S Ferey - DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE NORMAL ET ANOMALIES DE LA PUBERTÉ

I. Rappel physiologique

La puberté est une période de maturation durant laquelle l’enfant devient un adulte et acquiert notamment les possibilités de reproduction. Cet événement physiologique commence par l’activation de l’axe hypothalamo hypophyso gonadique. L’apparition des caractères sexuels secondaires et le pic de croissance en sont la manifestation la plus visible, et c’est le défaut ou l’excès de l’un de ces signes qui conduit le plus souvent à une consultation en endocrinologie pédiatrique. Dans la majorité des cas, la puberté débute à 10 ans 1/2 chez la fille par l’apparition d’un bourgeon mammaire, et à 11 ans 1/2 chez le garçon par l’augmentation du volume testiculaire. Le développement pubertaire est achevé à 14 ans chez la fille, à 15 ans chez le garçon.
L’accélération de la croissance est un élément constant de la puberté et représente un véritable caractère sexuel secondaire.

La croissance au moment de la puberté est caractérisée par une accélération, une décélération puis par la cessation de la croissance. L’âge de l’accélération est très variable et lié au sexe, chez le garçon l’âge moyen est de 11 ans et chez la fille de 9 ans. Le gain en centimètres pendant la puberté est en moyenne de 31 cm pour les garçons et 29 cm pour les filles. L’âge osseux au moment de l’accélération est un repère important, en moyenne il est de 13 ans chez le garçon et de 10 ans 1/2- 11 ans chez la fille. Il progresse ensuite parallèlement aux caractères sexuels. Les premières règles surviennent généralement entre 12 ans 1/2 et 13 ans d’âge osseux.

La concomitance entre le début de la puberté et l’apparition du sésamoïde du pouce est classique mais non constante et représente un repère moins précis que l’évaluation globale de l’âge osseux de la main selon la méthode de Greulich et Pyle.

Il y a une corrélation précise entre le début de la puberté et la maturation d’ensemble de l’organisme dont l’âge osseux est un moyen d’évaluation assez commode.

Le phénomène initiateur de la puberté est encore mal compris. C’est la sécrétion hypothalamique pulsatile de LHRH (ou GnRH) qui amplifie la synthèse et la sécrétion circadienne des gonadotrophines hypophysaires LH et FSH.
Chez la fille cette stimulation provoque la maturation du follicule ovarien et la sécrétion de l’œstradiol. L’œstradiol à son tour exerce un rétrocontrôle sur l’axe hypothalamo hypophysaire.
Chez le garçon la hausse de FSH déclenche un développement des tubes séminifères, celle de LH une stimulation des cellules de Leydig et une élévation de la testostérone.
Ainsi les gonades augmentent leur sécrétion de stéroïdes sexuels : testostérone par les testicules chez le garçon, œstradiol puis progestérone par les ovaires chez la filles, c’est la gonadarche.
Les surrénales interviennent dans le développement de la pilosité sexuelle en intensifiant leur sécrétion de déhydroépiandrostérone (DHA). Ce phénomène appelé adrénarche débute avant la gonadarche vers 8 ans chez la fille et 10 ans chez le garçon.
En fait l’activation pubertaire de l’axe hypothalamo hypophyso gonadique se situe à 3 niveaux : sécrétion gonadotrope, sécrétion stéroïdienne et récepteurs. L’interdépendance de ces différents niveaux de maturation pubertaire est assurée à la fois par un mécanisme de rétrocontrôle hormonal et par l’accroissement de la réceptivité cellulaire aux hormones sexuelles.
Les modifications hormonales à la puberté sont :
- une modification de la réponse des gonadotrophines au LHRH avec apparition d’un pic de LH supérieur au pic de FSH
- une augmentation de la concentration plasmatique de testostérone chez le garçon, et de l’œstradiol puis de la progestérone chez la fille.

II. Imagerie et puberté

Les manifestations cliniques de la puberté sont bien connues et évaluées par les stades de Tanner.

