Imagerie de la drépanocytose : quand ? comment ?

S Verlhac *, **, M Elmaleh-Berges*, F Chalard*, M Benkerrou*
*Hôpital Robert Debré Paris, ** Centre hospitalier intercommunal Créteil 94.

Hier cantonnée au statut de « maladie exotique », la drépanocytose est devenue sous les effets conjugués du gain d'espérance de vie des malades et de l'accroissement des populations migrantes d'origine africaine, la première maladie génétique en France à l'origine de nombreuses consultations et hospitalisations (Fournier). La diminution de la mortalité et morbidité dépend largement du diagnostic précoce des complications et pour certaines d'entre elles, en particulier l'AVC, de leur prévention. Le radiologue pédiatrique occupe une place centrale dans l'équipe multidisciplinaire prenant en charge ces patients. Le but de cet exposé est décrire les manifestations cliniques des complications les plus fréquentes émaillant la vie d'un enfant drépanocytaire, de discuter des indications et performances des techniques d'imagerie à la disposition du radiologue pédiatrique et de définir la place de l'imagerie dans la stratégie de prévention et de prise en charge précoce de ces complications.

I Génétique de la drépanocytose
La drépanocytose est une maladie génétique de transmission autosomique récessive liée à une anomalie de structure de l'hémoglobine, l'hémoglobine A normale étant remplacée par de l'hémoglobine S (HbS). L'hémoglobine est constituée de 4 chaînes de globine (2 chaînes alpha et 2 chaînes béta et de 4 groupements hème. Son rôle est capable de capter l'oxygène au niveau pulmonaire et de le relarguer aux tissus. Dans la drépanocytose, l'hémoglobine A normale (Alpha2Béta2) est remplacée par l'hémoglobine S (Alpha2Béta2sigma) produit d'une mutation génique sur le gène de la globine béta substituant au niveau du 6ème codon sur le chromosome 11 une adénine par une thymidine, aboutissant au remplacement d'un acide glutamique par une valine béta2 :glu->val).
Dans sa forme homozygote SS, les deux parents sont généralement porteurs AS, asymptomatiques et ont un risque de 25% d'engendrer un enfant SS à chaque conception. Les patients SS ne fabriquent pas d'HbA1, mais seulement de l'HbF (Alpha2gamma2) en quantité variable et de l'HbA2. L'union d'un Parent AS avec un parent porteur d'une béta-thalassémie mineure (hétérozygote) risque également d'engendrer dans 25% des cas un enfant atteint de thalasso-drépanocytose (S/Béta0-thalassémie), ne fabriquant pas non plus d'HbA1 remplacée par de l'HbS et dont la symptomatologie est équivalente à celle d'une forme SS.
On classe également dans les syndromes drépanocytaires majeurs les formes hétérozygotes composites SC provenant de l'union d'un parent AS et d'un parent AC (risque de 25% d'enfant SC) et les formes S/béta+thalassémie provenant de l'union d'un parent AS avec un porteur de béta+thalassémie mineure.
Les porteurs du trait S (patients hétérozygotes AS) sont asymptomatiques.
Cette maladie d'expressivité variable se caractérise par trois sortes de complications principales : une hémolyse responsable de l'anémie et de l'ictère, un risque thrombotique exposant aux accidents ischémiques osseux et de tous les organes (poumons, rate, reins, cerveau, cœur etc.) et un risque infectieux lié à l'asplénie fonctionnelle.
Il s'agit de la maladie génétique la plus fréquente dans le monde. Les hétérozygotes AS ont une résistance accrue au neuropaludisme ce qui a contribué au maintien et même à l'avantage sélectif de cette mutation dans les pays impaludés. On estime à 50 millions le nombre de patients atteints d'un syndrome drépanocytaire majeur dans le monde et à 300 000 le nombre de nouveaux-nés atteints de drépanocytose SS chaque année dans le monde. En Afrique de l'ouest et en Afrique centrale, 10 à 40% de la population est hétérozygote, porteuse du trait drépanocytaire et donc transmetteuse. La maladie est retrouvée majoritairement en Afrique, mais aussi dans le pourtour méditerranéen, au Moyen-Orient, en Inde et du fait des migrations de population en Amérique du nord et du sud (Brésil), aux Antilles et dans les grandes métropoles européennes.
En France, le dépistage néonatal ciblé sur les populations à risque, généralisé à toute la France depuis 2000 a montré qu'environ 350 drépanocytaires naissaient en France chaque année ce qui en fait la plus fréquente des maladies génétiques dépistées à la naissance.
L'hémoglobine S a comme caractéristique majeure de polymériser en situation désoxygénée conduisant à la formation de fibres rigides déformant le globule rouge en faucille d'où le nom de falciformation donné à cette déformation, le rigidifiant et le lésant, diminuant ainsi sa durée de vie. En dehors de l'hypoxie, les autres facteurs favorisant la polymérisation de l'HbS sont la déshydratation et l'acidose. Dans un premier temps, la situation est réversible et l'HbS peut être resolubilisée par apport d'oxygène, hydratation et alcalinisation qui sont largement utilisés sur le plan thérapeutique. Les drépanocytes, adhèrent anormalement à l'endothélium, en particulier dans les capillaires et les veinules, ce qui, associé à une libération des molécules de l'adhésion, provoque des phénomènes de vasoocclusion.

