publié novembre 2002
Matériels et méthodes :
La référence aux Codes, Code Civil et Code Pénal, guide la réflexion, en matière d'âge chronologique, notamment dans l'exemple de l'ordonnance 45-2658 du 2 novembre 1945, relative aux conditions d'entrée et de séjour des étrangers en France.
Résultat et discussion :
Un certain nombre de textes de notre droit, en effet, dont les dispositions présentent un caractère attentatoire aux libertés, comporte des règles différentes suivant l'âge chronologique des personnes concernées. Ainsi, en matière pénale, les " mineurs de seize ans " (ce qui signifie âgés de moins de seize ans) ne peuvent pas être incarcérés. D'une façon générale, l'ensemble des mineurs bénéficie de juridictions spécialisées et de règles de procédure spécifiques. Un autre domaine dans lequel l'âge est important, est celui du droit des étrangers. En effet, un étranger mineur de 18 ans ne peut pas faire l'objet d'une mesure d'expulsion et peut, sous certaines conditions, bénéficier d'une régularisation de son séjour sur le territoire national. Ces deux exemples montrent qu'en l'absence de pièces administratives, il est fondamental de pouvoir déterminer, le plus objectivement et le plus précisément possible, l'âge des individus. A ce point, le médecin chargé par le juge d'une mission expertale, doit, par définition, la remplir avec le maximum d'efficacité et d'exactitude.
La procédure pénale définit des espaces de temps pour la garde à vue. Ce temps permet au magistrat et aux officiers de police judiciaire (OPJ) qui oeuvrent sous son contrôle, de rassembler les éléments constitutifs des infractions pénales. Les urgences médico-judiciaires (UMJ) initiées à l'AP-HP à la demande du parquet du tribunal de grande instance de Paris, remplissent la fonction de " service expert ". Les médecins agissent exclusivement sur réquisition de justice (procureur de la République ou OPJ) et répondent aux missions qui leurs sont confiées. Aujourd'hui, les différentes UMJ de l'AP-HP sont regroupées en fédération de médecine légale clinique. La détermination de l'âge osseux est nécessaire pour qualifier certains âges " charnière " du code pénal. Cette évaluation repose sur des critères morphologiques endocriniens (caractères sexuels secondaires), dentaires et radiologiques. La réponse finale est fournie sous la forme d'une fourchette d'âge. Les résultats statistiques sont présentés et commentés.
Tout médecin peut être requis aux fins de déterminer l'âge chronologique d'un adolescent. Cette demande concerne essentiellement des jeunes d'origine étrangère pour lesquels l'examinateur ne dispose le plus souvent d'aucun document médical. L'entretien, si nécessaire en présence d'un interprète, retrace les antécédents de l'adolescent ainsi que les principales étapes de son développement pubertaire. L'examen clinique est complet et comporte l'évaluation des caractères sexuels secondaires. Il est utilement complété par des clichés radiographiques et l'étude de l'éruption dentaire. L'estimation de l'âge chronologique d'un adolescent demeure très imparfaite et reste un problème à la mesure de la grande dispersion des indicateurs physiologiques utilisés. Actuellement, et pour un individu donné, l'âge ne peut raisonnablement être donné que sous forme d'une fourchette d'estimation. De nouvelles études de populations mériteraient d'être menées afin d'affiner cette estimation, de servir au mieux l'intérêt des jeunes qui nous sont confiés et de répondre de manière plus précise aux autorités et administratives.