Chez la fille il existe des critères échographiques indiquant le début de la puberté. En effet sous l’effet des sécrétions hormonales les organes génitaux internes se modifient. L’utérus grandit et change de forme. D’une forme tubulée impubère il devient progressivement piriforme et sa longueur augmente. On considère qu’il existe une imprégnation hormonale de l’utérus quand il mesure plus de 3.5cm avec une épaisseur supérieure à 1cm et une ligne de vacuité bien visible.
Les ovaires augmentent également de taille, ils deviennent supérieurs à 3cm en longueur et des follicules deviennent visibles, supérieurs à 5mm.
Ces modifications échographiques des OGI participent à l’évaluation du stade pubertaire aussi bien dans les avances pubertaires que dans les retards. L’échographie est facilement réalisée au cours du bilan de ces anomalies.

Une autre manifestation radiologique de la puberté est à connaître : l’hypophyse change également de forme et devient convexe vers le haut, pouvant mesurer jusqu’à 10 cm de haut. C’est un aspect à connaître pour ne pas s’inquiéter à tort devant une hypophyse paraissant un peu grosse.

Les modifications de l’age osseux ont déjà été évoquées plus haut.

III. Les retards pubertaires

La définition du retard pubertaire repose sur l’absence d’apparition des caractères sexuels secondaires à un âge dépassant deux écarts types au dessus de la moyenne : absence de développement des seins chez la fille à 13 ans, et absence d’augmentation du volume testiculaires chez le garçon à 14 ans.
Il existe trois grands types de retards pubertaires : le retard simple, l’insuffisance gonadotrope hypophysaire et les anomalies primitives des gonades.
L’age osseux a ici une place de premier ordre, le degré de maturation osseuse est un index prédictif d’un possible développement spontané ultérieur.
Le diagnostic d’un retard pubertaire repose sur la clinique, l’imagerie et la biologie.
Chez la fille il faut bien différencier le retard pubertaire de l’aménorrhée primaire en apparence sans retard pubertaire et bien sur de l’aménorrhée secondaire.

1.Retard simple de la puberté et de la croissance (adolescence différée)

C’est la plus fréquente des variétés de retards pubertaires, en particulier chez le garçon. Il s’agit d’un retard global de la maturation qui affecte au même degré la taille, l’âge osseux et la puberté. La majeure partie de ces retards résulte probablement de facteurs génétiques, d’autres sont secondaires, liés à de mauvaises conditions de vie ou à des maladies chroniques connues. Il faut mentionner une variété particulière de retard statural et pubertaire secondaire lié à l’anorexie mentale.

Ces retards pubertaires nécessitent un minimum d’explorations : il faut s’assurer de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse avant de recourir à des épreuves de stimulation hormonale. Il est souvent nécessaire pour conclure d’avoir le recul du temps et d’attendre au delà des limites normales de déclenchement de la puberté.

Ils sont parfois difficile à différencier de l’insuffisance gonadotrope, puisque dans les deux cas les gonadotrophines sont basses.

2.Insuffisance gonadotrope hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrophique)

Cet impubérisme peut être complet ou partiel. Un hypopituitarisme global entraîne un infantilisme vrai mais si la sécrétion corticotrope est normale il peut exister une pilosité pubienne. Si la sécrétion somatotrope est normale la croissance se poursuit et malgré l’absence de poussée staturale pubertaire la taille peut être normale avec un retard de soudure des cartilages de conjugaison.
L’âge osseux ici est un repère essentiel, s’il a franchement dépassé le seuil de 13 ans 1/2 chez le garçon et de 11 ans chez la fille, le déficit gonadotrope est probable. Au dessous de ce seuil il est difficile de savoir s’il ne s’agit pas d’un retard simple de la puberté.
Du point de vue des explorations, le taux bas des gonadotrophines sanguines et urinaires est le principal critère mais devient significatif une fois passé l’âge osseux auquel la puberté aurait du paraître.