II Manifestations cliniques

La clinique est dominée chez l'enfant par les 3 aspects : anémie hémolytique chronique et épisodes d'accentuation aigue de l'anémie; accidents vaso-occlusifs ; infections.

II-a Chez le nourrisson

Le risque de manifestations précoces avant l'âge d'un an ne concerne pratiquement que les patients SS et serait un témoin de sévérité de la maladie. Le risque de séquestration splénique existe dès les premiers mois : il s'agit d'une complication redoutable pouvant être fatale. Les drépanocytes sont piégés dans la rate qui grossit brutalement, entraînant ainsi une anémie majeure pouvant entraîner la défaillance cardiaque. Le risque infectieux existe également très précocement, l'asplénie fonctionnelle pouvant survenir dès les premiers mois de vie. Il s'agit surtout d'un risque de septicémie foudroyante associée ou non à une atteinte méningée à pneumocoque. D'où l'antibioprophylaxie systématique dès l'âge de 2 mois par Pénicilline orale, la vaccination antipneumococcique par le Prévenar et l'hospitalisation systématique de tous les nourrissons fébriles (> 38°5) pour bilan sanguin avec hémoculture et antibiothérapie IV.
Les premières crises vaso-occlusives surviennent le plus souvent sous forme du Syndrome Pieds-Mains. Il s'agit d'une crise douloureuse des extrémités avec un gonflement du dos des mains et des pieds associé souvent à un gonflement des doigts (dactylite). Elle ne nécessite pas de bilan d'imagerie et généralement pas d'hospitalisation en absence de fièvre importante. Le plus souvent, les mesures d'hydratation orale et les antalgiques associant paracétamol, ibuprofène et codéine suffisent dans un premier temps. Par contre, la survenue secondaire d'une fièvre ou l'apparition de symptômes pulmonaires impose l'hospitalisation, toute crise vaso-occlusive étant susceptible de se compliquer secondairement du syndrome thoracique tant redouté.

II-b Chez l'enfant

II-b-1 Les crises douloureuses vaso-occlusives dominent le tableau :

