Publié dimanche 12 mars 2006

Introduction

L'IRM joue un rôle fondamental dans l'étude de la pathologie hypophysaire de l'enfant. Elle permet d'authentifier une anomalie de l'axe hypothalamo-hypophysaire (dont les éléments cliniques et biologiques seuls ne parviennent pas parfois à en affirmer l'existence avec certitude) et d'en proposer parfois une étiologie.

Embryologie et anatomie fonctionnelle de l'hypophyse

L'ante et la post-hypophyse ont deux origines embryologiques différentes L'ante-hypophyse se développe à partir de la poche de Rathke, au niveau du stomodeum ectodermique, à partir de 28 jours de grossesse. La neurohypophyse et l'infundibulum dérivent du neurectoderme du plancher du diencéphale. Dès le 32 ème jour, l'hypothalamus et les premiers noyaux du diencéphale se développent. Le plancher du diencéphale correspond à la région infundibulaire. A 37 jours, une évagination du diencéphale, le récessus infundibulaire, se développe et va donner naissance à la post-hypophyse. La communication entre l'ante-hypophyse et la cavité orale diminue de plus en plus et pendant la 7ème semaine de grossesse, le diencéphale rentre en contact avec l'ante-hypophyse. La glande hypophysaire fœtale est constituée de la pars distalis (lobe antérieur), la pars nervosa (lobe postérieur) et la pars intermedia. Pendant le reste de la grossesse, l'infundibulum se différencie en une fine tige et en un lobe postérieur. L'infundibulum représente la tige pituitaire et l'éminence médiane. La lumière résiduelle entre la pars distalis et la pars intermedia diminue de taille et devient une fente étroite, la fente de Rathke, entre l'ante et la post-hypophyse. La pars intermedia involue pendant le 3ème trimestre de la grossesse. On peut détecter dès la 12ème semaine de grossesse des secrétions d'hormones hypophysaires (1,2).
L'ante et la post-hypophyse sont vascularisées différemment. Les artères hypophysaires supérieures sont destinées à l'éminence médiane. La post-hypophyse et la tige sont vascularisées par les artères hypophysaires inférieures. Les vaisseaux portes hypothalamo-hypophysaires qui proviennent de lits capillaires dans l'éminence médiane et la partie proximale de la tige pituitaire vascularisent l'ante-hypophyse. Les hormones ante-hypophysaires (GH, TSH, ACTH, FSH-LH, Prolactine) pénètrent dans le système veineux porte qui se draine dans les sinus caverneux puis dans la circulation générale. La post-hypophyse reçoit, stocke et relâche l'ocytocine et l'Arginine Vasopressine qui sont synthétisées dans les noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l'hypothalamus (1).



Aspect normal de l'axe hypothalamo-hypophysaire chez l'enfant.

Chez le fœtus et le nourrisson pendant les 2 premiers mois de la vie, l'ensemble de l'hypophyse est hyperintense en T1 de telle sorte que l'ante et la post-hypophyse ont à peu près le même signal. Cet hypersignal de l'ante-hypophyse peut s'expliquer par l'intense activité cellulaire et synthèse protéique dans l'hypophyse à cet âge (3). De plus, pendant la même période, l'hypophyse apparaît convexe vers le haut, ce qui est attribué à l'hypertrophie cellulaire (4). Plus tard, son bord supérieur devient plus plat. A la puberté, on observe une hypertrophie physiologique de l'hypophyse avec une modification significative à la fois de sa taille et de sa forme (bord supérieur convexe) chez la fille alors que chez le garçon, seule la taille est augmentée (5).
L'hypersignal en T1 de la post-hypophyse (visible à la partie postérieure de la selle turcique et observée aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte) est attribué à la présence du complexe neurophysine-vasopressine (6). Son absence a été notée chez environ 10% des sujets sains (7) mais ce pourcentage a certainement été surévalué par les conditions techniques de l'IRM il y a 20 ans.
L'hypophyse et la tige présentent de façon physiologique un réhaussement après injection de produit de contraste. Le délai de ce réhaussement a été étudié par Maghnie et coll. Ainsi la prise de contraste dans la post-hypophyse et le sinus droit sont observés entre 9,2 et 18,5 secondes et la prise de contraste dans l'ante-hypophyse apparaît environ en 30 secondes (8).
Des valeurs normales de la hauteur (9) et du volume (10) de l'hypophyse en fonction de l'âge ont été établies. Jusqu'à la puberté, on observe une augmentation progressive de ces valeurs. En deçà de 3 mm de hauteur, quel que soit l'âge, l'hypophyse est dite « hypoplasique ». Nous ne disposons pas de données sur la taille de la tige pituitaire chez l'enfant mais il est généralement admis que le diamètre transverse maximum de la tige ne doit pas excéder 2-2,5 mm chez l'enfant. La tige pituitaire est visible à l'état normal avant injection de produit de contraste.