En effet l’absence de réponse à la LHRH affirme l’insuffisance gonadotrope mais une réponse de type normal ne permet pas de savoir s’il s’agit d’un hypogonadotropisme ou d’un retard simple de puberté. De plus les modalités de réponse à la LHRH ne permettent pas de savoir s’il s’agit d’une insuffisance primitivement hypophysaire ou hypothalamique.
L’épreuve à la gonadotrophine chorionique (HCG) a une meilleure valeur chez le garçon, en cas de déficit gonadotrope, la réponse est toujours diminuée.

Quelles sont les étiologies des insuffisances gonadotropes ?

Une IRM de la région hypothalamo hypophysaire doit dans tous les cas rechercher une tumeur, une anomalie de la tige pituitaire ou une hypophysite.

Les tumeurs ou lésions décelables de l’hypothalamus et de la région hypophysaire sont parmi les causes principales des insuffisances gonadotropes. La plus fréquente est le craniopharyngiome dont le diagnostic radiologique est aisé et justifie la réalisation d’une IRM hypophysaire. Les tumeurs telles que le gliome, l’astrocytome ou le pinéalome sont des causes plus rares d’hypogonadisme.

Le diagnostic d’hypopituitarisme est généralement facile du point de vue clinique. Cet hypopituitarisme nécessite la réalisation d’une IRM hypophysaire pour faire un bilan morphologique de l’antéhypophyse, de la post hypophyse et de la tige pituitaire. Il faut rechercher une post hypophyse ectopique, une hypophyse concave, une interruption de tige….

Plusieurs syndromes polymalformatifs comportent un hypogonadisme ( Willi Prader, Bardet Biedl...).

Le syndrome de De Morsier-Kallmann associe une insuffisance gonadotrope à un déficit de l’olfaction. Dans ce contexte l’examen IRM s’attachera non seulement à étudier l’hypophyse mais aussi à étudier les bulbes olfactifs et le développement des sillons olfactifs. Des anomalies de la ligne médiane associées sont décrites ( division palatine, défaut de migration rénale, anomalies neurologiques..). la transmission se ferait sur le mode dominant lié au sexe chez le garçon (gène connu localisé sur le chromosome X), chez la fille il n’est pas lié à l’X.

L’anorexie mentale entraîne également une insuffisance gonadotrope hypothalamo hypophysaire fonctionnelle et peut se présenter comme un impubérisme complet ou comme une aménorrhée primaire ou secondaire.

3. Anomalies primitives des gonades (hypogonadisme hypergonadotrophique)

D’un point de vue clinique, ces impubérismes par atteinte primitive des gonades ont une présentation très variée. Il est fréquent qu’une pilosité pubienne due aux androgènes surrénaliens apparaissent à l’âge de l’adolescence mais elle demeure peu fournie. Le signe majeur est l’absence de gonade ou leur très petite taille, ceci étant cliniquement évident chez le garçon.
Ces retards pubertaires imposent la réalisation d’un caryotype.
a. Phénotype feminin
Chez la fille, la dysgénésie gonadique du syndrome de Turner est la plus fréquente.
Elle est liée à l’absence ou à la délétion partielle d’un chromosome sexuel. Elle associe une dysgénésie gonadique bilatérale avec un phénotype féminin et une petite taille qui est constante. L’âge osseux peut rester proche de l’âge statural pendant les premières années puis la maturation osseuse se poursuit normalement tandis que la croissance se ralentit. Il n’y a pas de pic de croissance durant la période pubertaire.
Les anomalies radiologiques des genoux et des poignets (hypertrophie du condyle fémoral interne et brièveté du 4ème métacarpiens) sont présentes dans environ 43% des cas. Ces anomalies peuvent contribuer à porter le diagnostic dans les formes incomplètes. En fait l’un des signes les plus fréquemment observés dans ce syndrome est la déminéralisation qui peut être très sévère.
D’autre part on observe parfois dans ce syndrome une déformation de Madelung dans une forme minime qui peut rappeler les images de la dyschondrostéose et une absence d’augmentation franche de la distance inter pédiculaire à l’étage lombaire.