II-b-1 -a Physiopathologie
A la naissance, la moelle rouge hématopoïétique est présente dans tout le squelette, puis se produit chez l'enfant non drépanocytaire une conversion progressive en moelle jaune graisseuse au cours de la croissance dans le squelette périphérique. La conversion médullaire se produit d'abord dans les diaphyses des os longs et les épiphyses où elle est terminée à 5 ans chez 95% des enfants normaux. La conversion dans les métaphyses se produit ensuite dans la 2ème décennie et est moins complète. A 20-25 ans la conversion est complète. La moelle rouge ne persiste que dans le squelette axial (vertèbres, sternum, côtes, clavicules, omoplate, pelvis, crâne)
Chez l'enfant drépanocytaire, l'anémie est responsable d'un défaut de conversion et d'une hyperplasie de la moelle avec persistance de la moelle rouge dans le squelette périphérique, moelle très vascularisée avec des petits vaisseaux sinusoïdes, terrain favorable au ralentissement du flux, à l'hypoxie tissulaire, à la falciformation des hématies et finalement aux infarctus. On note chez l'enfant drépanocytaire un hyposignal T1 des métaphyses et des diaphyses comparable à celui des muscles, très différent de l'hypersignal d'un enfant non drépanocytaire du même âge. L'hyposignal T1 et T2 peut être accentué par le dépôt de fer secondaire aux transfusions. La moelle rouge peut être présente aussi dans les épiphyses en particulier dans la tête fémorale et la tête humérale.
II-b-1 -b Clinique
Les crises vaso-occlusives sont souvent déclenchées par un effort physique trop intense, une séance de piscine. Elles peuvent aussi survenir spontanément ou à l'occasion d'une virose. Elles concernent le plus souvent les membres et les articulations mais elles peuvent être aussi abdominales ou thoraciques touchant les côtes et le sternum. La douleur peut être isolée ou associée à une tuméfaction, érythémateuse avec augmentation de chaleur locale ne traduisant pas forcément une surinfection. Elle résulte d'une ischémie tissulaire par ralentissement du flux et occlusion microvasculaire. Les radiographies standard ne sont pas indiquées, les modifications osseuses étant retardées de 1 à 2 semaines après la crise. Dans la plupart des cas le traitement associant repos, antalgiques et hydratation entraîne la résolution de la crise. Deux complications peuvent survenir : le syndrome thoracique aigu et la surinfection.
Des atteintes musculaires ont été décrites avec gonflement douloureux inflammatoire des muscles souvent associé à un épanchement des articulations voisines.
Les CVO articulaires sont fréquentes. Elles pourraient être liées à une ischémie synoviale ou à un infarctus osseux juxtaarticulaire. Elles touchent le plus souvent le genou et le coude. L'échographie met en évidence l'épanchement articulaire.
II-b-1 -c L'ostéomyétite
L'ostéomyélite, en fait rare, est suspectée devant une tuméfaction, une prolongation de la crise de plus de 48h, une fièvre > 38°5. Elle résulte d'une prolifération bactérienne dans les sinusoïdes de la moelle hématopoétique favorisée par le ralentissement du flux circulatoire et la susceptibilité aux infections du fait de la diminution de la réponse immunitaire. La distinction infection/infarctus est difficile tant sur le plan clinique qu'en imagerie. L'infarctus est au moins 50 fois plus fréquent. L'ostéomyélite n'a été retrouvée que dans 1,6 % des CVO dans l'étude de Dalton portant sur 247 CVO chez 113 enfants sur 2 ans. Dans les deux cas, l'IRM montre un œdème médullaire avec plage en hypersignal en DP et T2 diaphysaire ou diaphysométaphysaire et souvent un hypersignal périosté et des tissus périosseux. Les limites seraient plus floues dans l'ostéomyélite. Chez l'adulte la séquence T1 FAT SAT après injection de Gadolinium serait la plus sensible et spécifique montrant une prise de contraste en plage dans l'ostéomyélite et serpigineuse dans l'infarctus. Ce signe décrit n'est pas retrouvé chez l'enfant. Dans une étude prospective (Mankad) des modifications IRM étaient notées dans 35,7% des CVO, généralement avec un gonflement des tissus mous à l'examen. La scintigraphie médullaire avec agents pour l'infection gallium 67 citrate et indium 111 permettrait de différencier l'infarctus avec diminution de la captation et l'infection où elle est normale, si faite précocement. En fait ses performances sont pauvres sur un os déjà malade au comportement modifié par l'hyperplasie médullaire et les infarctus. Finalement seul l'isolement du germe dans les hémocultures et par aspiration locale permet un diagnostic de certitude et c'est tout l'intérêt de l'échographie atraumatique et facilement répétée qui identifie une collection sous périostée ou articulaire pouvant être ponctionnée. Dans une étude prospective du Moyen-Orient (William) portant sur 31 enfants, l'échographie a une sensibilité de 74% et une spécificité de 63% dans le diagnostic d'OM en présence d'une collection sous périostée de 4 mm ou plus. Dans la CVO non compliquée, il est fréquent de voir un petit décollement périosté avec œdème sous périosté hypoéchogène de moins de 4 à 10 mm selon les études. Salmonelle est l'organisme le plus souvent en cause, suivi de staphylococcus aureus puis d'autres germes (colibacille, pneumocoque, haemophilus influenzae…)
II-b-1 -d Les ostéonécroses
Les ostéonécroses épiphysaires sont des complications fréquentes et invalidantes de la drépanocytose, affectant à la même fréquence la hanche et l'épaule. La drépanocytose est la cause la plus fréquente d'ostéonécrose de la tête fémorale chez l'enfant et environ la moitié des patients drépanocytaires vont avoir une ostéonécrose épiphysaire à l'âge de 35 ans. L'ONA peut se manifester par des douleurs et une limitation des mouvements, mais dans 30 à 50% des cas, elle n'a pas de manifestation clinique. Un diagnostic précoce de la nécrose fémorale a un impact sur la prise en charge et l'évolution. L'âge moyen de survenue chez l'enfant est de 12 ans, mais elle peut se voir dès l'âge de 3 ans. La nécrose est souvent bilatérale et la moitié des patients vont développer une nécrose d'une autre épiphyse (hanche ou épaule) dans les deux ans suivant la première nécrose. La classification de Steinberg classe les nécroses en 7 stades cotés de 0 à 6 en intégrant les données de la radio et de l'IRM et en prenant en compte à la fois le type de modification radiologique et l'extension des lésions.

