ECTOPIC URETEROCELE IN CHILDREN : IMAGING CHALLENGES
RL Lebowitz - Boston
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
Ectopic ureterocele is the name often used to describe a duplex kidney with upper pole hydroureteronephrosis and the upper ureter ending in a ureterocele. The ureterocele itself has been designated stenotic, sphincteric, stenotic-sphincteric, or ceco- depending on its anatomy, and more recently intravesical or extravesical based on its position. Identification of the ureterocele by the radiologist can be deceptively easy or fiendishly difficult. For example, a dilated ectopic extravesical ureter can mimic a ureterocele. When the bladder is full, the ureterocele can become invisible because of effacement, and when the bladder is empty, the ureterocele can mimic the bladder. The ureterocele can intussuscept or evert and resemble a diverticulum, or can prolapse into the urethra or even out beyond the urethral meatus. When there appears to be two ureteroceles in the bladder, it usually is only one that is bilobed. Ureterocele disproportion is the name given when the upper pole is diminutive and the images look like a single system kidney with a ureterocele. This probably results when an upper pole multicystic dysplastic kidney involutes. Another imaging challenge occurs when the child has ureteral triplication and the upper pole ureter ends in a ureterocele. It is especially important to recognize a ureterocele, because it can be endoscopically incised.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OBSTRUCTION DES VOIES URINAIRES
M Hall - Bruxelles
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
Objectifs : Revue de la séquence complexe d'événements induite par l'obstruction des voies urinaires amenant à l'altération de la fonction rénale.
Matériel et méthodes : Des études expérimentales foetales d'obstruction urétérale unilatérale ont montré :
- destruction des cellules tubulaires, fibrose et infiltration interstitielle (T6F B1, E6F...),
- diminution du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire,
- activation du système Rénine Angiotensine intrarénal médiateur de la vasoconstriction.
La prise en charge des patients porteurs d'une obstruction des voies urinaires partielle dépend de la spécificité des méthodes de diagnostics et de critères déterminants pour une indication chirurgicale. Ultrasonographie avec Doppler-Cystographie. Examens Radio-isotopiques (mesure de la fonction rénale différentielle, perfusion, excrétion et épreuve dicrétique).
Résultats : L'hydronéphose peut être minime et stable ou entraîner une destruction rénale progressive. Des facteurs déterminant sont : l'âge du patient, le site de l'obstruction, la compliance du bassinet rénal, le flux urinaire et la présence d'infection. La grande adaptation des néphrons intacts peut masquer la destruction de ceux qui sont obstrués.
Conclusion : L'amélioration des techniques d'imagerie du rein en développement et la relation avec la fonction rénale permettraient de préserver le potentiel néphronique.
SYNTHESE DES NOUVELLES MODALITES D'IMAGERIE (ECHO, TDM, IRM) POUR LE DIAGNOSTIC D'OBSTRUCTION URINAIRE
M Claudon - Nancy
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
Le diagnostic positif d'une obstruction urinaire intermittente ou chronique repose sur les mêmes méthodes d'imagerie que celles décrites pour l'obstruction aiguë. De nombreux signes ont été décrits avec des valeurs diagnostiques variables selon l'ancienneté de l'obstruction et son degré : retard de secrétion à l'UIV, dilatation des cavités, élévation de l'index de résistance, baisse du jet urétéral à l'échographie Doppler, dilatation de l'uretère et des cavités, modification de la graisse périrénale sur les acquisitions scanographiques, et sur les séquences IRM fortement pondérées T2, retard de secrétion sur les séquences T1 dynamiques après injection de Gadolinium. La sensibilité de ces différentes techniques peut être sensibilisée par administration de diurétiques ou de produits iodés hyperosmolaires. Le diagnostic du niveau de l'obstruction repose principalement sur le scanner, l'UIV ou mieux sur l'IRM. Le diagnostic de la nature de l'obstruction reste plus difficile, fonction du niveau de l'obstruction et du contexte. Le balayage scanographique à blanc est très sensible pour la recherche de lithiase, et après injection pour celles de causes vasculaires ou de pathologies de voisinage, responsables de l'hydronéphrose. L'IRM, associant un temps urographique, puis vasculaire et parenchymateux est une méthode d'avenir.
