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L’échographie occupe une place très importante dans la stratégie diagnostique de la pathologie ostéo-articulaire de l’enfant. Elle intervient toujours après un examen clinique précis qui s’attache à retrouver des signes de focalisation sur telle ou telle structure articulaire ou osseuse.
Elle est réalisée simultanément et en corrélation avec l’examen radiologique.
Sur le plan technique, l’examen échographique a des impératifs fondamentaux : utilisation de sondes de haute fréquence ; examen complété par le Doppler couleur ; coupes sagittales et axiales transverses obligatoires en tournant autour de l’os et de l’articulation ; analyse comparative systématique de l’os ou de l’articulation contro-latérale notamment pour établir les réglages en Doppler couleur et définir l’aspect normal.
Certaines indications sont indiscutables telle que l’exploration d’un gros genou douloureux non traumatique ou d’une boiterie ; d’autres indications sont plus ponctuelles telle que l’evaluation d’une gonalgie chronique ou d’une tumeur kystique osseuse.
Nous envisagerons le sujet d’un point de vue pratique et surtout dans le cadre d’une démarche de diagnostic initial en abordant les problèmes cliniques.
1. Tuméfaction articulaire (genou, coude, cheville, extrémités)
L’existence d’une fièvre fait toujours faire suspecter a priori une pathologie infectieuse.
1.1 – L’examen doit répondre à plusieurs questions
Existe-t-il un épanchement liquidien ? (exploration nécessaire de tous les récessus articulaires) :
- Quel est son volume ?
- Quel est son aspect ? anéchogène, finement échogène, avec des filaments, des cloisonnements, un niveau hydro-hydrique ?
- Est-il mobilisable ?
Quel est l’aspect de la synoviale ?
- épaisse en cadre,
- proliférative dans la cavité articulaire sous forme de franges ou d’un pannus hypoéchogène, plus rarement hyperéchogène,
- hyperhémique ou non.
Existe-t-il des anomalies osseuses ?
- un épaississement ou un décollement périosté métaphysaire,
- une lyse osseuse, irrégulière.
Existe-t-il des anomalies cartilagineuses ?
- un foyer d’échogénicité augmentée au sein d’une épiphyse cartilagineuse.
Existe-t-il des anomalies des parties molles (tissu sous-cutané, loges musculaires) ?
- une hyperéchogénicité floue, avec perte des travées, d’une cellulite,
- une collection hypoéchogène (abcédée) au sein de cet épaississement,
- un corps étranger.
Existe-t-il des anomalies tendineuses, particulièrement fréquentes au niveau de la cheville ?
- tendinite ou ténosynovite avec soit un épaississement hyperhémique de la gaine tendineuse, soit un épanchement liquidien dans la gaine.
1.2 – Au terme de cet examen, on établit un diagnostic :
- D’arthrite septique : épanchement échogène, synoviale hyperhémique, articulation très douloureuse.
- D’ostéoarthrite : épanchement souvent peu abondant, hyperhémie synoviale, anomalie osseuse.
- D’arthrite inflammatoire : épanchement anéchogène, facilement compressible, épaississement de la synoviale, prolifératif ou en cadre.
- De tendinopathie chez un enfant connu comme porteur d’une arthrite chronique juvénile,
- D’une cellulite isolée, ou d’une collection abcédée,
- D’une cellulite avec contamination articulaire que l’on suspecte dès qu’il existe un épanchement intra-articulaire adjacent.
- D’une épiphysite infectieuse : petite zone échogène au sein du cartilage hyalin épiphysaire.
- D’une lésion tumorale ou pseudo-tumorale synoviale : angiome synovial, lipome arborescent, …….
2. Boiterie avec signes de focalisation à la hanche (genoux et chevilles cliniquement normaux)
L’échographie doit rechercher une augmentation de volume du récessus antérieur articulaire. Si c’est le cas, s’agit-il d’un épanchement liquidien ou d’un épaississement de la synoviale ?
2.1 - Epanchement liquidien
- S’il s’agit d’une synovite aiguë, l’épanchement est abondant, anéchogène, le récessus est bombé.
- Si l’épanchement est de faible abondance, toutes les pathologies de la hanche doivent être envisagées.
Une arthrite septique est suspectée de principe chez un nourrisson et en cas de fièvre. L’aspect échographique de l’épanchement ne permet pas de conclure entre épanchement infecté ou non, de même que l’absence d’hyperhémie à l’examen Doppler couleur. Se pose alors l’indication d’une ponction articulaire. L’intensité de la douleur n’est un argument diagnostique que si l’épanchement est faiblement abondant.
De même une ostéoarthrite doit être évoquée. L’image radiologique normale nécessitera la réalisation d’une scintigraphie et ceci d’autant que l’épanchement est de petit volume.
Enfin, un épanchement liquidien de faible abondance peut être le premier signe d’une ostéochondrite de hanche, mais aussi d’une localisation métastatique (leucose ou neuroblastome). Ceci rend compte une fois de plus de l’importance d’analyser de façon précise l’image radiologique d’une hanche douloureuse.
2.2 - Chez le nouveau-né, le problème diagnostique d’une arthrite ou d’une ostéo-arthrite est différent. L’échographie est indiscutablement indiquée devant toute douleur à la mobilisation. Les aspects échographiques rencontrés sont de 2 types :
- Epanchement liquidien au fond de l’articulation, avec possible excentration de la tête, plutôt rencontré dans les arthrites à streptocoque b hémolytique d’origine materno-fœtale.