Lors d'une crise vaso-occlusive du bassin, L'IRM est justifié de manière à avoir une idée précise de l'étendue et de la localisation de la nécrose. En IRM, les lésions peuvent être identiques à celle d'une ostéonécrose d'autre origine, avec au stade précoce un liseré en hyposignal T1 et T2 arciforme à concavité supérieur sous chondral habituellement antérieur délimitant une zone de signal variable, mais elles sont souvent moins typiques, car la conversion graisseuse de la tête est inconstante chez l'enfant drépanocytaire et l'os est remanié par des épisodes d'infarctus antérieurs. La séquence après injection de gadolinium permet d'évaluer l'extension et la topographie de l'ischémie.
Le traitement comporte habituellement des antalgiques AINS et la décharge. Certaines équipes instituent un programme transfusionnel pour améliorer la rhéologie espérant améliorer la revascularisation et éviter l'effondrement de la tête. Le potentiel réparateur est meilleur chez le jeune enfant que chez l'adolescent et l'adulte où la nécrose évolue habituellement vers un aplatissement progressif de la tête et une arthrose secondaire douloureuse. Chez le grand adolescent et l'adulte, le traitement conservateur habituellement n'est pas efficace et certains (Hernigou) préconisent le forage transcervical avec injection de moelle aux stades précoces pour favoriser la revascularisation et l'ostéotomie pour éviter l'évolution destructrice en limitant les contraintes de pression au niveau de la zone nécrosée. Souvent la prothèse est nécessaire avec risque élevé de sepsis précoce et tardif, durée de vie limitée et taux de réintervention élevé.
L'ostéonécrose de la tête humérale est fréquente, souvent associée à une nécrose de la tête fémorale, pas forcément concomitamment. Sa prévalence sur les radios de thorax est de 28% dans une étude, de 48% dans une autre population adulte. Dans l'étude d'Hernigou portant sur 110 adultes, elle est bilatérale dans 86% des cas et associée à au moins une ONA de hanche dans 96%. Elle est souvent asymptomatique car il s'agit d'une articulation non portante. Elle aboutit chez l'adulte à une caput magna ou plana, un raccourcissement du col huméral, une ascension des tubérosités. Chez l'enfant le remodelage de la tête est habituel. L'ostéonécrose peut toucher la glène avec séquelle à type d' hypoplasie partielle ou complète de la glène.
Le mécanisme de l'ONA est discuté. L'épiphyse est un système clos avec une artère nourricière et une veine de drainage. Une explication possible est que la stase veineuse par hyperviscosité sanguine entraîne une augmentation de la pression dans la tête, la diminution du débit de l'artère et l'hypoxie médullaire et de l'os.