Déficit en GH

Le déficit en GH peut être :
- Non tumoral, isolé ou associé à d'autres déficits hormonaux hypophysaires, en rapport ou non avec une mutation génétique connue, associé ou non à d'autres malformations.
- Tumoral ou acquis après radiothérapie, traumatisme crânien, infection ou secondaire à une infiltration de la tige et de l'ante-hypophyse (comme par exemple dans l'histiocytose langheransienne).

Déficit en GH non tumoral.

L'analyse IRM de l'axe hypothalamo-hypophysaire doit donner une description précise des anomalies morphologiques :
- L'ante-hypophyse peut être normale (en référence aux données publiées), hypoplasique (avec une hauteur diminuée et généralement un bord supérieur concave) ou plus rarement augmentée de taille. On peut proposer comme valeur seuil 5mm en période prépubertaire.
- L'hypersignal de la post-hypophyse peut être en position normale ou ectopique, dans la tige pituitaire. Sa position dans la tige doit être précisée.
- La tige pituitaire peut être normale, fine ou non vue. On précisera si la non visibilité de la tige persiste après injection de gadolinium.

Il est particulièrement important de donner une description phénotypique détaillée. En effet, le type de déficit hormonal et le pronostic semblent être différents selon l'aspect de l'axe hypothalamo-hypophysaire.
La hauteur hypophysaire devrait théoriquement être en rapport avec le niveau de GH dans la mesure où les cellules secrétant la GH représentent la population cellulaire la plus importante dans l'hypophyse (11). Cependant, Bozzola et coll. n'ont pas pu mettre en évidence de corrélation entre la taille de l'hypophyse et la sévérité de l'atteinte endocrinienne (12). La présence d'une hypoplasie de l'ante-hypophyse n'est pas un signe spécifique et s'observe dans deux groupes d'enfants, ceux avec déficit isolé en GH et ceux avec déficit hormonal hypophysaire multiple. Chez les patients présentant un déficit isolé en GH et une ante-hypophyse hypoplasique diagnostiqués pendant l'enfance, on peut observer lors de la réévaluation après la fin de la puberté une augmentation significative de la taille de l'ante-hypophyse qui se normalise (13). Après arrêt du traitement par la GH chez des patients ayant présenté un déficit en GH dans l'enfance, il est actuellement montré qu'environ 2/3 de ces patients qui présentaient un déficit en GH idiopathique normalisent leur sécrétion en GH (14).
La post-hypophyse ectopique est toujours située au niveau de l'éminence médiane lorsque la tige pituitaire n'est pas vue alors que lorsque celle-ci est hypoplasique, la post-hypophyse ectopique peut être retrouvée à n'importe quel niveau de la tige. La signification du siège de la post-hypophyse ectopique est encore inconnue. Cependant, il a été noté que, chez les patients présentant une post-hypophyse ectopique le long de la tige avec une tige visible, on peut observer une augmentation de la sécrétion en GH à l'âge adulte (après arrêt du traitement par la GH) alors que chez les patients présentant une post-hypophyse ectopique au niveau de l'éminence médiane, un déficit sévère en GH persiste (15). Il a été souvent rapporté en association avec une post-hypophyse ectopique, une hypoplasie de l'ante-hypophyse dont la fréquence est plus élevée lorsque la tige n'est pas visible que lorsqu'elle est fine (16). Par ailleurs, on retrouve avec une fréquence significativement plus grande l'association post-hypophyse ectopique et non visibilité de la tige chez les patients présentant un déficit hormonal multiple que chez les patients présentant un déficit isolé en GH (13). Des études dynamiques en IRM après injection de produit de contraste chez des patients présentant une post- hypophyse ectopique et une ante-hypophyse hypoplasique ont montré que le système porte était partiellement préservé, ce qui suggère que la présence d'une post-hypophyse ectopique pourrait être en rapport seulement avec une migration incomplète de la composante neurale de la tige pituitaire (17) .
