PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE. BONNE PRATIQUE ET CE QU'IL NE FAUT PAS FAIRE
H Ducou-le-Pointe - Paris
Traumatisme; Ostéoarticulaire; Pédiatrie
Les urgences pédiatriques en pathologie ostéo-articulaire sont dominées par les traumatismes, les boiteries, représentées par les douleurs de hanche, et la pathologie infectieuse, rare mais nécessitant une prise en charge rapide.
- Traumatismes : il faut examiner les enfants pour repérer les polytraumatisés, limiter les examens radiologiques et choisir les incidences. Les radiographies de face et de profil sont le plus souvent suffisantes. La réalisation d'un comparatif doit rester exceptionnelle (il faut apprendre à reconnaître les variantes du normal).
- Douleur de hanche : toute douleur de hanche de l'enfant doit être explorée par des radiographies du bassin de face et en incidence de Lauvenstein. Elles permettent de proposer, en fonction de l'âge et de la clinique, trois diagnostics : la synovite aiguë transitoire, l'ostéochondrite primitive de hanche et l'épiphysiolyse. L'échographie peut parfois être utile pour mettre en évidence un épanchement articulaire.
- L'infection : les radiographies simples sont souvent normales au début. L'échographie peut parfois mettre en évidence un épanchement, des appositions périostées. L'imagerie ne doit pas retarder la ponction diagnostique.
Conclusion : La pathologie ostéo-articulaire de l'enfant repose principalement sur l'examen clinique associé à la bonne interprétation des radiographies simples. L'échographie est parfois utile. La tomodensitométrie est utile pour l'exploration des polytraumatisés. La place de l'IRM ostéo-articulaire en urgence ne peut être précisée en raison de son inaccessibilité.
L'ECHOGRAPHIE DANS LES URGENCES OSTEO-ARTICULAIRES DE L'ENFANT
J-P Pracros - Lyon
Urgences; Ostéoarticulaire; Ultrasons
Objectif : Définir la place de l'échographie dans la prise en charge des urgences ostéo-articulaires.
Résultats : le degré d'urgence de réalisation de l'échographie et la gamme diagnostique reposent sur des éléments cliniques simples.
a) Indications d'échographie dans les 6 heures : Contexte infectieux. La clinique est évocatrice chez l'enfant mais très discrète chez le nouveau-né et le nourrisson. l'échographie (sonde linéaire de haute fréquence +/- doppler couleur) localise la lésion, guide la ponction à visée bactériologique, permet un traitement précoce pour éviter les complications générales des séquelles fonctionnelles, évite en cas de positivité la scintigraphie, l'IRM, ou la TDM; On peut distinguer :
- l'ostémyélite aiguë marquée par un soulèvement périosté plus ou moins échogène, une localisation près du genou ou loin du coude, une atteinte métaphysaire et de la région métaphyso-épiphysaire;
- Arthrite et ostéoarthrite septique marquée par un épanchement articulaire plus ou moins échogène visible (au niveau de la hanche sur les coupes longitudinales antérieures chez l'enfant et les coupes longitudinales externes chez le nouveau-né et chez le nourisson).
b) Indications d'échographie au-delà de 6 ou 12 heures :
Contexte non infectieux : - Traumatisme avec impotence fonctionnelle : recherche d'un hématome sous-périosté, - hématome musculaire (psoas chez l'hémophile), corps étranger non radio-opaque, - Boiterie : échographie de hanches notamment losque les radiographies sont normales, - Synovite aiguë transitoire : épanchement peu ou pas échogène, - Ostéochondrite débutante : possible épanchement discret, - Épiphisiolyse : valeur inférieure à la radiographie.
L'IMAGERIE EN URGENCE DU TORTICOLIS DE L'ENFANT OU COMMENT TORDRE LE COU A LA BOUCHE OUVERTE
M Hassan - Paris; C Malthete-Cellier - Paris; S Dorgeret - Paris
Pédiatrie; Rachis
Dans un monde parfait, la stratégie d'exploration devrait être adaptée aux probabilités étiologiques de ce Symptome, toujours alarmant pour l'enfant et son entourage, et source légitime d'inquiétude pour l'urgentiste qui vit toujours dans la crainte du pire. Outre que le monde n'est pas parfait, il faut reconnaître la réelle difficulté en urgence de :
3) recueillir les quelques signes généraux et physiques d'orientation. Il convient donc d'adopter une attitude sécuritaire.
- Eliminer d'abord le cas du nourrisson (< 6 mois) égaré dans les circuits de l'urgence et porteur pratiquement depuis la naissance d'un fibromatosis colli. Aucune radiographie n'est nécessaire en urgence.
- Ailleurs, seule est nécessaire et suffisante la radiographie du rachis cervical de profil, incluant la charnière crânio-cervicale, à condition qu'elle soit techniquement irréprochable et analysée avec compétence.
De tous les autres clichés, on n'a jamais rien tiré, et notamment du fameux "bouche ouverte", pourtant systématiquement demandé probablement parce que son appellation a permis son inscription facile dans les circuits mnésiques du demandeur. La stricte normalité du cliché de profil, devrait conduire à arrêter l'investigation radiologique immédiate et à instaurer une mise en observation sous contrôle d'une minerve d'immobilisation. Ailleurs, les indications d'éventuelles imageries complémentaires (TDM, IRM) dans les heures ou jours suivants, varieront certes en fonction des anomalies décelées sur ce cliché pivot, mais aussi des résultats des autres investigations.