II-b-2 Les complications neurovasculaires

II-b-2-a Physiopathologie
La lésion principale de la vasculopathie cérébrale drépanocytaire est une sténose progressive des artères de la base du crâne, touchant surtout le système carotidien : artère carotide interne au niveau du siphon et du segment terminal, artère cérébrale moyenne et artère cérébrale antérieure dans leur segment proximal, par hyperplasie de l'intima, pouvant aboutir à l'obstruction de ces artères et s'accompagnant du développement d'un réseau collatéral de type moya. Ces lésions artérielles sont responsables d'infarctus dans le territoire parenchymateux irrigué par l'artère lésée, mais aussi dans les territoires jonctionnels. L'infarctus peut être lié à une interruption du flux sanguin, mais aussi à une chute importante du débit sanguin cérébral local responsable d'une hypoxie tissulaire.
Dans 25% des AVC environ et dans 2/3 des infarctus silencieux, il n'existe pas de lésion des gros troncs artériels et on invoque un mécanisme touchant les petits vaisseaux avec troubles hémodynamiques. En effet, il existe chez le drépanocytaire des modifications hémodynamiques réactionnelles à l'anémie chronique comportant une augmentation du débit cardiaque et du débit sanguin cérébral et une diminution des résistances vasculaires périphériques par vasodilatation. La fonction d'autorégulation du flux cérébral est perturbée et une aggravation brutale de l'anémie, une chute tensionnelle ou une hypoxie peuvent provoquer une hypoperfusion diffuse ou focale, aggravée par des phénomènes de ralentissement du flux et obstruction de la lumière des petits vaisseaux par agglomération des drépanocytes.

II-b-2-b Accident vasculaire cérébral
Le risque d'AVC clinique concerne 10% environ des enfants SS et SB0 avant l'âge de 20 ans chez lesquels peuvent survenir convulsions, hémiparésie, paralysie crânienne, troubles de la conscience ou du comportement de façon spontanée ou au cours d'une CVO et plus encore au décours d'un syndrome thoracique aigu (STA). Le plus souvent, les signes neurologiques moteurs et sensitifs régressent mais des séquelles cognitives persistent et en absence de traitement adapté, le risque de récidive est majeur (de 67% dans les 12 à 24 mois) avec cette fois un risque de séquelles motrices majeur. Seuls des traitements intensifs permettent de réduire très significativement ce risque de récidive à 10% avec un programme transfusionnel à très long terme et à 6% avec la greffe génoidentique. Devant un AVC le scanner en urgence est indiqué à la recherche d'un accident hémorragique pouvant nécessiter un geste neurochirurgical. Le traitement comporte hydratation, O2, échange ou transfusion puis échanges transfusionnels au long cours, afin de prévenir les récidives. Si l'IRM est disponible en urgence elle fait le diagnostic de l'AVC précocément par la séquence de diffusion et des lésions artérielles par la séquence d'angiographie. Sinon, l'IRM sera faite dans les jours suivants permettant le bilan des lésions parenchymateuses et des lésions artérielles, de même que le Doppler transcrânien.
En IRM trois types de lésions sont retrouvés : l'infarctus cortico-sous cortical massif le plus souvent sylvien en rapport avec une sténose sévère ou une occlusion d'une artère principale, l'infarctus jonctionnel antérieur dans le territoire frontière entre l'ACA et l'ACM ou jonctionnel postérieur à la jonction des territoires de l'ACM et de l'artère cérébrale postérieure (ACP), les infarctus lacunaires des noyaux gris centraux, de la capsule interne et surtout de la substance blanche périventriculaire et du centre ovale. Les lésions sont bilatérales dans la moitié des cas. L'IRM permet aussi d'évoquer la présence d'un réseau collatéral type moyamoya sous forme d'un piqueté dans la région des noyaux gris centraux, d'autant plus que la CI et/ou l'ACM homolatérales ne sont pas visibles. La séquence en temps de vol (time of flight) en acquisition tridimensionnelle (3D TOF) est la plus utilisée. L'injection de produit de contraste n'est pas nécessaire. Le travail sur console avec reconstruction MIP et segmentation soigneuse est indispensable pour dégager chaque segment artériel.

II-b-2 -c Infarctus silencieux
A côté des manifestations cliniques bruyantes, la drépanocytose expose au risque d'infarctus silencieux qui sont définis comme des petits hypersignaux IRM en séquences T2 et FLAIR de la substance blanche, frontale le plus souvent et/ou des noyaux gris centraux, chez des enfants sans antécédent neurologique et qui sont retrouvés chez 17% à 21.8% des patients SS avant 14 ans. Ils s'accompagnent d'un risque accru de déficit cognitif.