La détermination de l'âge osseux sert à apprécier le degré de maturation osseuse d'un enfant ou d'un adolescent. Trois techniques sont possibles : numération des points d'ossification, cotation (dimensions) des points d'ossification, recours à un atlas. C'est la méthode la plus utilisée, à partir d'une radiographie de la main et du poignet gauches, comparée à celle d'un atlas de référence(Greulich et Pyle). La méthode de Tanner et Whitehouse est basée sur l'évaluation de la maturation des points d'ossification de la main et du poignet en comparaison avec des standard de référence. La somme des différentes valeurs aboutit à la détermination d'un score de maturité squelettique compris entre 0 et 1000. La méthode de Sauvegrain et Nahum, utilisée chez la fille entre 9 et 13 ans et chez le garçon entre 11 et 15 ans, est basée sur un cliché du coude gauche de face et de profil. La cotation des points d'ossification est évaluée à l'aide d'une courbe. La méthode de Risser étudie les points d'ossification de la crête iliaque. Le premier point apparaît vers 13-14 ans chez la fille et 15-16 ans chez le garçon ; la fusion totale s'effectue sur une période de 3 ans. Quelle que soit la méthode utilisée, d'importantes limites sont à considérer : la radiographie du patient n'est pas comparée avec sa population de référence : par exemple, la méthode de Greulich et Pyle a été établie sur une population Nord-Américaine, dans les années 30-40. Les phénomènes pubertaires et certaines pathologies interfèrent avec la maturation osseuse. Ainsi, l'élément important n'est pas la valeur stricte à un moment donné mais le profil évolutif de l'âge osseux. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist, 2nd ed. Stanford : Stanford University Press, 1959) (Scoliosis : its prognosis. J Bone Joint Surg 1936 ; 18 : 667) (Etude de la maturation osseuse du coude. Ann Radiol 1962 ; 5 : 542-50).
L'objectif du travail est le rappel de quelques données biologiques, anthropologiques et biométriques, le plus souvent bien connues, sur les lois de la croissance humaine. Celle-ci se divise en périodes pré et post-natales. La croissance est d'abord celle de l'embryon, suivie par celle du foetus, vers le 95ème jour de la vie intra-utérine. La courbe de croissance de l'embryon débute à l'embryogenèse (21ème - 35ème jour), se poursuit pendant l'organogenèse (36ème - 49ème jour), durée la plus longue de tous les mammifères. Elle présente une inflexion au 98ème jour, maximum de vitesse, lors du passage au stade de foetus. La croissance post-natale présente deux parties, pré et post-pubertaire, la puberté étant variable à âge constant, en signes cliniques et biométriques (croissance de temps, de taille et de poids). La représentation des courbes de croissance permet d'en souligner les limites de variabilité, individuelle et environnementale, en dehors de toute pathologie.
L'âge osseux ne représente qu'un élément du développement d'un enfant. Les retards de croissance sont plus fréquents que les avances ; dans les deux cas, les causes peuvent être génétiques, métaboliques ou endocriniennes. L'analyse des antécédents et les éléments cliniques sont très importants : taille des ascendants de l'enfant, terme de naissance, taille, poids, existence de pathologie aiguë ou chronique, dysmorphie, développement mental, environnement socio économique et affectif. L'appréciation du développement pubertaire, clinique chez le garçon, clinique et échographique chez la fille, est indispensable au diagnostic d'un retard ou d'une avance staturale. Les principaux dosages biologiques sont celui de l'hormone de croissance (GH). Les autres déficits antéhypophysaires sont évalués par les dosages hormonaux de base et les tests de stimulation. Les causes des retards de croissance sont nombreuses : toutes les maladies générales peuvent avoir un retentissement sur la croissance (cardiopathie, pathologie digestive, rénale chronique. Il peut s'agir d'une insuffisance endocrinienne, marquée par un infléchissement ou une cassure par rapport aux courbes de référence ; ce déficit peut être lié à une tumeur (craniopharyngiome) ou à une malformation hypophysaire. En dehors des nanismes, facilement reconnus, certaines maladies osseuses constitutionnelles sont responsables d'une petite taille, découverte après 6-8 ans. Certaines surviennent dans un contexte familial évocateur, d'autres sont des mutations et constituent une surprise diagnostique. Il n'y a en général pas de cassure vraie de la courbe de croissance. L'âge osseux est variable. Les affections les plus fréquentes sont la dyschondrostéose, les dysplasies métaphysaire, épiphysaire, spondylo épiphysaire ou spondylo métaphysaire ; l'hypochondroplasie, le syndrome de Turner. L'analyse " d'os cibles " (outre l'âge osseux, rachis lombaire de face et de profil, bassin, genou et avant bras gauches de face) permet d'éviter les bilans squelettiques complets, d'emblée. Les progrès en biologie moléculaire ont mis en évidence certains marqueurs (par exemple mutation SHOX en cas de dyschondrostéose).