L'origine de l'association post-hypophyse ectopique et tige pituitaire non vue ou hypoplasique est controversée et plusieurs théories ont été proposées : une théorie traumatique proposant qu'un accouchement en siège pouvait être à l'origine d'une section de la tige (18), une théorie ischémique suggérant que des causes d'asphyxie périnatale pouvaient être à l'origine d'une atteinte hypoxique de l'axe hypothalamo-hypophysaire (19). Selon la théorie malformative qui prévaut actuellement, l'anomalie de l'axe hypothalamo-hypophysaire serait liée à une anomalie de l'embryogénèse. En faveur de cette théorie plaident l'existence de formes familiales et l'existence possible également d'anomalies du développement cérébral associées aux anomalies hypophysaires (16,20). De ce fait, le terme de « section de tige » initialement proposé ne semble pas approprié et on lui préfère celui de « syndrome de post-hypophyse ectopique ».
L'injection de Gadolinium est plus sensible pour visualiser la tige pituitaire quand celle-ci n'est pas vue avant injection (17). La plupart des patients dont la tige pituitaire est bien vue après injection de Gadolinium ont un déficit isolé en GH. A l'inverse, les patients dont la tige n'est pas vue après injection ont une forme plus sévère de la maladie avec un déficit endocrinien multiple (21,22). La composante vasculaire de la tige pituitaire est donc bien mise en évidence chez la majorité des enfants présentant un déficit isolé en GH et chez très peu d'enfants présentant un déficit hormonal multiple (23). L'association ante-hypophyse hypoplasique et tige pituitaire hypoplasique avec post-hypophyse ectopique est très spécifique et prédictive d'un déficit en GH (11).
La recherche d'anomalies cérébrales associées doit être très attentive, le déficit hormonal hypophysaire pouvant également faire partie d'un syndrome malformatif. Dans notre série de 60 patients avec déficit en GH et post-hypophyse ectopique, 31 (52%) présentaient des anomalies malformatives associées ; les anomalies les plus fréquentes étaient cérébrales, crânio-faciales et oculaires mais des anomalies cardiaques, intestinales, des extrémités ou de la peau ont également été observées. Par ailleurs, certains enfants présentaient un syndrome tel que le syndrome de Currarino, de Pallister Hall ou une anémie de Fanconi (20). Ces résultats sont en faveur d'une grande hétérogénéité génétique à l'origine du syndrome de post-hypophyse ectopique. Parmi les malformations associées, on observe avec une grande fréquence des anomalies cérébrales de la ligne médiane, à type d'hypoplasie d'un nerf optique, de malformation de Chiari I, de déviation interne des carotides (24). Par ailleurs, l'IRM peut visualiser une agénésie du corps calleux, du septum ou du vermis, une sténose de l'aqueduc, la persistance du canal basi-pharyngé, une incisive médiane unique. Cette dernière anomalie est difficile à diagnostiquer cliniquement chez le nouveau-né et peut s'associer à une sténose des orifices piriformes. A l'inverse, la découverte d'une sténose des orifices piriformes chez un nouveau-né doit conduire à la réalisation d'une IRM cérébrale afin de rechercher notamment une anomalie de l'axe hypothalamo-hypophysaire (25,26).
Dans une étude évaluant les facteurs influençant la croissance lors d'un traitement par GH chez des enfants présentant un déficit en GH, il a été noté que les enfants présentant des anomalies cérébrales de la ligne médiane (associées à une post-hypophyse ectopique ou à une hypoplasie de l'hypophyse) présentaient un gain de taille significativement plus élevé après 3 ans de traitement que les enfants dont l'ante-hypophyse était normale ou hypoplasique (27).
Des cas familiaux de déficit en GH avec post-hypophyse ectopique ont été rapportés. Leur transmission est variable, autosomique, récessive ou dominante ou liée à l'X. Ces cas représentent environ 12 % des cas de déficit en GH. On observe au sein d'une même famille une grande variabilité phénotypique (1,20,28).


