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Les urgences abdominales non traumatiques représentent une cause fréquente de consultation aux urgences et sont l’objet de discussions entre les chirurgiens et les radiologues. Ces discussions sont diagnostiques et souvent thérapeutiques (surveillance, intervention, technique opératoire…) Au cours de cet enseignement nous voudrions passer en revue les situations cliniques les plus fréquentes et confronter les résultats de l’imagerie à la clinique et aux constatations opératoires.
Dans la plupart des pathologies pédiatriques les étiologies diffèrent en fonction de l’âge de l’enfant. Il est classique de séparer les urgences abdominales de la période néonatale, du nourrisson et de l’enfant. Nous n’aborderons pas dans cet exposé les urgences néonatales précoces.
Les principaux signes cliniques sont représentés par des vomissements, des douleurs abdominales et parfois de la fièvre. La localisation de la douleur est souvent imprécise. Lorsqu’il y a des vomissements l’interrogatoire recherchera leur caractère bilieux ou non. L’examen recherchera une hématurie, un mélaena ou une rectorragie. La palpation de l’abdomen pourra être normale ou mettre en évidence une défense voire une contracture. Une masse pourra être parfois palpée. L’interrogatoire et l’examen clinique prennent une place importante dans la démarche diagnostique. L’imagerie n’intervenant qu’en deuxième intention lorsque l’examen clinique aura éliminé une cause chirurgicale évidente comme une péritonite. Les examens d’imagerie sont nombreux (radiographie simple, échographie, tomodensitométrique, imagerie par résonance magnétique). En pédiatrie, l’application de la directive européenne EURATOM 97-43 qui a pour but de diminuer l’irradiation médicale de la population conduit à privilégier les méthodes non irradiantes (échographie, IRM) par rapport aux méthodes utilisant les rayons-X (radiographie simple, tomodensitométrie). La faible disponibilité de l’IRM ainsi que la nécessité de sédater les jeunes patients font que cette méthode est actuellement peu utilisée dans les urgences abdominales. C’est donc l’échographie qui sera la pierre angulaire de l’exploration des urgences abdominales de l’enfant. Les radiographies simples de l’abdomen seront cependant utiles, voire indispensables dans trois situations : la recherche d’un pneumopéritoine, de niveau hydro-aérique et de calcification. Le recours à la tomodensitométrie n’est en pédiatrie bien souvent qu’un examen de deuxième intention, utile pour résoudre des problèmes complexes comme peuvent l’être les complications post-opératoires, la pancréatite ou les tumeurs abdominales.
LES PATHOLOGIES
- Les douleurs digestives :
Les douleurs aiguës d’origine mécanique :
- l’invagination intestinale aiguë : l’invagination est évoquée dans toute douleur abdominale paroxystique intervenant chez un enfant âgé de 2 mois à 2 ans. Si la cause est inconnue, elle est généralement en relation avec l’inflammation des plaques de Peyer. Une cause favorisante est retrouvée chez 5% des enfants (diverticule de Meckel, duplication digestive, lymphome digestif …). Le diagnostic peut parfois être envisagé sur le cliché simple par la visibilité de l’opacité du boudin d’invagination moulé par l’air colique. L’absence de granité caecal dans la fosse iliaque droite, la visibilité d’anses grêles dans l’hypocondre droit sont des arguments en faveur du diagnostic. La présence de niveaux hydro-aériques peut être due à une invagination diagnostiquée tardivement ou à une invagination iléo-iléale. Si l’abdomen sans préparation peut permettre d’évoquer le diagnostic il est certainement un examen insuffisant pour l’éliminer. C’est donc l’échographie qui permet d’établir le diagnostic. L’échographie montre le boudin d’invagination sous la forme d’une image en cocarde. Sur une coupe transversale, elle se traduit par une couronne hypoéchogène et un centre hyperéchogène. Sur les coupes longitudinales, l’alternance des couches hypo et hyperéchogènes donne l’aspect classique de pseudo-rein (1). La présence de ganglions est fréquemment visualisée au sein de l’invagination. L’échographie peut mettre en évidence la cause de l’invagination (duplication digestive, diverticule de Meckel…). L’invagination intéressant le côlon est généralement d’une taille supérieure à 3 cm. La présence de liquide piégé dans l’invagination et l’absence de signal doppler couleur au sein du boudin d’invagination traduisent des signes d’ischémie et sont réputés être des facteurs de mauvais pronostic pour la réduction. Le lavement opaque est maintenant supplanté par l’échographie pour le diagnostic. Il reste cependant une technique diagnostique utile à connaître car réalisable et interprétable par tous. Le lavement opaque ou à l’air est maintenant la méthode de référence de traitement de l’invagination (2). Les critères de réduction de l’invagination sont un caecum rempli et en place, et l’inondation des dernières anses grêles (au moins 20 cm). En cas d’invagination iléo-iléale ou d’une invagination évoluant depuis plusieurs jours, le bénéfice d’un lavement opaque doit être soigneusement discuté avec le chirurgien, en fonction de l’état clinique de l’enfant. Les informations fournies par le lavement opaque peuvent faciliter le choix de la voie d’abord chirurgicale (voie de Mac Burney, laparotomie transverse ou médiane, coelioscopie). Même en cas d’échec du lavement opaque, le chirurgien peut bénéficier de la réduction partielle de l’invagination, ce qui permet de diminuer les difficultés per-opératoires et la longueur de la voie d’abord. Toutefois, en cas d’altération de l’état générale, le traitement chirurgical doit être privilégié.