DYSPNEE AIGUE DE L'ENFANT : SPECIFICITES ET STRATEGIES D'EXPLORATION
C Durand - Grenoble; I Pin - Grenoble; F Nugues - Grenoble; S Bessaguet - Grenoble; F Schir - Grenoble; P Baudain - Grenoble
Urgences; Voies aériennes
Les conséquences de la mauvaise interprétation d'un cliché de thorax en urgence peuvent être catastrophiques. Le "stress" de la situation clinique et la qualité parfois médiocre d'un cliché réalisé dans de mauvaises conditions peuvent conduire à des erreurs graves. Le tableau clinique peut orienter le diagnostic. Si la dyspnée reste isolée, le diagnostic repose sur les seules données du cliché simple. Toute cause de réduction brutale de l'hématose peut être responsable d'une dyspnée aiguë : l'atteinte diffuse des bronchioles périphériques par distension (bronchiolite) ou comblement (pneumopathie, OAP, noyade), l'inhalation d'un corps étranger (CE) venant obstruer une bronche ou la compression extrinsèque d'un gros tronc bronchique par un kyste bronchogénique compliqué, la diminution de volume pulmonaire soudaine lors d'un pneumothorax, d'un kyste surinfecté ou d'un volvulus gastrique.
En pratique le diagnostic se fait sur le cliché de face. Un bloc parenchymateux non rétractile évoque une pneumopathie aiguë alors qu'une opacité rétractile, une hyperclarté avec emphysème obstructif isolé évoquent un CE. Une distension pulmonaire bilatérale avec bandes d'atélectasies sous segmentaires se rencontre dans les bronchiolites mais le CE n'est pas exclu. L'hyperclarté avasculaire hémithoracique sous tension doit faire penser au pneumothorax, au kyste aérique compliqué (présence de niveaux, parois de cloisons, absence de moignon parenchymateux hilaire) sans oublier le piège classique de la hernie gastrique (matité abdominale et test de la sonde gastrique). Une opacité médiastinale pose le problème d'une masse le plus souvent compliquée (intérêt de l'échographie médiastinale). Enfin un cliché d'apparence normale doit, en cas de détresse respiratoire, être complété par un cliché en expiration.
DOULEURS ABDOMINALES AIGUES DE L'ENFANT SPECIFICITES PEDIATRIQUES ET STRATEGIES D'EXPLORATION
P Petit - Marseille; S Aillaud - Marseille; K Chaumoitre - Marseille; B Bourlière-Najean - Marseille; F Faure - Marseille; M Panuel - Marseille; P Devred - Marseille
Technique d'exploration; Abdomen; Urgences
Objectifs : Définir les pathologies responsables de douleurs abdominales aiguës propres à l'enfant nécessitant une prise en charge radiologique, en précisant le type d'examen nécessaire et le degré d'urgence de sa mise en oeuvre.
Matériels et méthodes : L'invagination intestinale aiguë (IIA) iléo-colique et iléo-iléale, les localisations digestives du syndrome hémolytique et urémique et du purpura rhumatoïde, le volvulus intermittent du grêle seront les principales pathologies abordées.
Résultats : L'échographie-Doppler est l'examen nécessaire et très souvent suffisant dans l'exploration de ces différentes pathologies. L'analyse des couches pariétales digestives est l'élément clé du diagnostic ; celle de leur vascularisation est parfois utile en particulier dans le purpura rhumatoïde. L'abdomen sans préparation (de face, couché) est d'intérêt très discuté. En dehors du transit gastro-duodénal dans le volvulus intermittent, les autres explorations à titre diagnostique n'ont pas leur place. Le diagnostic et le traitement d'une IIA iléo-colique sont la seule urgence immédiate de ce groupe de pathologies. La réduction doit être tentée en respectant ses contre-indications (péritonite, altération de l'état général) et en accord avec un chirurgien. La technique de réduction à l'air est actuellement la plus couramment effectuée.
Conclusion : L'échographie est l'examen radiologique de première intention dans la prise en charge d'une douleur abdominale de l'enfant.
ECHOGRAPHIE DU SCROTUM AIGU CHEZ L'ENFANT
A Couture - Montpellier; C Baud - Montpellier; M Saguintaah - Montpellier; C Veyrac - Montpellier
Technique d'exploration; Appareil génital masculin; Urgences
1) Le diagnostic de torsion du testicule passe par une exploration échographique bien faite. 32 patients, âgés de 7 à 26 ans, présentant une douleur scrotale aiguë, sont étudiés en urgence par échographie avec une étude détaillée du cordon spermatique et du testicule (échogénicité, volume, perfusion).
Dans les 32 cas de torsion testiculaire confirmés chirurgicalement, il existe une spire de torsion du cordon spermatique en situation paratesticulaire. Ce signe est essentiel et indépendant de la morphologie et de la vascularisation du testicule atteint (le doppler couleur montre une absence de flux testiculaire dans seulement 20 de nos cas). Le flux est présent ou absent dans la spire de torsion et corrélé avec la détection au flux testiculaire. C'est-à-dire que, même en présence d'une torsion partielle, la visualisation d'une spire de torsion du cordon spermatique apparaît comme un signe spécifique de torsion testiculaire, quels que soient le degré, l'intensité et la durée de celle-ci.
2) Dans les autres pathologies scrotales aiguës (détorsion spontanée, torsion d'appendice, épididymite, orchite), le cordon spermatique présente un aspect morphologique normal.
3) Enfin la hernie inguinale étranglée est une urgence chirurgicale pour prévenir l'ischémie testiculaire (10 cas).