Composante génétique et développement de l'axe hypothalamo-hypophysaire

La différenciation de l'ébauche de la glande hypophysaire nécessite la présence de facteurs initiant le développement de l'ante-hypophyse à partir de l'ectoderme du stomodeum et la présence de facteurs de transcription qui contrôlent la différenciation des cellules hypophysaires. Plusieurs gènes sont impliqués dans l'organogenèse de l'ante-hypophyse mais des mutations de ces gènes n'ont été identifiées que chez de très rares patients. Ces mutations ont comme conséquence une insuffisance somatotrope, associée ou non à d'autres déficits ante-hypophysaires. Dans un certain nombre de cas, des malformations extra-hypophysaires ont été observées en association à l'insuffisance hormonale.
Les anomalies du gène de la GHRH, du gène codant pour le récepteur de la GHRH et du gène de la GH sont responsables d'un déficit isolé sévère en GH. Une atteinte du récepteur de la GH (ou de la voie de signalisation) est responsable d'une insensibilité à la GH (la sécrétion de GH est normale ou élevée et l'IGF1 est effondrée).
Le gène Hesx1 a un rôle crucial dans la différenciation précoce de l'hypophyse. Les mutations de ce gène sont responsables d'un phénotype très proche de celui de la dysplasie septo-optique. Le déficit endocrinien varie de l'atteinte isolée en GH au panhypopituitarisme.
Le gène LHX3 est un des marqueurs les plus précoces des cellules destinées à former les lobes antérieur et intermédiaire. L'insuffisance hormonale multiple est associée à une rigidité et un raccourcissement du rachis cervical ainsi qu'une limitation de la rotation de la tête.
En cas de mutation du gène LHX4, l'insuffisance ante-hypophysaire globale est associée à une malformation de Chiari, à la persistance du canal basi-pharyngé et à une selle turcique très peu creusée.
Dans la mutation du gène SOX 3, un retard mental et une agénésie du corps calleux peuvent être observés.
Le syndrome de post-hypophyse ectopique a été mis en évidence chez des patients avec anomalies des gènes Hesx1, LHX4 et SOX 3 (1,29).
La plupart des patients présentant des mutations PROP 1 ont une ante-hypophyse petite ou normale mais certains enfants ont une volumineuse hypophyse pouvant évoquer un processus expansif visible entre l'ante et la post-hypophyse. La tige pituitaire est refoulée en avant et non latéralement. Cet aspect est observé plus fréquemment chez les jeunes enfants et ceci suggérerait que chez l'homme, une anomalie du gène Prop 1 s'accompagne d'une involution retardée du lobe intermédiaire. Dans certains cas, une diminution du volume intra-sellaire a pu être montrée au cours de l'évolution (30).