- Epaississement hyperéchogène capsulo-synovial, plutôt observé dans les arthrites à staphylocoque liées à une contamination iatrogène (ombilic, cathéter).
La distinction entre ces deux entités est importante car en découle une attitude thérapeutique différente : arthrotomie et lavage articulaire en cas d’épanchement.
La radiographie est fondamentale et recherche une lésion osseuse (simple hypodensité métaphysaire ou véritable lyse osseuse déjà visible).
2.3 - Un pannus synovial hypoéchogène de la hanche n’est pas toujours facile à distinguer d’un épanchement liquidien. La mobilisation de l’enfant, de la position assise à la position couchée, permet souvent de différencier les deux entités.
2.4 - Une échographie de hanche normale (avec radiographie normale) doit faire penser à une autre localisation de la pathologie, notamment à un foyer infectieux du grand trochanter. L’échographie peut être très utile notamment chez le tout petit enfant où le grand trochanter est de structure essentiellement cartilagineuse ; la détection d’une image hyperéchogène au sein du cartilage hyalin, associée à une cellulite des tissu mous au contact, orientera vers la réalisation d’une IRM. L’examen doit être guidé par la mise en évidence d’un point douloureux exquis, notamment chez le grand enfant.
3. Une douleur d’un membre avec articulations libres
L’échographie est alors centrée sur le fût diaphysaire et la région métaphysaire.
Elle recherche essentiellement un décollement périosté. Sa reconnaissance n’est pas toujours facile et s’appuie sur l’analyse de son raccordement à l’os normal sus et/ou sous-jacent.
La lésion peut être plus ou moins échogène, mais il peut n’exister qu’un épaississement hyperéchogène du périoste.
La mise en évidence d’une telle anomalie fait évoquer en première intention une ostéomyélite aiguë d’autant qu’il existe une fièvre, une douleur intense, une image radiologique normale. La détection de l’abcès sous-périosté conduit d’emblée au drainage chirurgical.
Toutefois, cette lésion n’est pas spécifique ; elle peut être le signe :
- d’une fracture de stress, chez un enfant à l’âge de la marche (fracture du trotteur),
- d’une lésion tumorale avec ou sans image radiologique normale (histiocytose ou tumeur maligne),
- d’une lésion nécrotique chez un enfant drépanocytaire.
Une ostéomyélite peut se manifester par un épaississement flou de la corticale osseuse, avec hyperhémie, qui traduit une ostéolyse perméative. Son appréciation nécessite des plans de coupes perpendiculaires au fût diaphysaire.
4. Dans un contexte traumatique avéré
L’échographie est indiquée lorsque la radiographie ne montre pas de lésion traumatique osseuse. Elle recherche une fracture occulte : petit trait métaphysaire, glissement épiphysaire, fracture cartilagineuse, décollement périosté.
Elle précise les caractéristiques d’un épanchement intra-articulaire du genou et différencie une hémarthrose, qui va orienter si besoin vers une IRM à la recherche d’une contusion osseuse, d’une lipohémarthrose, qui va faire porter l’indication d’une TDM.
Elle est utilisée par certains dans l’exploration initiale d’une entorse de cheville sans lésion fracturaire radiologique. Une déchirure ligamentaire peut être mise en évidence à l’insertion ou sur le trajet du ligament qui apparaît épaissi et hypoéchogène, volontiers entouré d’une lame liquidienne (qui facilite la détection de la lésion). L’examen peut être dynamique. Toutefois, cette échographie nécessite une expérience certaine, que très peu d’équipes ont acquise chez l’enfant.
5. L’existence de gonalgies chroniques avec phénomènes de blocage est une indication fréquente d’IRM. Il faut savoir que l’échographie peut orienter :
- vers une pathologie méniscale :
- ménisque discoïde anormalement large et rectangulaire,
- dégénérescence méniscale : fissure horizontale, kystes méniscaux.
- vers une lésion tendineuse
- vers un « ganglion cyst » sur le trajet d’un nerf périphérique
6. Certains contextes particuliers peuvent indiquer une échographie
- Le suivi d’un allongement de membre : apparition de zones échogènes au sein du site de distraction, qui s’alignent longitudinalement, augmentent en nombre et en volume jusqu’à leur coalescence sous forme d’os hyperéchogène. L’échographie permet d’apprécier la vitesse de formation osseuse qui varie d’un enfant à l’autre, et de détecter des anomalies notamment des petits kystes.
- L’exploration d’une lésion kystique osseuse avec amincissement cortical voire fracture corticale. L’échographie peut orienter le diagnostic en montrant : l’aspect uniloculaire d’un kyste simple, anéchogène ou échogène s’il est hémorragique, ou à l’inverse, un aspect de multiples logettes, caractéristique d’un kyste anévrysmal.
Au total, l’échographie fait partie intégrante de l’arsenal diagnostique des affections ostéo-articulaires chez l’enfant. A coté des nombreuses indications qui sont indicutablement bien établies, il existe de multiples situations non systématisées où l’examen échographique peut apporter un complément d’information très utile au diagnostic ou à la surveillance de la pathologie. Le champ des indications potentielles peut et doit donc être très élargi.