II-b-2-d Doppler transcrânien
Le DTC permet de dépister les sténoses des principales artères de la base du crâne chez les enfants drépanocytaires ayant eu un AVC avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 100 %, mais aussi de prédire la survenue d'AVC chez les enfants drépanocytaires sans antécédent neurologique, en enregistrant une accélération de la vitesse d'une ou plusieurs artères intracrâniennes, en rapport avec une sténose constituée ou un état circulatoire anormal prédisposant à la sténose. Les études américaines (Adams 1992) ont retrouvé un risque d' AVC de 10 % par an chez les enfants drépanocytaires ayant une vitesse moyenne dans la CI terminale ou l'ACM supérieure ou égale à 2 mètres par seconde, alors que le risque n'est que de 0.5 à 1% si les vitesses sont normales. En cas de vitesses limites entre 1.70 et 1.99 m/sec, le risque est intermédiaire à 2 à 5%. Le bénéfice thérapeutique du dépistage des sténoses par DTC a été démontré par une vaste étude américaine, multicentrique (STOP Study Adams 1998) randomisant un programme transfusionnel mensuel versus la simple observation chez 130 enfants drépanocytaires ayant un DTC pathologique avec une vitesse supérieure à 2 mètres par seconde, sélectionnés parmi les 1934 enfants HbSS ou HbSB0 âgés de 2 à 16 ans testés. Le programme transfusionnel visant à maintenir le taux d'hémoglobine S en dessous de 30 % a permis de réduire le risque d'AVC très significativement de 92% (p<0,001). Dix AVC et un hématome intracérébral sont survenus chez les 67 patients non transfusés contre un seul AVC chez les 63 transfusés.
Le DTC est réalisé avec un échographe Doppler couleur équipé d'une sonde de 2 MHz et utilise les fenêtres temporales, orbitaires et sous-occipitale. Le paramètre utilisé est la moyenne des vitesses maximales au cours d'un cycle, obtenu après tracé manuel ou automatisé de l'enveloppe d'un cycle. Aucune correction d'angle n'est utilisée afin de ne pas majorer artificiellement les vitesses.

Spectre des vitesses d'une artère cérébrale moyenne normale avec une vitesse moyenne de 1,22 m/sec

Chez l'enfant drépanocytaire, les vitesses intracrâniennes sont nettement supérieures à celles des enfants non drépanocytaires, indépendamment de toute sténose, inversement corrélées à l'hématocrite.

vitesses moyennes normales :

De plus, les vitesses varient avec l'âge, chez l'enfant drépanocytaire homozygote HbSS, comme chez l'enfant non drépanocytaire. Elles sont plus hautes entre 3 et 12 ans avec un pic de vitesse vers 7-8 ans.
L'enregistrement d'une vitesse supérieure ou égale à 2m/sec permet d'affirmer que l'examen est pathologique s'accompagnant d'un risque élevé d'AVC. Lorsque l'on retrouve une vitesse comprise entre 1,70 et 1.99 mètres par seconde, l'examen est dit limite. L'examen est normal lorsque toutes les artères du polygone de Willis sont perméables avec des vitesses inférieures à 1,70 m/sec. L'examen est incomplet quand une ou les deux fenêtres temporales ne sont pas accessibles.
La fréquence des examens DTC pathologiques parmi les enfants SS est de 10 à 15 % environ et celle des examens limites de 9 % à 17%. Dans la série de Créteil de 133 enfants drépanocytaires suivis depuis la naissance à la suite d'un dépistage néonatal, le risque de DTC pathologique n'a concerné que les homozygotes SS et a été de 12,9% à 5 ans et 16,9% à 10 ans. L'âge du premier DTC pathologique allant de 1,5 à 5,7 ans.
Le risque de conversion d'une vitesse normale ou limite en vitesse pathologique est plus élevé chez le jeune enfant de moins de 3 ans et en cas de vitesse limite (risque de 97 % si 2 DTC limites chez un très jeune enfant, de 13% chez un jeune vu pour la première fois à 14 ans).
Le dépistage néonatal de la drépanocytose chez les couples à risque est maintenant généralisé à toute la France. Il permet le dépistage précoce de la vasculopathie cérébrale, avant la survenue des AVC pourvoyeurs de séquelles, à condition d'explorer les enfants HbSS et HbSB°systématiquement annuellement dès l'âge de 12-18 mois. Les vitesses anormalement élevées précèdent le plus souvent l'apparition de la vasculopathie justifiant la mise en route d'un programme d'échange transfusionnel sous contrôle trimestriel du DTC ainsi la recherche de donneur génoidentique dans la famille, l'allogreffe permettant d'interrompre le programme transfusionnel.