- les occlusions mécaniques : l’abdomen sans préparation reste un examen performant lorsque l’on suspecte une occlusion mécanique. En revanche, le diagnostic de hernie inguinale ne devrait pas être fait par la découverte sur l’abdomen sans préparation d’une image aérique en projection de la région inguinale. Dans les occlusions mécaniques la présence de niveau hydro-aérique associée à des signes cliniques d’occlusion (arrêt des matières et des gaz) permettent à eux seuls d’établir le diagnostic d’occlusion sur bride chez un enfant ayant des antécédents chirurgicaux. Les volvulus primitifs du grêle et du côlon sont très rares chez l’enfant. Le volvulus sur malrotation ou sur défaut d’accolement du mésentère est un problème classique de la période néonatale mais se rencontre parfois chez des enfants plus grands. L’échographie peut faire le diagnostic sur le signe du tourbillon et sur l’inversion de la position de l’artère et de la veine mésentériques (3). Le cadre duodénal reste cependant une méthode plus fiable pour établir le diagnostic devant des vomissements verts (4). Le cadre duodénal permet de montrer la position anormale de l’angle duodéno-jéjunal, qui normalement se situe à gauche du rachis à hauteur du genu superius. Cet examen permet également de mettre en évidence le tour de spire.
Les pathologies inflammatoires ou infectieuses :
- l’appendicite est l’urgence abdominale la plus fréquente nécessitant une chirurgie. L’appendicite est liée à une obstruction de l’appendice entraînant une distension, une ischémie. Les complications de l’appendicite sont la perforation, l’abcès et la péritonite. Le diagnostic est difficile avant l’âge de 3 ans ce qui conduit dans cette tranche d’âge à souvent la découvrir à un stade d’abcès ou de péritonite. L’appendicite est un diagnostic essentiellement clinique. Le but de l’imagerie est d’aider au diagnostic dans les situations équivoques et de permettre de diminuer les explorations blanches de l’appendice. L’abdomen sans préparation peut montrer un stercolithe dans 10 à 15 % des cas, des niveaux hydro-aériques dans la fosse iliaque droite et le signe du côlon coupé traduisant une inflammation de la fosse iliaque droite. Cependant on considère que l’abdomen sans préparation apporte beaucoup moins d’informations que l’échographie. Les performances de l’échographie sont rapportées de façon très variable dans la littérature avec une sensibilité comprise entre 44 et 94% et une spécificité elle-même comprise entre 47 et 95% (1). Pour notre part, nous considérons que l’échographie ne doit pas être un examen d’accueil devant toute douleur abdominale de l’enfant. Il s’agit d’un examen performant s’il est demandé et réalisé après une surveillance clinique lorsque le doute persiste encore ou si une origine gynécologique des douleurs est suspectée. Les faux négatifs en échographie sont principalement dus à des appendices non vus, en rapport avec l’incapacité de déprimer la fosse iliaque droite, de la localisation inhabituelle de l’appendice ou d’une perforation appendiculaire. Le diagnostic d’appendicite en échographie repose sur la visualisation de l’appendice comme une structure tubulaire, raccordée au caecum, mesurant plus de 6 mm en coupe transversale. La non compressibilité de l’appendice est un élément essentiel au diagnostic. L’échographie permet de visualiser également les fécalithes appendiculaires . Elle permet également de suspecter une appendicite compliquée devant la présence d’une collection de la fosse iliaque droite. Connaître la localisation du caecum et de l’appendice peut être utile au chirurgien en pré-opératoire pour choisir sa voie d’abord ou sa technique chirurgicale. La voie de Mac Burney reste classique, mais une voie d’abord transversale droite ou horizontalisée sus pubienne droite est plus esthétique. Dans ce dernier cas l’intervention est beaucoup plus difficile si le caecum est en position haute, et a fortiori si l’appendice est sous hépatique. Il peut être intéressant de savoir si il existe un abcès péri appendiculaire avant d’intervenir car dans ce cas, la coelioscopie est réputée plus difficile.