ASPECTS PERINATAUX DES UROPATHIES OBSTRUCTIVES
F Avni - Bruxelles; M Hall - Bruxelles
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
L'échographie obstétricale mène au dépistage d'un nombre accru de dilatations rénales foetales et à leur prise en charge néonatale plus systématisée. Beaucoup de controverses ont surgi à la suite de ce dépistage tant au niveau du diagnostic précis qu'au niveau prise en charge, histoire naturelle et traitement optimal. Jusqu'à il y a peu l'obstruction de la jonction pyélo-urétérale était considérée comme la cause principale des dilatations rénales foetales. Les séries plus récentes démontrent une proportion croissante de reflux vésico-urétéral. De plus, parmi les cas de "jonction pyélo-urétérale ", au moins la moitié finit par se révéler non obstructive. La prise en charge néonatale comprend classiquement une échographie et une cystographie. L'évaluation fonctionnelle relève de la scintigraphie isotopique dont l'interprétation reste problématique en période néonatale. En particulier, l'évaluation du degré d'obstruction reste difficile à déterminer. De ce fait, d'autres techniques ont été utilisées, comme l'évaluation à l'aide du doppler pulsé du réseau vasculaire rénal. Le moment optimal du traitement des jonctions pyélo-urétérales est tout aussi controversé. Tout d'abord, les critères incitant à une chirurgie réparatrice ne sont pas clairement définis. De plus, certains suggèrent un traitement précoce néonatal et d'autres un traitement retardé. Enfin un pourcentage significatif de cas va voir la dilatation se résoudre spontanément. De ce fait, il paraît actuellement raisonnable d'attendre quelques mois afin de suivre l'évolution spontanée.
En conclusion, la détermination d'obstruction urinaire ou d'effet délétère sur la fonction rénale reste encore problématique dans l'évaluation des jonctions pyélo-urétérales néonatales.
MEGA URETERE OBSTRUCTIF PRIMITIF
U Willi - Zürich
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
Purpose : To present the spectrum of primary obstructive megaureter (POMU) by :
1) Illustrating the morphological and functional aspects of POMU ;
2) Demonstrating the diagnostic approach by the various imaging modalities (ultrasonography, conventional contrast examinations, scintigraphic methods) and their relative value ;
3) Discussing the clinical and therapeutic implications and the natural history of POMU.
Facts :
1) Predominance of male sex (over 90 %) and left side (i.e. unilateral) ;
2) Associated abnormalities of the urinary tract in about 50 % (most frequent : ipsilateral or contralateral vesicoureteric reflux and ipsilateral polymegacalyces) ;
3) Main presentation in recent years by abnormal fetal ultrasound (US), before fetal US era by infection of the urinary tract (UTI) ;
4) Main complications : UTI and calculus formation ;
5) Benign course in majority of cases, i.e. decrease of obstruction with growth ;
6) Therefore, conservative management in majority of cases adequate ;
7) Understanding of histology and pathogenesis hypothetical.
SYNDROME DE LA JONCTION PYELO-URETERALE ET CROISEMENT VASCULAIRE
D Thoumas - Rouen; Y Badachi - Rouen; C Savoye Collet - Rouen; C Pfister -
Rouen; J-N Dacher - Rouen; M Benozio - Rouen
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
Objectifs : Mise en évidence en préopératoire d'un croisement vasculaire artériel en regard de la jonction pyélo-urétérale (JPU).
Résultats : Une artère polaire inférieure croisant par en avant la JPU est retrouvée dans 30 à 60 % des syndromes primitifs de la JPU. Ce croisement constitue pour certains un cofacteur d'obstruction non levé par l'endo-pyélotomie qui de plus présente dans ce cas un risque hémorragique. La mise en évidence de cette artère reposait jusqu'à présent sur l'artériographie rénale. Le scanner hélicoïdal permet actuellement une étude tout à fait satisfaisante des pédicules rénaux et la détection des vaisseaux polaires. De plus, il permet une meilleure analyse des rapports vasculaires de la JPU et du retentissement rénal de ce syndrome. L'angio-IRM avec injection de Gadolinium devrait également pouvoir supplanter l'artériographie. Les performances de l'échographie sont peu rapportées dans la littérature et semblent inférieures à celles du scanner.