Il faut également connaître les malformations cardio vasculaires représentées en particulier par la sténose isthmique de l’aorte et le risque de dissection aortique. Cette étude de l’aorte peut se faire assez simplement en IRM.
Des anomalies rénales sont aussi décrites (bifidité pyélique, rein en « fer à cheval », agénésie rénale unilatérale, ….).

Le plus souvent les gonades sont remplacées par des crêtes ou des bandelettes dans le mésosalpinx. Parfois, malgré la dysgénésie leur volume est proche de celui de l’ovaire infantile normal d’un ou des deux côtés. L’utérus et les trompes sont toujours normaux mais peu développés : vulve infantile, utérus et vagin de petite taille. L’échographie pelvienne révèle un utérus impubère et des bandelettes fibreuses formées de stroma ovarien sans follicules primordiaux.
L’absence complète de puberté est habituelle dans le syndrome de Turner, toutefois des patientes ayant un syndrome de Turner avec ovaires fonctionnels peuvent avoir une délétion partielle d’un X ou une mosaïque. Dans ce cas, un développement mammaire spontané peut être constaté ainsi que des menstruations, des cas de grossesse ont même été rapportés.
La croissance s’achève en général vers 15 ans avec une taille définitive en moyenne de 143cm. En cas de mosaïque les patientes peuvent être un peu plus grandes.

La dysgénésie gonadique pure se présente comme un hypogonadisme féminin isolé. La taille est normale ou supérieure à la moyenne, l’impubérisme avec aménorrhée primaire est alors le motif de consultation. L’absence de développement ou le développement rudimentaire des gonades est évalué en échographie. Les gonades sont retirées pour prévenir le risque de gonadoblastome.

Il faut également citer les atteintes des gonades par des processus toxiques, iatrogènes et auto immuns.

b. Phénotype masculin

Le syndrome de Klinefelter n’entraîne que très exceptionnellement un retard pubertaire. L’hypogonadisme n’y devient manifeste qu’après le début de la puberté.

L’anorchidie congénitale complète ne peut être distinguée cliniquement des cryptorchidies abdominales chez l’enfant. Les organes génitaux sont normalement conformés mais parfois hypoplasiques. L’absence complète de réponse de la testostérone après stimulation par HCG affirme le diagnostic. L’exploration chirurgicale n’est pas absolument nécessaire. En revanche, en cas de réponse à la gonadotrophine chorionique, il faut intervenir soit pour tenter d’abaisser les gonades soit pour enlever les rudiments gonadiques qui créent un risque de dégénérescence maligne. L’imagerie est inutile pour rechercher des gonades intra abdominales.

La monorchidie congénitale s’accompagne souvent d’une hypertrophie dite compensatrice du testicule unique. Elle n’entraîne pas d’hypogonadisme en général.

De très nombreux syndromes polymalformatifs génétiques ou de cause inconnue peuvent comporter un hypogonadisme.
Le traitement des anomalies primitives des gonades ne peut être qu’un traitement par les stéroïdes sexuels, il entraîne un développement des caractères sexuels secondaires généralement bien meilleur que dans le cas de déficit gonadotrope.

c.Insensibilité aux androgènes

Le diagnostic peut être fait en anténatal en raison d’une histoire familiale évocatrice. Il s’agit le plus souvent de patients 46 XY au phénotype féminin qui développent des seins à la puberté et consultent pour absence de pilosité pubienne et aménorrhée. La résistance aux androgènes ( autrefois appelée testicule féminisant) est liée à des mutations du gène du récepteur des androgènes situé sur le chromosome X.

d. Insuffisance gonadiques primitives acquises :

Les atteintes gonadiques d’origine auto immune sont souvent isolées. Elles peuvent entrer dans un tableau de poly endocrinopathie auto immune dans 20% des cas ( insuffisance surrénale, thyroïdite de Hashimoto, hypoparathyroïdie, maladie de Basedow, hypophysite..)
Les insuffisances gonadiques iatrogènes sont la conséquence de chimiothérapie ou de radiothérapie abdomino pelvienne. En raison de l’amélioration du pronostic des affections malignes, assurer la fertilité est devenu un problème pratique fréquent.