Matériels et méthodes :
Les auteurs se réfèrent au recrutement du service d'Endocrinologie du CHU Cochin Port-Royal (Pr Jean-Pierre Luton (x), Pr Xavier Bertagna), à propos de plusieurs dizaines d'observations cliniques endocrinologiques, dans la tranche d'âge de 14 à 18 ans. A cet âge, le bilan radiologique standard comporte la main et le coude, systématiquement, et, dans certains cas, le bassin. Les règles de radioprotection sont scrupuleusement observées.
Résultats et discussion :
Quelques exemples illustrent les difficultés d'évaluation
de l'âge chronologique dans un contexte de pathologies endocrinienne
et métabolique, à cet âge de la vie, dans les deux sexes.
Les auteurs insistent sur la difficulté d'affirmer " la barre
des 18 ans ".
Matériels et méthodes :
Les auteurs rapportent leur expérience, à propos de trois cas suspects d'infanticide chez des nouveaux nés, réunis pendant l'année 2001. Il s'agit d'expertises judiciaires réalisées sur réquisition du Procureur du Roi ou du juge d'instruction. L'examen clinique d'inspection est complété par la réalisation d'une série de mesures anthropométriques : stature, poids, périmètre céphalique, diamètre bipariétal, périmètre abdominal. L'ensemble est complété par un examen radiologique : cartilages de conjugaison et opacités métaphysaires.
Résultat et discussion :
Les auteurs illustrent le résultat des trois examens, et en discutent la précision. La comparaison avec l'état civil des enfants, secondairement identifiés, valide la méthodologie mise en oeuvre comme son application. L'autopsie a complété la démarche et précisé encore la qualité des chiffrages obtenus.
Matériels et méthodes :
L'auteur rapporte l'expérience réunie des trois services e radiologie universitaire dans la ville de Hambourg. Une moyenne de 300 examens par an est réalisée dans cet objectif, par les trois services. La population examinée relève de situation pénale (adultes jeunes et post-adolescents, 15-18 ans, souvent immigrés ou réfugiés politiques, orientaux cherchant spontanément à compléter leur état civil) ou de situations volontaires (populations réfugiées politiques). La technique radiologique employée relève exclusivement de la radiographie standard, pratiquée sur le stermum et les cartilages costaux (articulations sterno-costales et sterno-claviculaires) les membres (coudes, poignets) et la radiographie panoramique dentaire (persistance de bourgeons dentaires). Résultats et discussion. La validité chronologique des résultats est proposée à 12-18 mois. Deux critiques s'élèvent contre la technique, au plan de la bioéthique d'une part et de l'irradiation, d'autre part. Au plan bioéthique des médecins refusent de pratiquer l'exploration dans un but médico-légal strict et non diagnostique à visée thérapeutique. Au plan écologique, l'irradiation délivrée, en dehors de toute indication médicale, rencontre une opposition qui ramène à deux autres discussions, celle de l'éthique (supra) et de la réglementation européenne (voir infra). L'auteur illustre son propos d'exemples.
Matériels et méthodes :
Une expérience exceptionnelle, acquise en mission du Tribunal pénal international au Kosovo (1999), s'ajoute à l'expérience acquise au Centre de médecine légale de Charleroi. Une trentaine de sujets, dans la première série, s'ajoutent à quelques uns recueillis secondairement. La méthodologie est anthropologique (stature, âge, sexe), complétée par une radiologie à visée médico-légale (recherche de projectiles ou de traumatismes squelettiques).
Résultat et discussion :
Les auteurs exposent, à travers quelques exemples, la précision de leurs méthodes 3D, la validité de leurs méthodes en terme d'identification des corps, après vérification de l'état civil.
Objectifs :
Résumer les arguments contradictoires de ce débat, dans
le cadre du séminaire international, résumé dans la
communication suivante. La directive Euratom 97/43 s'applique aux expositions
sans indication clinique mais demandées pour raisons médico-légales.
Le groupe de travail sur les expositions médicales, du Comité
de l'article 31 du traité Euratom, a conseillé à la
Commission Européenne d'organiser le séminaire détaillé
plus loin. Les demandes de détermination radiologique de l'âge
émanent surtout du domaine judiciaire, lorsqu'il importe de définir
la juridiction qui jugera un adolescent délinquant ou lorsqu'il est
nécessaire de savoir si l'on doit reconduire à la frontière
un immigrant clandestin (majeurs ou mineurs). La demande peut également
émaner des entraîneurs de jeunes sportifs de haut niveau afin
d'adapter l'intensité de l'entraînement à la croissance.
