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P Baudain (Orateur), F Nugues, C Durand - Grenoble - France
L'interprétation de la radiographie simple d'un thorax reste l'un des moments les plus importants du diagnostic. En révélant une anomalie, elle permet ce diagnostic ou oriente vers les examens complémentaires les mieux appropriés. Mais son caractère normal est un élément négatif qui a, lui aussi, son importance pour la conduite à tenir. Encore faut-il que ce cliché simple soit "exploité" à sa juste valeur. Hélas, force est de constater qu'il ne l'est pas toujours et ce, pour de multiples raisons. Parfois tout simplement parce qu'il est bien réalisé mais mal interprété, regardé trop rapidement, voire même complètement ignoré. Parfois aussi parce qu'il est mal fait techniquement (erreurs de constantes moins nombreuses depuis l'avènement du numérique, mauvaise inspiration, mauvais positionnement, etc.). Dans les deux cas de figure l'information de base risque d'être tronquée et de conduire à des errements diagnostiques ou à la réalisation d'explorations lourdes inadaptées là où un simple cliché en expiration ou un autre examen complémentaire simple aurait suffi. L'échographie reste aussi une technique "oubliée" de l'appareil médiastino-pleuro-pulmonaire. Elle est pourtant, dans beaucoup de domaines de la pathologie de l'enfant, le premier examen qui vient efficacement compléter la radiographie simple, évitant ainsi une foule d'erreurs ou d'examens plus complexes toujours coûteux, parfois agressifs et souvent inutiles.
H Ducou Le Pointe (Orateur), M Lenoir, L Leflot, S Ariche, J-P Montagne - Paris - France
Objectif : Comprendre les indications et la technique des examens tomodensitométriques en pédiatrie.
Matériels et Méthodes : Les questions à se poser avant l'examen sont :
- Utilité de l'examen,
- Quelle préparation (sédation, analgésie, voie d'abord),
- Quelle technique (hélicoïdale, séquentielle),
- Quels paramètres d'acquisition chez l'enfant en fonction de son âge,
Résultats : Le mode hélicoïdal est le plus souvent utilisé, sans injection de produit de contraste (recherche de métastase pulmonaire) ou associé à une injection de produit de contraste (masse du médiastin, atteinte pleurale, anomalie des arcs aortiques, malformation vasculaire). L'étude en haute résolution du parenchyme pulmonaire est utilisée pour la pathologie des voies aériennes, les pathologies chroniques infiltratives diffuses et la pathologie alvéolaire de l'immunodéprimé. Le couplage du mode hélicoïdal et de la haute résolution en technique multibarrette est en cours d'évaluation. Notamment, le rapport coût radique/efficacité diagnostique doit être évalué.
Conclusion : La technique de réalisation des examens tomodensitométriques a été partiellement modifiée par l'apparition du scanner multibarrette. Ses avantages sont déjà clairement démontrés pour l'étude du médiastin et du parenchyme pulmonaire. L'utilisation du mode hélicoïdal en haute résolution reste à évaluer en pathologie pédiatrique.
H Brisse (Orateur), D Orbach, M Esteve, S Neuenschwander - Paris - France
La stratégie diagnostique d'une masse tumorale compressive est fonction de son retentissement fonctionnel.
La compression des voies aériennes est le plus souvent liée à une masse médiastinale antérieure et/ou moyenne, essentiellement un lymphome malin non hodgkinien ou, plus rarement, une masse pariétale. La prise en charge doit alors être réalisée en étroite collaboration avec les réanimateurs et les oncologues en tentant d'obtenir le diagnostic de certitude par les prélèvements les moins agressifs possibles afin de débuter rapidement le traitement. En situation de détresse respiratoire, lorsque l'orthopnée empêche la réalisation d'un examen tomodensitométrique, la radiographie standard et l'échographie thoracique constituent l'imagerie de première intention, permettant d'individualiser facilement les masses tissulaires et les épanchements.
Les compressions médullaires sont liées à l'extension endocanalaire d'une masse du médiastin postérieur, le plus souvent un neuroblastome, ou à l'extension d'une masse pariétale. L'IRM est alors l'examen de référence, mais en cas d'accès restreint, le contenu canalaire peut être analysé en TDM spiralée, voire en échographie chez le nourrisson.
En dehors des compressions révélatrices, il convient également de savoir dépister en imagerie les compressions débutantes asymptomatiques qui peuvent se décompenser à l'occasion d'une anesthésie générale, d'un prélèvement tumoral ou d'une ponction lombaire.
G Sebag (Orateur), S Dorgeret, C Cellier, S Gaucher, M Elmaleh-Berges, M Hassan - Paris - France
Les progrès techniques de l'IRM en terme de résolution spatiale et de résolution temporelle autorisent désormais de façon non ionisante une évaluation qualitative et quantitative de la perfusion pulmonaire chez l'enfant. Les techniques d'imagerie parallèle de type Coil Sensitivity Encoding (SENSE) avec acquisition centrale des profils dans l'espace de Fourier permettent de séparer les circulations droite et gauche et d'observer en haute résolution le lit vasculaire pulmonaire. L'utilisation d'antennes et de bolus de chelates de Gadolinium adaptés à l'âge permet une étude de la perfusion pulmonaire même chez le nouveau-né et le prématuré. Les acquisitions subsecondes permettent de représenter le profil de rehaussement pulmonaire par des cartographies et de quantifier la perfusion pulmonaire régionale par différents paramètres (rehaussement relatif maximal, durée jusqu'à la valeur crête, vitesses de Wash-in, du wash-out, temps de transit moyen, surface sous courbe). Les applications pédiatriques seront illustrées en particulier dans les cardiopathies congénitales cyanogènes, la pathologie pulmonaire néonatale et la maladie thrombo-embolique.