II-b-2-e Protocole de prévention de l'AVC
DTC dès l'âge de 12-18 mois
DTC normal (vitesses moyennes maximales < 1,70 m/sec)
Le DTC est répété annuellement
DTC limite
Si au moins une vitesse moyenne est comprise entre 1,70 et 1,84 m/sec, le DTC est répété tous les 3 mois. En effet les études STOP ont montré qu'un DTC limite indique un risque accru, intermédiaire d'AVC. L'augmentation des vitesses ne correspond en général pas à une sténose constituée, mais à un trouble hémodynamique faisant le lit de la sténose : vasodilatation artériolaire, turbulences, souvent lié à une anémie marquée.
DTC pathologique (vitesses moyennes >ou = 2 m/sec)
Après trois transfusions rapprochées visant à abaisser le pourcentage d'hémoglobine S à moins de 30 %, on pratique une IRM/ARM et un DTC de contrôle. Les patients ayant des sténoses à l'ARM et ceux gardant des vitesses pathologiques seront mis sur un programme transfusionnel à long terme et un donneur familial génoidentique sera recherché. Pour ceux dont les vitesses se seront normalisées sous programme transfusionnel et n'ayant pas de sténose à l'ARM, un passage à l'hydrea peut être proposé. Le DTC sera contrôlé 9 mois plus tard, puis tous les ans, tant que le programme transfusionnel est maintenu.


II-b-3 Le syndrome thoracique aigu

Le syndrome thoracique aigu est défini par l'apparition d'un infiltrat radiologique pulmonaire associé à un ou plusieurs des signes suivants : toux, polypnée, dyspnée, douleur thoracique, hypoxie, fièvre. Il correspond à un phénomène vaso-occlusif aboutissant à un infarctus pulmonaire. L'occlusion vasculaire peut être due à une embolie graisseuse à partir du lieu de la CVO osseuse, à une thrombose capillaire in situ favorisée par l'hypoventilation (elle-même en rapport avec la douleur thoracique d'une CVO sternale ou costale ou au contraire avec la sédation morphinique). La responsabilité d'une infection bactérienne et/ou virale est rarement démontrée en pratique clinique. Cependant lorsque des investigations microbiologiques plus complètes sont faites, une infection est retrouvée chez environ un tiers des patients avec une fréquence égale d'infections à mycoplasma pneumoniae et chlamydia pneumoniae. Il concerne environ 1/3 des patients drépanocytaires et représente une cause majeure d'hospitalisations et de décès. Son incidence est inversement corrélée à l'âge, maximale entre 2 et 4 ans.
Environ la moitié des patients qui développent un STA sont admis pour un autre motif et cette complication survient en moyenne 2,5 jours après le début de l'hospitalisation. Ainsi, toute hospitalisation d'un patient drépanocytaire, que ce soit pour une CVO, une fièvre ou une intervention chirurgicale est une circonstance à risque de STA. Comme l'examen pulmonaire peut être normal, la réalisation systématique de la radiographie de thorax est conseillée en cas de fièvre chez l'enfant drépanocytaire.
Elle montre habituellement une condensation alvéolaire des lobes inférieurs unique ou multiple, parfois au niveau des lobes supérieurs chez les patients plus jeunes. L'épanchement pleural est fréquent. L'apparition et la disparition des images radiologiques sont généralement rapides. Le traitement comporte une antibiothérapie associant une érythromycine (clarythromycine de préférence) à l'amoxicilline ou une céphalosporine, l'oxygénothérapie, une hydratation modérée de 2l/m2, la spirométrie incitative et le plus souvent une petite transfusion de 10 ml/kg est prescrite avant de discuter un éventuel échange si l'infiltrat et les signes cliniques progressent. La tomodensitométrie n'est généralement pas indiquée dans cette situation, car il n'y a pas d'indication au traitement anticoagulant.


II-b-4 Lithiase biliaire et boue biliaire
La lithiase biliaire est fréquente et peut être responsable de certains épisodes douloureux abdominaux. Sa prévalence augmente avec l'âge : 8,7% à 5 ans, 28,9% à 10 ans dans la série de Créteil. Une cholécystectomie par coelioscopie est proposée en cas de lithiase biliaire, même asymptomatique, a fortiori si l'enfant ou l'adolescent a déjà présenté une complication de migration calculeuse dans la voie biliaire principale (cholécystite, pancréatite). La présence de boue biliaire doit conduire à une surveillance échographique semestrielle, la boue biliaire conduisant le plus souvent à la lithiase en quelques mois.