La tomodensitométrie reste en Europe une technique peu employée dans le diagnostic d’appendicite. Elle est réservée principalement au doute diagnostic des enfants obèses (5). En revanche, elle est largement utilisée en Amérique du Nord pour des raisons techniques et économiques.
Certains auteurs proposent une technique d’examen limité à la région appendiculaire, d’autres préférant une technique explorant l’ensemble de la cavité abdominale (6).
Les raisons pour lesquelles cette technique est plus développée aux Etats-Unis qu’en Europe provient du fait que les échographies sont réalisées fréquemment par des techniciens et non par des radiologues et que l’hospitalisation d’un enfant pour surveillance est rarement possible. L’équipe chirurgicale n’ayant généralement aux Etats-Unis que quelques heures pour se décider si l’enfant doit être opéré ou si il peut retourner chez lui. Les signes tomodensitométriques de l’appendicite sont la visualisation d’un stercolithe, la dilatation de l’appendice, l’œdème de la graisse mésentérique, la visualisation d’un abcès ou d’un liquide intra-abdominal. Certains auteurs commencent à proposer l’IRM comme méthode diagnostique de l’appendicite (7). Echographie et tomodensitométrie sont également d’une grande aide pour le diagnostic des complications post-opératoires des appendicites et des péritonites.
- l’adénolymphite mésentérique et l’inflammation des ganglions mésentériques sont fréquentes dans la population pédiatrique et probablement la cause la plus fréquente de douleurs abdominales. Le diagnostic différentiel principal est l’appendicite. Les causes les plus fréquentes sont les infections virales. Normalement les ganglions mésentériques mesurent moins de 10 mm de grand axe. Dans l’adénolymphite mésentérique, les ganglions sont plus gros et plus nombreux. Le péristaltisme des anses digestives est normal. A noter que l’appendice peut être augmenté de volume en cas d’adénolymphite mésentérique. Le diagnostic d’adénolymphite mésentérique reste un diagnostic d’élimination.
- la gastro-entérite : les douleurs abdominales liées à une gastro-entérite sont généralement importantes chez l’enfant. Les douleurs abdominales peuvent précéder les vomissements et la diarrhée. Par ailleurs certaines appendicites pelviennes ou méso coeliaques peuvent s’accompagner d’une diarrhées. C’est dans ces situations qu’une imagerie peut être demandée. Devant une gastro-entérite évidente, l’imagerie n’a aucune raison d’être réalisée. Les radiographies simples dans la gastro-entérite montrent généralement la présence d’anses digestives distendues et la présence de niveaux hydro-aériques. Cependant la présence d’air dans le rectum peut être visualisée notamment si un cliché en procubitus est réalisé. L’échographie dépend du stade de la pathologie. Parfois les signes peuvent aller d’un simple péristaltisme excessif à un aspect d’iléus. L’aspect le plus classique consiste cependant en la présence d’anses digestives pleines, distendues, hyperpéristaltiques. La paroi digestive est normale et la présence d’un peu de liquide entre les anses digestives est un signe habituel. Le rôle de l’imagerie est principalement d’exclure les autres étiologies de distension abdominale.
- le syndrome hémolytique et urémique est dominé par une insuffisance rénale aiguë mais les enfants peuvent consulter pour des douleurs abdominales. La pathologie est fréquemment précédée d’une gastro-entérite à E. Coli O 157 : 117. Les signes cliniques sont la fièvre, les vomissements, les douleurs abdominales et une diarrhée sanglante. La pathologie rénale se manifeste par une oligurie. Biologiquement une anémie hémolytique et une thrombocytopénie sont présentes. Le diagnostic peut être évoqué en échographie devant la présence d’anses digestives aux parois épaissies alors que la plupart des gastro-entérites ont une paroi normale. Il peut exister un liquide péritonéal dépendant de l’importance de la sévérité de l’atteinte rénale. L’examen doit alors se porter sur les reins et apprécier la différenciation cortico-médullaire (8).