Déficit en GH tumoral

Le crâniopharyngiome est une tumeur épithéliale se développant à partir de la poche de Rathke. Il représente environ 5,3-13 % des tumeurs intra-crâniennes de l'enfant et l'âge moyen de présentation est de 10 ans. Les signes révélateurs les plus fréquents sont des céphalées, une atteinte du champ visuel et une diminution de l'acuité visuelle. L'insuffisance ante-hypophysaire est fréquente. Un diabète insipide est présent lors de la découverte du crâniopharyngiome chez 22% des enfants. Un panhypopituitarisme est constant après la chirurgie. La grande majorité des crâniopharyngiomes ont une extension supra-sellaire lors de leur découverte alors qu'une localisation purement intra-sellaire constitue la forme la moins fréquente. La moitié des tumeurs sont purement kystiques, un peu moins de la moitié sont associées à une hydrocéphalie et un envahissement du plancher du 3ème ventricule est observé dans un tiers des cas (31).
Chez l'enfant, on observe plus fréquemment des crâniopharyngiomes adamantimeux qui sont essentiellement kystiques. La portion kystique apparaît hyperintense en T1 (du fait de sa forte concentration en protéines et de la présence de methémoglobine libre) et la portion solide est hyperintense en T1 et en T2. Après injection de Gadolinium, on observe un réhaussement hétérogène des portions solides de la tumeur et une prise de contraste en périphérie des portions kystiques. La forme squamo-papillaire observée plus souvent chez l'adulte est essentiellement solide. L'examen tomodensitométrique peut montrer des calcifications au sein de la tumeur (16).
Le principal diagnostic différentiel du crâniopharyngiome est le kyste de la poche de Rathke. Celui-ci se situe entre les lobes antérieur et intermédiaire de l'hypophyse. Il est le plus souvent de petite taille et est asymptomatique, cependant il peut parfois être volumineux et être à l'origine de signes cliniques. Les signes de découverte sont le plus souvent des céphalées, des troubles visuels, un hypopituitarisme ou, de manière exceptionnelle, un diabète insipide. Les kystes de la poche de Rathke ont souvent en IRM un signal très comparable à celui du LCR mais ils peuvent également apparaître hyperintenses en T1 et isointenses en T2. Certains contiennent des calcifications et se réhaussent en périphérie du fait d'une inflammation et / ou d'une métaplasie squameuse dans la paroi du kyste (32). Cette prise de contraste périphérique peut également s'expliquer par la présence de parenchyme hypophysaire normal comprimé à la périphérie du kyste (33).
Il est important de distinguer un crâniopharyngiome d'un kyste de la poche de Rathke, le pronostic étant bien meilleur pour le kyste de la poche de Rathke. Le craniopharyngiome est une tumeur plus agressive et infiltrante. On retrouve de façon significative quelques signes pouvant aider au diagnostic différentiel : la présence d'une composante solide, d'une localisation supra-sellaire et de calcifications sont en faveur d'un crâniopharyngiome (34).
L'adénome hypophysaire représente environ 2,7 % des tumeurs supra-tentorielles de l'enfant. Entre 0 et 11 ans, les adénomes les plus fréquents sont ceux qui secrètent de l'ACTH. Ils sont révélés par un ralentissement de la vitesse de croissance, associé à un syndrome « cushingoïde ». Au moment de l'adolescence, l'adénome à prolactine est l'adénome le plus fréquent. Les patients se présentent avec une puberté retardée, un arrêt de la progression pubertaire et/ou une aménorrhée primaire ou secondaire. Les adénomes à GH et les adénomes non sécrétants sont plus volontiers diagnostiqués après l'adolescence, chez l'adulte (35,36).
En IRM, les adénomes se réhaussent lentement après injection de gadolinium de telle sorte qu'ils apparaissent précocement hypointenses par rapport au reste de la glande hypophysaire et isointenses plus tardivement (16). La déviation de la tige pituitaire et l'augmentation asymétrique de la hauteur de la glande hypophysaire sont des signes indirects à rechercher (36).
Un déficit en GH peut également s'observer en association avec des gliomes hypothalamiques, le déficit hormonal pouvant résulter de l'envahissement tumoral ou être secondaire à l'irradiation et à la chirurgie (16).