LES AVANCES PUBERTAIRES

Elles sont plus fréquentes que les retards et touchent préférentiellement les filles.
Leur diagnostic est important d’abord en raison de leur retentissement sur la croissance et sur la taille finale de l’enfant, mais surtout parce que certaines ont une étiologie organique qui peut avoir des conséquences sur le pronostic vital.

Les avances pubertaires se définissent par l’apparition de caractères sexuels secondaires avant l’âge de 8 ans chez la fille et l’âge de 10 ans chez le garçon.
Dans les deux sexes il s’agit de l’apparition d’une pilosité pubienne et de l’accélération de la vitesse de croissance. En fonction du sexe on cherchera une poussée mammaire chez la fille et un développement testiculaire et pénien chez le garçon.

L’imagerie a une place de choix dans ce cadre :
- Dans un premier temps elle confirme qu’il s’agit d’une puberté précoce avérée.
- Dans un deuxième temps elle permet d’apprécier l’importance de l’imprégnation hormonale des organes génitaux internes (OGI) et le retentissement sur la vitesse de croissance osseuse
- Enfin elle permet de rechercher l’étiologie.

Avant d’aborder la pathologie il faut savoir qu’il existe un certain nombre de situations non pathologiques, considérées comme des variantes du développement pubertaire ; dans de telles situations un seul caractère sexuel secondaire est concerné et l’avance staturale associée reste discrète avec un âge osseux qui n’excède que peu ou pas l’âge réel.

Il peut s’agir :

a. d’une poussée mammaire isolée : touchant les fillettes entre 4-6 mois et 3 ans. L’échographie pelvienne montre des OGI impubères et le bilan hormonal est normal. Ces poussées régressent en quelques mois nécessitant une surveillance clinique.
b. de métrorragies isolées : elles surviennent chez des fillettes sans développement pubertaire. Leur cause exacte n’est pas connue. L’échographie met en évidence des OGI impubères et permet aussi d’éliminer un corps étranger intra vaginal ou un rhabdomyosarcome du tractus uro génital.
c) d’une précocité pileuse : relativement fréquente chez la fille de 6 et 7 ans. Le bilan hormonal et d’imagerie est normal.

Lorsque la puberté précoce est avérée, quelles causes faut-il rechercher ?
Il faut dans un premier temps distinguer les pubertés précoces centrales (LH-RH dépendantes ou pubertés précoces vraies) des pubertés précoces périphériques (aussi appelées pseudo-pubertés précoces).

a. Puberté précoce centrale
Pathologie rare (1/5000 à 1/10000 enfants)
C’est la forme la plus fréquente, touchant 23 filles pour un garçon.
Chez la fille elle est préférentiellement idiopathique ( plus de 70% des cas), alors que chez le garçon elle est liée à des lésions cérébrales dans 60% des cas .
On doit donc véritablement s’acharner chez le garçon à rechercher une étiologie.