- le purpura rhumatoide est un purpura vasculaire à dépôt d’IgA. Il survient entre 4 et 10 ans et peut débuter par des douleurs abdominales avant l’apparition des pétéchies typiques. L’existence d’arthralgies, d’une orchite ou l’existence d’une protéinurie peuvent orienter le diagnostic. L’échographie est utile pour le diagnostic des complications digestives : invagination, hématome duodénal ou du grêle, hématome des muscles grands droits. La survenue d’une perforation digestive, à rechercher par une radiographie d’abdomen sans préparation, est plus exceptionnelle.
- les maladies inflammatoires du tube digestif (rectocolique hémorragique et maladie de Crohn) sont rarement diagnostiquées en urgence, mais peuvent consulter en urgence pour des complications de la pathologie (abcès, fistule, occlusion sur bride). Ces pathologies n’ont généralement pas de spécificité pédiatrique par rapport à l’adulte.
- La constipation :
C’est un problème clinique fréquent et l’histoire clinique du patient est généralement évocatrice du diagnostic. La répétition des examens d’imagerie et des abdomens sans préparation lors de chaque consultation aux urgences de l’enfant n’est sûrement d’aucune aide diagnostique et thérapeutique. Les complications à type de fécalome sont rares et se rencontrent généralement après chirurgie anorectale ou associées à des lésions médullaires. La maladie de Hirschsprung peut être diagnostiquée chez le grand enfant mais généralement il ne s’agit pas d’un diagnostic d’urgence.
- La pathologie hépato-biliaire :
Elle est moins fréquente chez l’enfant par rapport à l’adulte. Le tableau clinique est souvent similaire à celui de l’adulte de même que leur aspect en imagerie. L’aspect échographique d’une cholécystite se résume à un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, à la présence de lithiases échogènes avec cône d’ombre postérieur et à une douleur provoquée par le passage de la sonde d’échographie. Une dilatation de la voie biliaire principale ou intra-hépatique sera recherchée. Les lithiases sont souvent secondaires à une nutrition parentérale, ou associées à une mucoviscidose ou à une hémoglobinopathie congénitale. Les malformations des voies biliaires peuvent également se révéler à l’occasion de douleurs abdominales, associées à un ictère.
L’hépatite virale est généralement un diagnostic clinique et biologique qui ne nécessite que rarement le recours à une échographie.
- La pathologie pancréatique :
La cause la plus fréquente de pancréatite chez l’enfant est traumatique. Les autres étiologies sont virales, malformatives, familiales ou secondaires à une thérapeutique. La douleur abdominale est le signe clinique le plus constant associé à des vomissements, de la fièvre et à un ictère. L’échographie permet de faire le diagnostic devant une glande pancréatique augmentée de volume. L’intérêt de la tomodensitométrie sera de réaliser l’extension des lésions pancréatiques et des coulées de nécrose (9) .
- Les douleurs d’origine urinaire :
Les principales pathologies rencontrées sont les malformations urinaires obstructives, la pyélonéphrite et les lithiases (10). Parmi les pathologies obstructives le syndrome de la jonction pyélo-urétérale est le plus fréquemment observé. Il peut être révélé par un syndrome de la jonction aigu avec de violentes douleurs lombaires ou par une complication infectieuse (pyonéphrose) (Fig. 4).
Si le diagnostic de pyélonéphrite repose sur l’association d’une fièvre élevée et d’un examen cytobactériologique des urines mettant en évidence une infection urinaire, un examen d’imagerie en urgence peut être demandé pour rechercher une étiologie ou une complication (pyonéphrose, abcès rénal). La constatation d’une échographie normale permet le plus souvent d’envisager un traitement ambulatoire. Par contre une pyélonéphrite sur obstacle, en particulier sur uropathie obstructive, peut nécessiter un geste de drainage percutané, endoscopique ou chirurgical du haut appareil urinaire. La colique néphrétique est moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte. L’abdomen sans préparation permet de visualiser une calcification. L’échographie permet également de mettre en évidence la calcification. Cependant il faut se souvenir qu’une obstruction brutale de la voie urinaire par une lithiase entraîne non pas une distension immédiate des voies urinaires mais une dilatation retardée.