Conclusion : Le scanner hélicoïdal peut être considéré actuellement comme l'examen de référence dans l'étude des rapports vasculaires de la JPU.
OBSTRUCTION INTERMITTENTE DE LA JONCTION PYELO URETERALE CHEZ L'ADULTE
L Lemaitre - Lille; J Delomez - Lille
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
Le syndrome de jonction pyélo-urétérale (JPU) a une expression très variable de la naissance à l'âge adulte voire l'âge avancé. La présentation la plus difficile sur le plan diagnostique est celle de l'obstruction intermittente, à l'origine de douleurs lombaires intermittentes, liées à la mise en tension de la voie excrétrice. Il faut distinguer l'aggravation d'une obstruction chronique de la forme plus rare de l'obstruction intermittente avec un rein normal entre les crises. L'augmentation de la diurèse est le facteur le plus souvent incriminé dans la genèse de ce mode de révélation. D'autres facteurs posturaux peuvent révéler ou aggraver une obstruction de la JPU. L'UIV reste l'examen de référence. Sa technique doit obéir à un certain nombre de règles (absence de restriction hydrique - injection de produits de contraste de forte osmolalité - obtention d'une réplétion complète des voies excrétrices avant le test d'hyperdiurèse - dose de 40 mg de furosémide chez l'adulte). L'interprétation reste difficile et basée sur la reproduction des douleurs provoquées, l'augmentation de taille des cavités et le retard de vidange de celles-ci lors du test en tenant compte de leur volume et d'un éventuel déficit fonctionnel du rein. L'élément déterminant reste la constatation d'une obstruction aiguë et il est ainsi conseillé de réaliser l'examen en période douloureuse.
SYNDROME DE LA JONCTION PYELO-URETERALE (SJPU) CHEZ L'ENFANT
J-N Dacher - Rouen; A Liard - Rouen; C Lefort - Rouen; D Thoumas - Rouen; A Manrique - Rouen; P Véra - Rouen
Scanographie; Echographie; Doppler; IRM; Rein; Obstruction; Uretères
Le SJPU est après le reflux vésico-urétéral la seconde uropathie congénitale par ordre de fréquence. Le dépistage prénatal conduit à explorer de nombreux patients dès la naissance. L'échographie prénatale n'est pas spécifique et doit être complétée par un bilan post natal incluant au moins une échographie et une cystographie. L'urographie intraveineuse et la scintigraphie au ne sont pas contributifs avant un mois de vie. Le SJPU est d'évolution imprévisible : l'hydronéphrose peut se décompenser à tout âge de la vie et l'échographie prénatale ne peut pas faire le diagnostic dans tous les cas. L'imagerie fait le diagnostic différentiel (reflux responsable de la dilatation, méga-uretère, dysplasie rénale multikystique, mégacalicose) ou montre une forme anatomique particulière (SJPU sur duplication, reflux et SJPU homolatéraux). Le problème le plus complexe est celui de différencier obstruction et stase et de déterminer les patients relevant de la chirurgie. L'urographie est peu sensible et la rénographie diurétique au MAG3-Lasilix fait référence. Elle quantifie la fonction rénale et analyse l'excrétion. La pyélographie antérograde avec mesure de pressions (test de Whitaker) est une exploration invasive rarement justifiée qui peut néanmoins trancher en cas de scintigraphie équivoque (fonction médiocre, dilatation importante, reflux associé, statut post-opératoire). Elle permet le diagnostic des rares formes intermittentes ou des obstructions de bas grade. L'IRM avec mesure des temps de transit pourrait dans l'avenir fournir une étude anatomo-fonctionnelle utile à la prise en charge des SJPU.