Cliniquement les caractères sexuels secondaires se développent harmonieusement, la vitesse de croissance est accélérée et l’âge osseux est avancé.
L’échographie pelvienne met en évidence un utérus et des ovaires en voie de développement et peut même montrer des kystes folliculaires.
Biologiquement le taux de Gn-RH est élevé ainsi que ce lui de LH et de FSH ainsi que celui d’oestradiol chez la fille et de testostérone chez le garçon.
Dans tous les cas une imagerie du système nerveux central (une IRM cérébrale et hypophysaire) s’impose à la recherche d’une tumeur,
La plus fréquente est l’hamartome du tuber cinereum : lésion bénigne constituée de tissu hypothalamique ectopique constituant une zone de sécrétion ectopique de Gn-RH, toujours située en avant des tubercules mamillaires et en arrière de la tige pituitaire dans la citerne interpédonculaire.
Elle apparaît sous la forme d’une masse arrondie, bien limitée, en isosignal au cortex cérébral en T1, parfois en discret hypersignal sur les séquences T2 ne prenant jamais le contraste. La taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres, la lésion est parfaitement stable dans le temps. Elle est parfois associée à des crises d’épilepsie particulières, les crises gélastiques ( accès de rire sardonique). Il n’y a pas de traitement chirurgical possible en raison de la difficulté d’accès de la région, le traitement est le même que dans les pubertés précoces centrales idiopathiques par agoniste de la Gn-RH.
L’IRM recherche également un germinome : tumeur située sur la ligne médiane dans la région sellaire et/ ou épiphysaire (les deux localisations peuvent coexister), la lésion est en isosignal T1 au cortex elle prend le contraste de façon nette. Le diagnostic est confirmé par l’élévation du taux de 1/2 HCG dans le sang et le LCR, ainsi que par la cytologie du LCR. Le traitement cette lésion repose sur la chimiothérapie.
L’imagerie peut aussi mettre en évidence un gliome, pouvant survenir isolément ou plus souvent dans le cadre d’une neurofibromatose de type I ( maladie de Recklinghausen).
Ces lésions sont en règle générale expansives exerçant un effet de masse sur les structures adjacentes, en iso T1 au cortex , de signal variable en T2 , prenant plus ou moins le contraste de façon hétérogène.
Dans l’hypothèse d’une neurofribromatose de type I, on recherchera des arguments cliniques ( tâches cutanées « café au lait ») et radiologiques sur l’IRM cérébrale (présence d’OBNI : Objet Brillants Non Identifiés : plages arrondies d’hypersignal FLAIR et T2 ; de signal variable en T1, ne prenant pas le contraste et n’exerçant pas d’effet de masse, situés dans la substance blanche du cervelet, les pédoncules cérébraux et/ou les noyaux gris centraux)
Enfin, il existe des causes organiques plus rares : kystes arachnoïdiens supra sellaires, hydrocéphalie, séquelles de traumatisme et d’irradiation.

Il faut signaler à ce propos qu’on ne note pas de puberté précoce dans le tableau de présentation du craniopharyngiome. Un tel tableau permet pratiquement d’exclure ce diagnostic.

Dans le cas de l’irradiation, la puberté précoce peut se produire au décours de la première année suivant l’irradiation et être associée par ailleurs à un hypopituitarisme. Le mécanisme de cette puberté précoce « paradoxale » est totalement inconnu.
De façon plus rare, certaines endocrinopathies peuvent être en cause et notamment l’insuffisance surrénalienne primaire ( bloc en 21 hydroxylase) ; cela ne se produit que très rarement lors de modifications du traitement.

Nous citerons également les tumeurs sécrétant des bétaHCG .

b. Pubertés précoces périphériques
Elles sont beaucoup plus rares que les précédentes. Elles sont d’origine ovarienne, testiculaire ou surrénalienne. Contrairement aux pubertés d’origine centrale, elles se caractérisent cliniquement par un développement pubertaire dysharmonieux.