- Les douleurs d’origines génitales :
Elles représentent une part importante des échographies réalisées en urgence. Le diagnostic le plus souvent évoqué est celui de torsion de l’ovaire sur ovaire sain ou pathologique. La torsion sur ovaire sain est facilement reconnue en échographie. Il s’agit d’un syndrome de masse tissulaire avec la présence en périphérie de la lésion d’images kystiques. Cet aspect échographique est tout à fait évocateur du diagnostic. Parmi les masses ovariennes pouvant provoquer une torsion d’annexe, le tératome occupe une place privilégiée et peut être reconnu en imagerie sur l’aspect pluri-tissulaire de la lésion. Parmi les autres étiologies ovariennes la rupture d’un kyste folliculaire peut être la cause de douleurs abdominales, de même l’hémorragie intra-kystique qui peut être reconnue par la visualisation d’un caillot au sein du kyste. En pratique, l’échographie permet de visualiser l’origine ovarienne de la lésion et de discuter avec l’équipe chirurgicale du mode de traitement Le traitement coelioscopique d’un volumineux kyste fonctionnel de l’ovaire, hémorragique ou avec torsion de l’annexe est possible, mais une voie d’abord conventionnelle est recommandée pour les lésions tumorales, même bénignes. L’hydrométrocolpos est un diagnostic souvent méconnu. L’imperforation hymenéale en étant la forme la plus fréquente. Classiquement il s’agit d’une jeune fille ayant une aménorrhée primaire présentant des douleurs abdominales cycliques. L’échographie permet d’effectuer facilement le diagnostic devant une dilatation échogène vaginale, voire utérine. Le diagnostic de gynatrésie avec duplication de la voie génitale est souvent moins bien connu. L’absence du rein homolatéral (généralement le gauche) permet de confirmer facilement le diagnostic.
- Les tumeurs abdominales :
Elles sont rarement découvertes par des douleurs, mais le plus souvent par un syndrome de masse. Parmi les urgences tumorales nous citerons le lymphome digestif, dont le diagnostic échographique peut être assez facilement évoqué devant une volumineuse masse abdominale centrée par une anse digestive. Le lymphome de Burkitt est une urgence tant diagnostique que thérapeutique.
- Les douleurs abdominales révélant une pathologie à distance :
Parmi les douleurs abdominales révélatrices d’une pathologie à distance la pneumopathie de la base est l’étiologie la plus fréquente. L’auscultation pulmonaire, voire la réalisation d’une radiographie de thorax peuvent donc être utiles au diagnostic. De même, une spondylodiscite peut être révélée par des douleurs abdominales associées à un syndrome inflammatoire biologique. Des radiographies simples peuvent montrer un pincement discal, l’IRM est un excellent examen diagnostique. Enfin certaines tumeurs cérébrales peuvent s’accompagner de douleurs abdominales, de vomissements et de céphalées.
En conclusion les douleurs abdominales de l’enfant sont un motif fréquent de consultation. La clinique est le point essentiel du diagnostic. L’imagerie des douleurs abdominales de l’enfant repose principalement sur l’échographie et la radiographie simple. La tomodensitométrie n’a que peu d’indications et l’IRM sera sûrement un examen de plus en plus utilisé dans les douleurs abdominales de l’enfant, y compris peut être dans les tableaux appendiculaires. La confrontation de l’imagerie aux constatations opératoires permettent une meilleure compréhension de la pathologie et une meilleure prise en charge des patients.
Références :
1) Vasavada P.Ultrasound evaluation of acute abdominal emergencies in infants and children. Radiol Clin N Am 2004 ; 42 : 445-456
2) Sirinelli D., Guilley C., Lardy H.et al. Invagination intestinale aiguë : la désinvagination, quand, comment ? J Radio 2003 ; 84 : 269-274
3) Strousse PJ. Disorders of intestinal rotation and fixation («malrotation »). Pediatr Radiol 2004 ; 34 : 837-851
4) Ashley LM, Allen S, Teele RL. A normal sonogram does not exclude malrotation. Pediatr Radiol 2001 ; 31 : 354-356
5) Hormann M, Scharitzer M, Stadler A et al.Ultrasound of the appendix in children : is the child too obese ? Eur Radiol 2003 ; 13 ; 1428-1431
6) Taylor GA. Suspected appendicitis in children : in search of the single best diagnostic test. Radiology 2004 ; 231 : 293-295
7) Hormann M, Paya K, Eibenberger K et al. MR imaging in children with nonperforated acute appendicitis : value of unenhanced MR imaging in sonographically selected cases. Am J Roentgenol 1998 ; 17 : 467-470
8) Carty HML. Paediatric emergencies : non-traumatic abdominal emergencies. Eur Radiol 2002 ; 12 :2835-2848
9) Siegel MJ, Sivit CJ. Pancreatic emergencies. Radiol Clin N Am 1997 ; 35 : 815-830
10) Zerin JM. Uroradiologic emergencies in infants and children. Radiol Clin N Am 1997 ; 35 : 897-919