publié novembre 2002
Les testicules se situent dans le scrotum. Ils sont en place à la naissance au terme d'un processus de migration qui s'achève pendant la vie foetale. Initialement dans l'abdomen, le testicule et l'épididyme franchissent le canal inguinal (orifice de la paroi abdominale) ; ils entraînent avec les vaisseaux et le canal déférent un repli de péritoine (le canal peritonéo-vaginal) qui va s'obturer à la naissance. Les anomalies de fermeture de ce canal expliquent les hernies, les hydrocèles et les kystes du cordon. La migration testiculaire peut être inachevée (retard de migration) ou inadaptée (ectopie). La cryptorchidie correspond à une situation de testicule impalpable, soit parce qu'il n'existe pas (agénésie), soit parce qu'il n'existe plus (testicule évanescent), soit parce qu'il est resté en position intraabdominale. Le bloc épididymotesticulaire est recouvert de la vaginale il peut présenter des reliquats embryonnaires (hydatides). La ligne de réflexion de la vaginale assure la fixité de la glande et empêche la torsion du cordon spermatique. Le testicule peut être normal, dystrophique ou dysgénétique ; il peut être le siège de pathologies acquises : mécaniques (torsion), infectieuses (orchi-épididymites), traumatiques ou tumorales (bénignes ou malignes). La vascularisation est de type terminal ; l'interruption entraîne la nécrose (torsion du cordon spermatique). Le retour veineux peut être altéré par des anomalies (varicocèle).
En pédiatrie, si une imagerie est nécessaire devant une pathologie inguino-scrotale, c'est l'échographie qui sera toujours l'examen de première intention, et le seul examen réalisé dans l'immense majorité des cas. Seront décrits successivement :
- la technique de réalisation de l'échographie et ses particularités notamment chez le nouveau-né et le nourrisson,
- l'échoanatomie normale du canal inguinal (aspect et mensurations de l'orifice profond, longueur et contenu du canal, visualisation des vaisseaux du cordon spermatique),
- l'échoanatomie normale du testicule (situation, mobilité, échogénicité, volume, visualisation en Doppler couleur des vaisseaux intratesticulaires),
- l'échoanatomie normale de l'épididyme et du cordon dans sa portion intrascrotale (aspect normal en échelle de gris et en Doppler couleur),
- l'imagerie normale en résonance magnétique.
La pathologie de la bourse du nouveau-né et du nourrisson est un motif fréquent de consultation radiologique. L'exploration repose dans la majorité des cas sur l'échographie dont on doit discuter les indications et la date de réalisation. Les principales situations rencontrées sont :
- bourse vide : le plus souvent, la bourse vide est isolée, en règle générale correspondant à une cryptorchidie, beaucoup plus rarement à une anorchidie. Dans la majorité des cas, le testicule est en position inguinale, ce qui est confirmé à l'échographie en cas de difficulté clinique. En présence d'une ambiguïté sexuelle, l'échographie s'intègre dans un bilan exhaustif (échographie surrénalienne, génitographie)
- grosse bourse : le diagnostic est avant tout clinique, en rapport le plus souvent avec une hydrocèle, plus rarement une hernie. Uniquement en cas de doute, l'échographie distingue facilement ces deux entités. L'orchiépididymite est rare chez le nourrisson et doit faire rechercher une étiologie : anomalie rénale (à gauche notamment) et abouchement urétéral ectopique dans les voies génitales. Les tumeurs du testicule ou des enveloppes sont très rares à cet âge.
- petit testicule : il peut être en rapport avec une torsion anténatale avec un aspect échographique évocateur. Des calcifications scrotales peuvent également s'observer dans le cadre d'une péritonite méconiale.