1) Origine surrénalienne : L’origine surrénalienne est rapidement évoquée chez la fille devant des signes de puberté hétérosexuelle ; en effet les signes androgéniques dominent le tableau clinique : pilosité pubienne, hypertrophie clitoridienne et acné.
L’imagerie doit rechercher une tumeur surrénalienne et en particulier un cortico surrénalome, rarement mis en évidence en échographie sauf chez le très jeune enfant ( avant 5 ans) il doit être recherché sur une tomodensitométrie.
Il faut également rechercher une hyperplasie congénitale des surrénales, par bloc enzymatique. En règle générale, c’est un déficit en 21-hydroxylase, plus rarement on observe un déficit en 11bêta hydroxylase ou en 3 bêta hydroxystéroide déshydrogénase.
L’imagerie des surrénales peut être normale ou l’on peut observer des surrénales de grande taille, harmonieuses.
Après traitement chirurgical (surrénalectomie) et si il existe une mauvais observance du traitement substitutif, l’échographie testiculaire peut révéler des testis hétérogènes, en rapport avec une hyperplasie des inclusions surrénaliennes physiologiquement contenues dans les testicules. Les tesitis sont alors durs et bosselés à l’examen clinique.

2) Origine ovarienne :
Cliniquement, la poussée mammaire est nette avec parfois des aréoles pigmentées et des métrorragies. Les signes androgéniques sont peu francs.
L’échographie pelvienne recherche une tumeur ovarienne, la plus fréquente est la tumeur de la granulosa.
On distingue dans ce groupe une entité à part : le syndrome de Mac Cune Albright
(puberté précoce, dysplasie fibreuse et tâches cutanées) où l’on observe un véritable dysfonctionnement primitif ovarien : le taux d’oestradiol plasmatique est élevé avec un test de stimulation au Gn-RH plat.
Dans ce cas les ovaires sont porteurs de kystes hémorragiques, dont l’échostructure est hétérogène, la différence avec une tumeur solide de l’ovaire se fait sur la bilatéralité des lésions, l’absence de signal doppler couleur et pulsé et sur la modification de l’échostructure des kystes lors de différents contrôles témoignant de leur caractère hémorragique.
Les tâches « café au lait » sont de dimensions variables, leur répartition est sans rapport avec les lésions osseuses. La recherche de lésions de dysplasie nécessite la réalisation de clichés de l’ensemble du squelette. Les lésions sont situées préférentiellement sur le crâne ou les os longs : géodes confluentes à limites nettes de localisation diaphysaire s’étendant à la métaphyse. La trame osseuse a un aspect flou. La diaphyse perd son modelage habituel et devient cylindrique. Il peut même exister une incurvation. L’aspect en IRM est variable, dépendant de la quantité d’os trabéculé et de collagène et du degré de cellularité.
D’autres endocrinopathies peuvent être associées incluant la thyroïde et notamment une hyperthyroïdie avec à l’échographie thyroïdienne la présence de multiple lésions kystiques au sein d’une thyroïde d’échostructure hétérogène. Les surrénales et l’hypophyse peuvent également être impliquées ; le Mac Cune Albright réalisant un véritable syndrome d’autonomisation polyorganique.
Le traitement repose sur les inhibiteurs de l’aromatase (enzyme transformant les androgènes en oestrogènes), il est en général assez efficace sur les symptômes ( règles).

3) origine testiculaire
Il faut rechercher une tumeur ou un adénome testiculaire.
Il existe d’ailleurs une entité à part : le syndrome d’autonomie testiculaire.
Cliniquement il s’agit d’une puberté précoce d’origine centrale débutant tôt ( en moyenne 2 ans et demi) : macrogénitosomie, augmentation nette du volume testiculaire, avance staturale et de la maturation osseuse.
Biologiquement ; la testostéronémie est très élevée alors que le taux plasmatique de gonadotrophines hypophysaires est effondré.
Le traitement : kétoconazole. ( Analogues de la LH-RH inefficaces)
L’étiologie est inconnue.

SQUELETTE ET PUBERTE

La croissance est très rapide à la phase pubertaire puisqu’on l’estime à 6-7cm par an. Chez la fille le pic de croissance se situe en moyenne à 11 ans 1/2 et peut atteindre une vitesse de 8.3cm par an. Cette croissance est globalement terminée à l’âge de 16 ans. Chez le garçon l’âge moyen de survenue de ce pic est de 13 ans 1/2 et peut atteindre 9.5cm par an. La croissance se termine en moyenne dès 18 ans. Parallèlement le poids augmente avec un décalage de quelques mois.