Anomalies de la puberté

Hypogonadisme hypogonadotrope

Le syndrome de Kallmann avec ou sans anosmie, a deux types de transmission : lié à X ou autosomique dominant. Les patients présentent un hypogonadisme hypogonadotrope, le plus souvent révélé par un retard pubertaire et/ou un micropénis et/ou une cryptorchydie avec un déficit olfactif congénital. On peut observer d'autres anomalies telles que des fentes labiales ou palatines, des agénésies dentaires, des anomalies rénales, des extrémités, des troubles de l'audition ou une atteinte cérébelleuse. En IRM, l'axe hypothalamo-hypophysaire est morphologiquement normal. Dans la grande majorité des cas, les bulbes olfactifs sont absents. Ils peuvent être hypoplasiques. Les sillons olfactifs peuvent être normaux, absents ou hypoplasiques (16,37). On analyse les bulbes et les sillons olfactifs sur des coupes coronales pondérées en T2.

Puberté précoce centrale

La puberté précoce centrale se définit par l'apparition de caractères sexuels secondaires avant l'âge de 8 ans chez la fille et 9 ans chez le garçon, en rapport avec une activation prématurée de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (38). Le signal et la morphologie de l'hypophyse sont normaux. Par contre, on observe volontiers une augmentation de la hauteur de l'anté-hypophyse. La majorité des pubertés précoces centrales sont idiopathiques chez la fille (sans lésion organique visible) alors que les lésions intra-crâniennes sont plus fréquemment retrouvées chez le garçon que chez la fille. L'incidence des tumeurs intra-crâniennes occultes chez la fille varie entre 6 et 15 % selon les séries. Chez le garçon, on retrouve plus souvent une lésion intra-crânienne (16,38,39).
Toute tumeur de l'hypothalamus est susceptible de conduire à une puberté précoce centrale et inversement, la puberté précoce centrale peut être le seul signe révélateur d'une tumeur de l'hypothalamus. La « tumeur » la plus fréquente est l'hamartome hypothalamique qui correspond à une anomalie congénitale de développement dont la structure est normale mais est en situation ectopique. L'explication qui prévaut actuellement dans la genèse de la puberté précoce centrale est que l'hamartome hypothalamique contient des facteurs qui vont activer les cellules gonadotropes. Typiquement, les hamartomes hypothalamiques apparaissent comme une masse hypothalamique isointense à la substance grise en T1, iso ou hyperintense en T2, sans réhaussement après injection de Gadolinium et sans augmentation de taille dans le temps (40). On observe de façon plus fréquente des lésions pédiculées chez les enfants présentant une puberté précoce centrale alors que les lésions sessiles sont plus souvent associées aux crises gélastiques, forme particulière d'épilepsie (41).
Le gliome de chiasma, le kyste arachnoïdien supra-sellaire, l'astrocytome pilocytique hypothalamique, le kyste de la pinéale ou le germinome sécrétant de la _ HCG chez le garçon peuvent être également responsables d'une puberté précoce centrale (16). Indépendamment des tumeurs, la dysplasie septo-optique peut aussi s'accompagner de puberté précoce.