II-b-5 Estimation de la surcharge en fer par IRM hépatique
Les transfusions répétées exposent au risque de surcharge en fer toxique pour de nombreux organes (foie, cœur, gonades…). La surcharge se constitue après une vingtaine de transfusions, soit 18 mois-2 ans de programme transfusionnel. L'IRM est une technique sensible à l'existence de fer au sein des tissus et peut ainsi donner une appréciation de la charge hépatique en fer équivalente à celle fournie par la biopsie. Le fer entraîne une baisse importante du signal par effondrement du temps de relaxation T2.
Le principe de calcul est la comparaison du signal du foie avec un organe de référence qui ne présente pas de surcharge comme les muscles paravertébraux. Plusieurs acquisitions sont faites avec des TE de différentes valeurs, pour s'adapter au mieux aux différentes concentrations en fer possibles. Pour chaque séquence il faut relever le signal du foie et des muscles paravertebraux. Il suffit ensuite de rentrer les valeurs dans un logiciel qui applique la formule qui a été établie chez des témoins chez qui avait été réalisée une biopsie avec mesure de la concentration en fer. Sur le site d'Yves Gandon (Imagerie Médicale, Rennes) de l'université de Rennes http://www.radio.univ-rennes1.fr/Sources/FR/HemoCalc15.html
on trouve la description des séquences et le logiciel de calcul. Pour les surcharges très importantes supérieures à 330 µmol/g, on peut faire une 6ème séquence décrite sur le site de Lille où on trouve aussi le logiciel de calcul adapté. L'estimation de la surcharge peut se faire aussi au niveau du myocarde. http://oernst.f5lvg.free.fr/liver/fer/fer.html


II-b-6 Complications spléniques
Dès les 6 premiers mois de vie, la pulpe rouge de la rate est congestionnée par les drépanocytes provoquant des infarctus spléniques avec remplacement du parenchyme splénique par du tissu fibreux, résultant en une asplénie fonctionnelle qui expose l'enfant aux infections particulièrement aux germes encapsulés. L'asplénie fonctionnelle est retrouvée chez 30% of patients à 1 an et 90% à 6 ans. A l'échographie la rate est généralement atrophique, parfois hétérogène avec plages échogènes pouvant correspondre à des infarctus, alors que des images hypoéchogènes rondes au sein d'un rate d'échogénicité augmentée pourraient correspondre à des îlots de parenchyme sain. Chez l'enfant plus grand, la rate peut être totalement calcifiée, peut ne pas être retrouvée à l'échographie. La splénomégalie est rare dans la forme SS, elle est fréquente dans les formes HbSC et HbSbeta thalassémie.

II-b-7 Complications rénales
Les complications rénales sont rares à l'âge pédiatrique. Il existe cependant un défaut de concentration des urines. Des modifications échographiques non spécifiques des reins peuvent être observées : néphromégalie qui pourrait être liée à l'augmentation du débit sanguin et à une hypertrophie glomérulaire, augmentation de l'échogénicité diffuse ou limitée à la médullaire.

III Protocole de prise en charge (HAS)

La prise en charge d'un enfant drépanocytaire repose sur une étroite collaboration avec les parents qui apprennent à reconnaître une accentuation de l'anémie, à palper la rate, à traiter une crise douloureuse, à venir à l'hôpital dès que nécessaire, et sur une étroite surveillance médicale en consultation spécialisée avec une consultation médicale trimestrielle et un bilan annuel au mieux en hôpital de jour visant à dépister et traiter précocement les complications.
Le contenu du bilan varie selon l'âge de l'enfant et le contexte clinique.
IL comprend :
o un bilan biologique : hémogramme , électrophorèse de l'hémoglobine etc
o à partir de 12-18 mois : un -Doppler transcrânien
o à partir de 3 ans : une échographie abdominale, une radiographie de thorax
o à partir de 6 ans : une radiographie de bassin, une échographie cardiaque
o à partir de 6 ans chez les enfants SC et 10 ans chez les enfants SS : un bilan ophtalmologique avec un ophtalmologiste expert en pathologie rétinienne.

Bibliographie

Revues générales
Recommandations de l'HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.pdf
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