La maturation osseuse suit l’évolution de l’apparition des caractères secondaires mais avec quelques différences selon le sexe. Ainsi le Stade 4 des organes génitaux selon la classification de Tanner précède le pic de croissance chez le garçon alors qu’il survient après ce pic chez la fille. On comprend donc l’importance de la détermination assez précise de la maturation osseuse notamment en cas d’avance pubertaire pour porter un pronostic de taille d’une part et pour évaluer les risques orthopédiques éventuels type scoliose.

La méthode de détermination de l’âge osseux la plus communément utilisée est l’atlas de Greulich et Pyle malgré ses imperfections. On y adjoint souvent la technique de Nahum et Sauvegrain basée sur une cotation de la maturation des différents points du coude. Cette méthode trouve parfaitement son application entre 8 et 14 ans.

Les informations obtenues dépassent largement le simple chiffrage de l’âge osseux. La formule mnémotechnique des 3 m permet de bien retenir les éléments d’analyse : maturation, minéralisation et morphologie. On pourra ainsi déterminer une éventuelle ostéoporose, des arguments en faveur d’une dysplasie osseuse, d’un Turner, d’un syndrome de Mac Cune Albright, etc….

La croissance osseuse résulte de l’équilibre entre prolifération des chondrocytes et minéralisation des zones de croissance chondrocytaires. Les facteurs hormonaux ont dans cette maturation un rôle essentiel, hormones thyroïdiennes, couple hormone de croissance IGF1 et stéroïdes sexuelles. On comprend donc les perturbations de la croissance osseuse liées aux désordres pubertaires. L’apparition du sésamoïde du pouce accompagne habituellement le début de la puberté. Le rôle respectif des œstrogènes et des androgènes est maintenant mieux connu : la maturation osseuse est sous la dépendance directe de l’œstradiol. On peut donc s’attendre à une bonne concordance entre développement pubertaire et maturation osseuse chez la fille et à une moins bonne concordance chez le garçon.

Dans les précocités pubertaires, l’avance de maturation osseuse est un bon reflet de la sévérité et de l’ancienneté de la puberté précoce. Une avance de cette maturation au delà de l’âge statural, en tenant compte éventuellement des tailles parentales, doit être considérée comme de mauvais pronostic. L’âge osseux est souvent utilisé pour évaluer le potentiel statural spontané et donc guider le clinicien dans ses choix thérapeutiques. Quelles que soient les études pronostiques de taille, il ne faut jamais oublier que la précision est de l’ordre de 8cm, l’erreur étant souvent plus importante chez le garçon. Pour mémoire, le tableau ci-joint rappelle les principales dates de soudure du cartilage de conjugaison selon le sexe. Le test de Risser consiste à apprécier l’état de développement du noyau d’ossification des crêtes iliaques avec une cotation de 0 à 5. Ce noyau apparaît vers l’âge de 13-14 ans chez la fille et 15-16 ans chez le garçon et l’ossification est terminée avec fusion totale avec l’aile iliaque en règle, 3 ans plus tard.

1.Gonadarche
Phénomène initiateur mal compris
Organe	Hormone
Hypothalamus	augmentation LHRH
Antéhypophyse	augmentation LH et FSH
Développement des gonades	augmentation testostérone ou œstradiol
Développement des caractères sexuels secondaires
+accélération de la croissance

2.Adrénarche
Participation des hormones surrénaliennes à la pilosité sexuelle

DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE NORMAL ET ANOMALIES DE LA PUBERTÉ

S Ferey, V Merzoug, G Kalifa Service de radiologie, Hôpital Saint Vincent de Paul - Paris

S Ferey, V Merzoug, G Kalifa
Service de radiologie, Hôpital Saint Vincent de Paul - Paris