Diabète insipide

Le diabète insipide central (DIC) est rare chez l'enfant. Le diagnostic est basé sur l'association d'une polyuro-polydypsie, une insuffisance de la concentration des urines avec hyperosmolarité plasmatique et d'une réponse positive au test à la vasopressine qui permet la concentration des urines. L'IRM joue un rôle fondamental dans le diagnostic et la recherche de la cause du DIC (42). La perte de l'hypersignal de la post-hypophyse est un signe très important et très sensible de diabète insipide (43). La moitié des cas sont idiopathiques. L' Histiocytose Langheransienne représente 15% des cas, les tumeurs intra-crâniennes (germinome, crâniopharyngiome ou en post-opératoire après tumorectomie) 23 % des cas, le diabète insipide familial 6% des cas ; une cause post- traumatique est retrouvée dans 3 % des cas et une poly-endocrinopathie auto-immune, dans 1% des cas. Dans la série de Maghnie et coll, il n'a été retrouvé chez aucun enfant de moins de 5 ans de tumeur cérébrale (44).
L'étude en IRM de l'axe hypothalamo-hypophysaire d'un enfant présentant un diabète insipide central comprend l'analyse des données suivantes :
-. La recherche de l'hypersignal de la post-hypophyse, absent presque toujours sauf dans deux circonstances exceptionnelles : le diabète insipide familial lorsqu'il est observé pendant la petite enfance et l'hypernatrémie neurogène.
Le diabète insipide familial a une transmission autosomique dominante et est dû à un trouble de la sécrétion de l'Arginine Vasopressine (AVP), en rapport avec des mutations ou des délétions du gène codant pour une pre-pro-hormone. Dans la plupart des cas, les symptômes se développent pendant les 10 premières années de la vie. Il a été suggéré que le diabète insipide familial se développe progressivement après la naissance en rapport avec une dégénérescence progressive des neurones produisant de l'AVP. La pre-pro-hormone anormale pourrait être responsable in fine d'une destruction des neurones produisant l'AVP. L'accumulation de cette pre-pro-hormone pourrait expliquer la persistance de la visibilité de l'hypersignal de la post-hypophyse et l'aspect variable en IRM des membres d'une même famille (42,45,46). D'autres auteurs ont suggéré que ces patients étaient capables de stocker de petites quantités d'AVP mais pas de les secréter normalement (47).
L'hypernatrémie neurogène est observée chez les enfants qui présentent des anomalies cérébrales de la ligne médiane à type d'holoprosencéphalie, d'agénésie du corps calleux ou d'agénésie septale. Le mécanisme de cette affection demeure incertain mais il est probable qu'il s'agisse d'une anomalie de la fonction hypothalamique conduisant à une atteinte des osmo-récepteurs alors que la synthèse et le stockage de l'AVP sont normaux (48,49).

- La taille de l'ante-hypophyse est variable dans le DIC. Une hypoplasie de l'ante-hypophyse peut être observée dans la moitié des cas et est fréquemment associée à un épaississement de la tige pituitaire. Une insuffiance somatotrope voire thyréotrope est fréquemment associée, le panhypopituitarisme est plus rare. Une diminution progressive de la taille de l'antéhypophyse est associée à un plus haut risque d'atteinte endocrinienne (44). Dans une revue de 120 enfants présentant un diabète insipide central, tous les enfants qui avaient une tumeur intra ou supra-sellaire présentaient un déficit endocrinien multiple (50). Dans une autre série de 26 enfants avec DIC et épaississement de la tige pituitaire, il était observé une diminution de taille de l'antéhypophyse chez 2/5 enfants avec Histiocytose Langheransienne et chez 6/17 avec un diabète insipide idiopathique (51).
Un contenu intra-sellaire augmenté doit faire suspecter un germinome (44,51).