Le diagnostic de torsion du testicule passe par une exploration échographique bien faite. trente cinq patients, âgés de 7 à 26 ans, présentant une douleur scrotale aiguë, sont étudiés en urgence par échographie avec une étude détaillée du cordon spermatique et du testicule (échogénicité, volume, perfusion). Dans les 35 cas de torsion testiculaire confirmés chirurgicalement, il existe une spire de torsion du cordon spermatique en situation paratesticulaire. Ce signe est essentiel et indépendant de la morphologie et de la vascularisation du testicule atteint (le Doppler couleur montre une absence de flux testiculaire dans seulement 22 de nos cas). Le flux est présent ou absent dans la spire de torsion et corrélé avec la détection au flux testiculaire. C'est-à-dire que, même en présence d'une torsion partielle, la visualisation d'une spire de torsion du cordon spermatique apparaît comme un signe spécifique de torsion testiculaire, quels que soient le degré, l'intensité et la durée de celle-ci. Enfin, le doppler couleur apporte des arguments pronostiques précieux : il n'y a jamais de souffrance lorsque la vascularisation testiculaire est conservée. La hernie inguinale étranglée est une urgence chirurgicale pour prévenir l'ischémie testiculaire (10 cas) : le bilan est ultrasonore. Dans les autres pathologies scrotales aiguës (détorsion spontanée, torsion d'appendice, épididymite, orchite), le cordon spermatique présente un aspect morphologique normal.
L'échographie constitue le complément logique de l'examen clinique dans ces pathologies. L'épididymite correspond à une inflammation ou à une infection de l'épididyme. Chez l'enfant pré-pubère, elle doit faire rechercher une malformation urinaire. L'orchite résulte le plus souvent d'une extension directe du processus infectieux de l'épididyme. L'atteinte isolée du testicule est rare et peut résulter soit d'une dissémination bactérienne hématogène soit d'une atteinte virale. En échographie, il existe un aspect épaissi de l'épididyme (en particulier au niveau céphalique) qui peut être hypo, hyperéchogène, ou hétérogène. Le testicule peut être augmenté de taille, hypoéchogène. Une hydrocèle est souvent associée. En Doppler couleur, il existe une hypervascularisation. Dans les traumatismes, l'écho-doppler recherche une contusion du parenchyme testiculaire et montre parfois une véritable fracture. Les masses scrotales sont divisées en lésion intra ou extra-testiculaires. Toute masse intra-testiculaire doit être considérée comme maligne jusqu'à preuve du contraire. Le rôle de l'échographie est de confirmer la présence d'une masse, sa localisation, de préciser son aspect tissulaire (non spécifique) ou liquidien. Chez le petit enfant, 80 % des tumeurs testiculaires sont germinales, les autres sont des tumeurs du stroma gonadique ou des localisations secondaires. Parmi les masses para-testiculaires, le rhabdomyosarcome embryonnaire est le plus fréquent.
Les varicocèles se présentent en période prébubère
ou pubère sous la forme d'une tuméfaction supra-testiculaire
souvent gauche, irrégulière, molle, gonflant debout et en
Valsalva. Elles correspondent à une dilatation serpigineuse du plexus
veineux pampilliforme. Révélées par une pesanteur scrotale
et des douleurs, elles sont considérées comme la première
cause de stérilité masculine. On en réalise la cure
lorsque le volume est significatif ou lorsqu'elles sont symptomatiques.
L'examen échographique confirme la dilatation variqueuse supratesticulaire
avec en doppler un flux absent ou très faible, éventuellement
rythmé par les variations de pression intra-abdominale. La mesure
du volume de la varicocèle, du calibre de la plus grosse veine au
repos et en Valsalva puis la mesure du volume testiculaire permettent l'évaluation
initiale et le suivi après traitement. Le traitement chirurgical
avec ligature-section de la veine supportait un taux de récidive
supérieur à 15 %. La sclérothérapie rétrograde
percutanée donne des résultats meilleurs avec quelques échecs
techniques. Depuis 1995, de nombreuses équipes ont opté pour
une méthode mixte associant par voie inguinale la ligature - section
des veines spermatiques et l'injection antérograde de produit sclérosant
dans la veine d'aval. Cette technique, réalisée en hôpital
de jour, n'a pas d'échec technique et donne des résultats
équivalents aux techniques de sclérothérapie rétrograde
percutanée.