B Bourliere-Najean (Orateur), J-C Dubus, P Petit, P Devred - Marseille - France
Cet accident touche l'enfant, souvent entre 6 mois et 3 ans. Deux tableaux cliniques sont individualisés, aigu et chronique, le radiologue intervenant de façon différente dans les deux cas. Le syndrome aigu de pénétration est caractérisé par la toux et la dyspnée, plus ou moins sévère. Le corps étranger étant rarement radio-opaque, l'imagerie recherche des signes indirects d'obstruction bronchique, totale ou partielle et nécessite des clichés en inspiration et en expiration :
? Asymétrie de transparence et/ou de volume pulmonaire : une augmentation de volume avec hyperclarté s'aggravant en expiration traduit une obstruction incomplète (trappage), une diminution de volume et de transparence traduit une obstruction complète (atélectasie). L'association des deux ou le passage d'une forme à l'autre est très évocatrice du diagnostic.
? Pneumothorax, pneumomédiastin.
? Cliché normal : diverses hypothèses sont alors possibles : corps étranger non inhalé et non ingéré, corps étranger au niveau ORL ou digestif, inhalation sans traduction radiologique. La fibroscopie bronchique rapide est indispensable pour l'ablation du corps étranger.
La forme chronique se traduit par des pneumopathies à répétition, récidivant dans le même territoire. Les séquelles bronchiques sont habituelles, à type de bronchectasies, en amont des sténoses.
J-F Chateil (Orateur) (1), C Durand (2), C Labessan (1), M Fayon (1) - (1) Bordeaux - France, (2) Grenoble - France
L'asthme chez l'enfant est de diagnostic clinique; sa prévalence est en augmentation, notamment chez les enfants ayant des antécédents néonataux pulmonaires. L'imagerie a le plus souvent peu de place à la phase initiale du diagnostic.
L'imagerie intervient néanmoins dans la prise en charge de ces enfants, à plusieurs étapes :
- devant la survenue d'un épisode de dyspnée aiguë paroxystique, avec toux et sibilance, la radiographie thoracique n'est utile en urgence que s'il existe des signes de mauvaise tolérance clinique ou gazométrique, à la recherche d'une complication mécanique (atélectasie, pneumothorax, pneumo-médiastin) ou infectieuse.
- dans le bilan secondaire, en dehors de toute manifestation aiguë, la réalisation de clichés thoraciques en inspiration et expiration permet de s'assurer de leur normalité et ainsi de contribuer au diagnostic différentiel : corps étranger inhalé méconnu, compression extrinsèque, arc vasculaire anormal, voire malformation trachéo-bronchique ou pulmonaire. Les autres explorations qui peuvent être discutées sont l'étude des sinus de la face, la recherche d'un reflux gastro oesophagien. La tomodensitométrie thoracique HR est également parfois réalisée : elle peut montrer un piégeage de l'air dans certains territoires, un épaississement des parois bronchiques (inflammation ou hypertrophie pariétale), impactions mucoïdes, plus rarement des bronchectasies; leur présence peut faire rechercher une aspergillose.
F Avni Efraim (Orateur), F Ziereisen - Bruxelles - Belgique
La nécessité d'objectiver systématiquement l'atteinte pulmonaire aiguë chez l'enfant est l'objet de controverses. Ce qui ne l'est pas, c'est le besoin d'évaluer toute forme de pneumonie "trainante" ou récidivante. L'atteinte pulmonaire peut en effet signifier l'existence d'un terrain sous-jacent favorisant la récidive. Parmi les causes "locales" favorisant une récidive, il faut évoquer les bronchiectasies, les malformations broncho-pulmonaires ou encore les corps étrangers méconnus ; parmi les maladies sytémiques, nombre peuvent présenter une atteinte pulmonaire ; la mucoviscidose, la tuberculose, certaines maladies allergiques ou encore les immunodéficiences doivent entre autres être évoquées. Par ailleurs, il existe de nombreuses maladies typiquement pédiatriques qui devront être envisagées devant certaines présentations ou antécédents particuliers. Il ne faut en particulier pas oublier les troubles de la motricité oesophagienne entrainant des fausses déglutitions. La mise au point radiologique nécessitera dans la majorité des cas la réalisation d'un CT scanner de préférence hors de la période de surinfection. La technique doit bien entendu être optimisée et adaptée au patient pédiatrique.
En conclusion, comme souvent en pédiatrie, une maladie d'apparence limitée peut être le signe d'appel d'une pathologie plus généralisée. Elle doit faire l'objet d'une véritable enquête ; dans ce cadre, le CT scanner est une technique très contributive.