- La tige pituitaire est considérée comme épaisse quand elle présente un diamètre supérieur à 2 mm dans au moins une de ces portions (51). Une tige pituitaire épaisse s'observe chez environ 1/3 des enfants présentant un diabète insipide (52). Le diabète insipide avec épaississement de la tige pituitaire peut être en rapport avec un germinome, une Histiocytose Langheransienne ou rester idiopathique (44,51). L'IRM doit toujours être réalisée après injection de Gadolinium dans les cas de DIC afin de rechercher une prise de contraste anormale dans la tige.
o Un germinome est retrouvé dans 15% des cas (51). Dans la majorité des germinomes, le diabète insipide est un signe révélateur et une anomalie de fonction de l'ante-hypophyse est souvent associée (53). Il semble que le germinome de l'axe hypothalamo-hypophysaire se développe initialement dans la post-hypophyse puis dans la tige. La tumeur est généralement située dans la selle turcique puis s'étend en supra-sellaire avec une compression éventuelle du chiasma (54). On peut retrouver également des germinomes dans la glande pinéale (54,55). L'évolution du germinome est en général rapide, la tumeur augmentant vite de volume et étant visible en moyenne 1,3 années après l'apparition de l'épaississement de la tige en IRM et 2,5 années après l'apparition du diabète insipide (51). La présence d'une masse supra-sellaire augmentant de taille et associée à un élargissement progressif de la tige pituitaire est très évocatrice d'un germinome. La prise de contraste après injection de Gadolinium est variable (54). L'indication d'une biopsie est discutée lorsque l'épaisseur de la tige est supérieure ou égale à 7 mm.
o Une Histiocytose Langheransienne est retrouvée dans 15% des cas. Le diabète insipide n'est pas rare chez les patients présentant une Histiocytose Langerhansienne. Il peut survenir avant, simultanément ou de nombreuses années après les autres manifestations multi-systémiques de la maladie (51). Les lésions osseuses du crâne, des orbites et des os longs sont souvent associées au diabète insipide (56). Une atteinte de la fonction ante-hypophysaire est moins fréquente et se manifeste le plus souvent par un déficit somatotrope (57). Chez les patients présentant une Histiocytose Langheransienne et un DIC, on note une prise de contraste nette de la tige pituitaire. Une prise de contraste retardée de l'ante et de la post-hypophyse peut suggérer une anomalie de vascularisation avec atteinte des artères hypophysaires et du système porte (8). Il est exceptionnel qu'on observe une disparition spontanée de l'épaississement de la tige pituitaire chez les enfants présentant un diabète insipide central avec Histiocytose Langheransienne (51,53).
o Le diabète insipide avec épaississement de la tige pituitaire reste bien souvent idiopathique (51). Chez certains adultes, la biopsie de telles lésions a montré une inflammation lymphocytaire. Il a été suggéré qu'un processus auto-immun pouvait être en cause, certains patients présentant des anticorps circulants dirigés contre les cellules neuro-sécrétoires à AVP. Il a été observé une régression spontanée de l'épaississement de la tige pituitaire chez certains de ces enfants ainsi qu'une diminution spontanée de la taille de l'ante-hypophyse. A l'inverse, chez certains patients suivis longtemps en IRM, il a été noté une augmentation progressive de l'épaississement de la tige alors que l'ante-hypophyse restait hypoplasique. Alors que le diabète insipide reste permanent, l'histoire naturelle de l'évolution de l'épaississement de la tige est imprévisible. Il est nécessaire de réaliser de façon répétée des IRM et une recherche de marqueurs tumoraux (HCG) dans le sang et le LCR, tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années après l'apparition du diabète insipide (la fréquence dépend de l'évolution de l'épaississement de la tige) dans la crainte de l'évolution d'une pathologie tumorale lentement évolutive (germinome). A 3 ans, la probabilité qu'il y ait un processus malin est très faible. On suggère alors de suivre en IRM ces enfants tous les ans pendant les deux premières années puis tous les 2 à 5 ans plus tard en fonction de la taille et de l'évolution de la lésion. Une biopsie de la lésion de la tige n'est pas recommandée sauf si cette lésion dépasse 7 mm et apparaît bien limitée (51,53).
Il a été rapporté d'autres causes exceptionnelles d'épaississement de la tige pituitaire chez l'enfant, telles que la tuberculeuse et la sarcoïdose (58,59).



Conclusion

L'IRM a donc supplanté les autres techniques d'imagerie notamment la TDM qui n'a qu'un intérêt très limité dans certaines pathologies. Une description précise des anomalies morphologiques observées est essentielle, certains éléments pronostiques découlant du phénotype et certains aspects étant très évocateurs d'une pathologie donnée. Cependant, dans de nombreux cas, la cause des anomalies observée reste encore inconnue.




Bibliographie

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