Certains Etats membres se fient beaucoup à la détermination
radiologique de la majorité, alors que d'autres, comme la France,
avec ses radiopédiatres, considèrent que l'interprétation
est subjective et que l'écart inter-opérateurs, dans cette
tranche d'âge, est important. Cette réflexion inquiète
les magistrats. Au terme de ce débat et des travaux publiés
aux dernières JFR, qu'en est-il de cette technique " médico-légale
" ? Ce travail en est une première réponse.
Objectifs :
Présenter quelques conclusions d'un séminaire de la Commission européenne sur les expositions médico-légales. La directive Euratom 97/43 s'applique aux expositions sans indication clinique, mais demandées pour raisons médico-légales. Le Comité des experts de l'article 31 du traité Euratom souhaite que des recommandations soient établies, sur le cadre de ces pratiques, afin d'aider les Etats membres à mettre en oeuvre cette partie de la Directive. Le groupe de travail sur les expositions médicales, sous l'égide de ce Comité, a conseillé à la Commission Européenne d'organiser un séminaire international d'échange sur ce thème. Un questionnaire a été adressé aux Etats membres afin de connaître l'état des pratiques au sein de la communauté européenne. Le séminaire en présente les résultats et débats sur les thèmes de la détermination de l'âge osseux chez les adolescents délinquants ou immigrants clandestins (majeurs ou mineurs), ou chez les enfants et adolescents sportifs, afin d'adapter l'intensité de leur entraînement ; la prévention d'activité illégales (trafic de stupéfiants ou d'armes) ; la protection de la société ou de la santé publique (dépistages chez les migrants ou lors d'embauche de professions en contact avec le public) ; les examens radiologiques requis par les compagnies d'assurance... L'approche éthique (et non bioéthique) de ces questions fait l'objet d'une présentation complémentaire.
Objectifs :
Définir la place de l'échographie dans la prise en charge des infections ostéo-articulaires de l'enfant (IOA).
Discussion :
Les IOA représentent une urgence thérapeutique dont les modalités de traitement médical ou chirurgical dépendent de l'existence ou non d'une collection. L'échographie recherche : a) des épanchements intra-articulaires de grande valeur diagnostique au niveau de la hanche et de l'épaule, b) des décollements et abcès sous-périostés, c) des abcès des parties molles, d) des lyses osseuses, ruptures de la corticale. Les auteurs rappellent l'apport et les limites de l'échographie à la phase précoce de l'infection avant même l'existence de signes radiologiques. Un examen normal n'élimine pas le diagnostic ; il peut être répété à la demande du chirurgien. Il ne dispense pas d'une ponction systématique mais évite un geste agressif (arthrotomie). La découverte d'une lésion améliore la rentabilité de l'enquête bactériologique en guidant la ponction. La mise en évidence d'une collection articulaire ou sous-périostée influe sur la prise en charge thérapeutique en contribuant à la décision d'un éventuel geste invasif de drainage.
Conclusion :
L'échographie conforte le diagnostic d'infection, oriente la ponction et détermine le choix d'un éventuel drainage chirurgical.
Une meilleure prise en charge thérapeutique des rhumatismes inflammatoires chroniques, et plus particulièrement de la polyarthrite rhumatoïde, repose sur un diagnostic précoce des lésion articulaires. L'apparition de sondes échographiques haute fréquence permet à l'heure actuelle d'explorer de manière satisfaisante les petites articulations périphériques et notamment, les articulations métacarpophalangiennes (MCP). Au cours de cet exposé, les objectifs suivants seront abordés : 1. Radio anatomie normale des articulations MCP. Connaissance des principales images pièges. 2. Lésions échographiques élémentaires (synovite, érosions osseuses). 3. Place de l'échographie dans le suivi. L'apport du Doppler énergie de même que l'intérêt des produits de contraste ultrasonores seront envisagés.
