu’il existe un retentissement sur la croissance. Mais la révélation peut être plus tardive, associant une croissance initialement augmentée, puis un fléchissement en fin de croissance, tandis qu’il existe des signes d’imprégnation androgénique, une avance d’âge osseux.
5.5. Troubles pubertaires
Ce chapitre sera peu développé car il est traité dans un autre exposé de ce cours.
En période pubertaire, le retard de taille est souvent associé à celui de la puberté. De façon schématique, chez le garçon, une puberté retardée est fréquente et le plus souvent idiopathique. Chez la fille, les pubertés précoces sont fréquentes et souvent sans cause reconnue, alors que le retard pubertaire doit faire évoquer une cause organique.

6. Autres étiologies

6.1 Retard de croissance d’origine psychosociale
Il est défini comme un retard de croissance qui, en l’absence de cause décelable et de traitement, tend à se corriger spontanément lorsque l’enfant est séparé du milieu habituel. Le déficit de taille est variable, il est acquis après un début de croissance normal. Le diagnostic est évoqué sur un faisceau d’arguments comportementaux, psychologiques, avec un conflit maternel le plus souvent. En fonction de l’âge, il peut être associé à un retard psychomoteur, des troubles du comportement, une énurésie, des troubles du sommeil…
Le diagnostic repose sur l’absence d’autre cause organique décelable et sur l’étude psychologique du contexte familial.
6.2. Petite taille idiopathique
Lorsque aucune étiologie n’est mise en évidence, l’existence d’une « petite taille constitutionnelle » peut être admise. Les critères nécessaires pour affirmer ce diagnostic sont :
- une taille normale à la naissance
- des proportions respectées au niveau corporel
- l’absence de maladie chronique sous jacente
- l’absence de tout contexte psychologique anormal
- une nutrition satisfaisante
- l’absence de trouble endocrinien.
Dans certains cas il s’agit d’une petite taille idiopathique d’origine familiale, avec au moins un des parents ayant une taille inférieure à 2 DS. Dans les autres cas, ce facteur n’est pas retrouvé. Le déficit de taille final reste en principe modéré, avec un rattrapage partiel au moment de la puberté.

7. Références :

Les livres de base qui ont largement servi de support à ce texte sont les suivants :
Despert F. L'enfant de petite taille - Conduite à tenir. Paris: Doin; 2000.
Perelman R, Perelman S. Pédiatrie Pratique III - Maladies des glandes endocrines. Paris: Maloine; 1994.
Maroteaux P, Le Merrer M. Maladies osseuses constitutionnelles. In: Fauré C, Fessard C, editeurs. Maladies osseuses de l'enfant. Paris: Flammarion; 2002. p. 116-125; 126-154; 335-344; 351-369; 383-392.

Les autres références citées dans le texte sont :
1. Maroteaux P, Le Merrer M. Maladies osseuses constitutionnelles. In: Fauré C, Fessard C, editeurs. Maladies osseuses de l'enfant. Paris: Flammarion; 2002.
2. Rollins N, Booth T, Shapiro K. The use of gated cine phase contrast and MR venography in achondroplasia. Childs Nerv Syst 2000;16(9):569-75; discussion 575-7.
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4. Bruhl K, Stoeter P, Wietek B, Schwarz M, Humpl T, Schumacher R, et al. Cerebral spinal fluid flow, venous drainage and spinal cord compression in achondroplastic children: impact of magnetic resonance findings for decompressive surgery at the cranio-cervical junction. Eur J Pediatr 2001;160(1):10-20.
5. Papakonstantinou O, Bitsori M, Mamoulakis D, Bakantaki A, Papadaki E, Gourtsoyiannis N. MR imaging of pituitary hyperplasia in a child with growth arrest and primary hypothyroidism. Eur Radiol 2000;10(3):516-8.
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