Le caractère atraumatique et non-irradiant de l'échographie mais aussi la faible épaisseur des tissus musculo-tendineux des sujets jeunes favorisent chez eux l'étude ultrasonore d'autant plus qu'à cet âge l'échogénicité des structures n'est que peu réflexogène permettant l'utilisation de sondes de hautes fréquences. Les atteintes musculaires à cet âge résultent essentiellement de lésions extrinsèques (contusions), les désinsertions et les ruptures faisant suite aux mouvements forcés intrinsèques étant rarissimes. L'échographie confirme la topographie musculaire de l'atteinte grâce à la déformation convexe de l'enveloppe périmusculaire, évalue l'importance des lésions, détecte un hématome collecté ponctionnable et précise l'état des aponévroses. Dans les lésions tendineuses, ce sont surtout les pathologies d'insertion qui sont explorées à la recherche d'une avulsion ou d'un remaniement chronique ; l'échographie n'est par contre pas nécessaire dans le suivi habituel des lésions. Des péritendinopathies peuvent également être retrouvées en particulier lors de la pratique sportive d'intensité inhabituelle. Pour les ligaments, l'échographie fait le bilan de gravité et d'extension des entorses graves en particulier en détectant les arrachements périostés rarement visualisés à la phase aiguë par les clichés standards. Ceux-ci restent par contre toujours indispensables, étant le complément de l'examen échographique car chaque technique voit ce que l'autre ignore. L'étude ultrasonore doit être considérée à ce jour comme la technique de choix pour le bilan des lésions musculaires, tendineuses et ligamentaires de l'enfant et de l'adolescent.
Objectif :
Evaluer la place de l'échographie relativement aux autres techniques d'imagerie dans la prise en charge des masses des tissus mous.
Matériel et méthodes :
La place respective des techniques d'imagerie a été évaluée à la lumière de la littérature et de notre expérience en oncologie pédiatrique.
Résultats :
L'échographie, facilement accessible, non invasive et non irradiante, est en règle l'examen de première intention. Elle précise la topographie de la masse, sa structure et sa vascularisation en mode Doppler. Les radiographies restent essentielles pour la recherche de calcifications et l'analyse des structures osseuses adjacentes. L'IRM est la technique complémentaire de choix en raison de l'excellent contraste tissulaire qu'elle procure. Elle aide au diagnostic lésionnel, précise l'extension locale et constitue l'examen de référence pré-thérapeutique. La place de la TDM dans cette indication est actuellement très réduite. Néanmoins, en dehors de lésions bénignes d'aspect caractéristique, un prélèvement percutané ou une biopsie chirurgicale restent le plus souvent indispensables au diagnostic définitif.
Conclusion :
L'échographie et la radiographie standard doivent être réalisées en première intention devant une masse des tissus mous. Un prélèvement local reste nécessaire dans la majorité des cas. Il doit être précédé d'une exploration locale par IRM.
Les malformations vasculaires des tissus mous ont un aspect radiologique qui dépend de la nature des vaisseaux impliqués. Toutes les formes peuvent se rencontrer de façon pure (malformations artérielles, veineuses, capillaires et lymphatiques) ou mixte (artério-veineuses, capillaro-veineuses, capillaro- ou véno-lymphatiques). Les malformations actives sur le plan hémodynamique sont les malformations et les fistules artério-veineuses qui se présentent sous la forme d'un peloton vasculaire visible en échographie si les vaisseaux sont suffisamment dilatés et qui infiltrent les tissus mous. Le signal Doppler est spontané et important avec des vitesses élevées et des résistances basses. L'IRM montre un peloton vasculaire vide de signal. Les malformations capillaro-veineuses se présentent sous la forme d'une masse mal limitée, hypoéchogène, compressible avec parfois des phlébolithes. Le flux spontané est nul mais provoqué par des manoeuvres de chasse. Les malformations lymphatiques se présentent comme des kystes plus ou moins cloisonnés et à contenu variable (anéchogène ou échogène). En IRM pondérée en T2, qui est indispensable pour évaluer leur extension dans les deux cas, ils sont très hyper intenses. Les malformations capillaires ne sont pas visibles en échographie dans leur forme typique (angiomes plans) mais présentent du flux lorsqu'elles sont atypiques (faux angiomes plans).
