P Jeannin (1), E-A Cabanis (2) - (1) Meaux - France, (2) Paris - France
Dans son adhésion à la reconnaissance universelle d'un véritable
droit de l'enfant à la protection de son intégrité
physique et psychique, le législateur français élargit
encore, dans les dispositions les plus récentes, la notion de maltraitances
en y intégrant la protection de l'environnement nécessaire
à son éducation, celle de l'image et de la représentation
de l'enfant, tout en renforçant encore la répression des atteintes
sexuelles et la lutte contre les réseaux pédophiles.
La clarification, dans le nouveau code pénal, de l'articulation entre
secret professionnel et signalement, ainsi que l'extension du régime
dérogatoire de la prescription de l'action publique aux crimes commis
contre les mineurs et aux délits punissant les atteintes les plus
graves dont ils peuvent être victimes par la loi du 17 juin 1998,
sont autant de principes favorisant le droit à la protection et à
la parole de l'enfant maltraité.
Les extensions de compétence territoriales, pour les faits les plus
graves commis à l'étranger, marquent la volonté de
consacrer l'universalité du principe de la protection des mineurs.
C Rey - Le Kremlin-Bicêtre - France
L'histoire de la maltraitance se confond avec celle de l'humanité.
Il ne s'agit pas d'un phénomène nouveau comme pourrait le
laisser supposer l'importance numérique des publications, émissions
et campagnes sur ce thème. La prise de conscience de ce problème
a évolué parallèlement à celle du statut de
l'enfant dans la société et à la forte diminution de
la mortalité infantile.
Ce sont les médecins légistes français qui, à
la fin du XIXe siècle, font les premières descriptions cliniques
d'enfants maltraités. Leurs révélations, trop gênantes,
retombent vite dans l'oubli et il faut attendre la seconde moitié
du XXe siècle pour que les lésions consécutives à
des violences physiques sur de jeunes enfants soient rigoureusement établies
par nos collègues américains, neurochirurgiens, radiologues
et pédiatres.
A partir de l'article publié en 1962 par Henry KEMPE, " The
battered child syndrome ", la communauté internationale réalise
que la maltraitance n'est pas limitée à quelques marginaux
mais qu'il s'agit d'un véritable fléau. Les travaux se multiplient
tant en France qu'à l'étranger et aboutissent à la
reconnaissance d'autres formes de maltraitance : mauvais traitements institutionnels,
syndrome de l'enfant secoué, syndrome de Münchhausen par procuration
et abus sexuels. Ces derniers, qui ont été certainement les
plus difficiles à admettre, occupent depuis une dizaine d'années
le devant de la scène.
Ils confrontent les professionnels à de nombreuses difficultés
: inflation du nombre de signalements et de procès, problème
des fausses allégations, audition et crédibilité de
l'enfant victime... Pendant longtemps, les pédiatres se sont attachés
à vaincre le déni et à poser le diagnostic des mauvais
traitements. Aujourd'hui leurs préoccupations concernent surtout
le traitement des situations de maltraitance, leur prévention et,
au-delà, le devenir des jeunes victimes.
D Rénier - Paris - France
Chez le nourrisson, les traumatismes crâniens sont les plus fréquents
et les plus graves des traumatismes. Dans cette tranche d'âge, et
en particulier dans le cas des hématomes sous-duraux, si fréquents
dans la première année de vie, on ne peut manquer de se poser
la question des circonstances en cause : maladresse, inconséquence,
accident ou maltraitance ?
Au-delà du problème thérapeutique, que les neurochirurgiens
maîtrisent maintenant sans grandes difficultés grâce
entre autre aux progrès de l'imagerie et de la neuro-anesthésie-réanimation
pédiatrique, ces situations quotidiennes posent des problèmes
diagnostiques, sociaux, psychologiques et éthiques qui imposent la
concertation en équipes pluridisciplinaires. Le recours à
la justice implique d'accepter des logiques et des stratégies différentes
pour un objectif commun : la protection des enfants.
Quels sont les critères d'évaluation les plus pertinents ?
Comment protéger, prévenir, mais aussi préserver l'avenir
? Comment écouter ces enfants sans parole ?
Les professionnels sont souvent embarrassés : ils doivent se garder
de projections négatives sur les familles, éviter la banalisation
ou la dramatisation excessive, et prendre en compte les différences
culturelles. C'est un apprentissage long et difficile.
Définir des stratégies de prise en charge, réfléchir
sur les modalités de collaboration entre ces mondes différents
que sont la Médecine, le Travail Social, la Police et la Justice,
tels sont les enjeux.
P Le Dosseur - Rouen - France
La radiologie conventionnelle, l'échographie, la scintigraphie, le
scanner ou l'IRM sont vite sollicités lorsqu'un enfant est possiblement
victime de violences. On demande alors au radiologue d'apporter des éléments
en faveur de lésions traumatiques mais aussi d'orienter si possible
vers leur origine " non accidentelle ".
Ces lésions peuvent siéger au niveau du squelette, des parties
molles, des viscères ou de l'encéphale et ses enveloppes.
Elles peuvent être plus ou moins associées, plus ou moins anciennes,
plus ou moins graves. Elles sont d'autant plus significatives qu'elles sont
inhabituelles par leur type, par leur topographie ou par l'âge auquel
elles surviennent.
Les travaux récents permettent d'insister aujourd'hui sur quatre
points :
1. Les lésions sont particulièrement fréquentes avant
l'âge de trois ans au niveau du squelette et de l'encéphale.
2. . Elles sont aussi plus difficiles à imager avant cet âge
et les techniques doivent être éventuellement complémentaires
: scintigraphie + radiographie, scanner + IRM
3. . Certaines lésions paraissent être souvent sous estimées
(côtes, viscères)
4. . Les lésions de l'encéphale font l'essentiel du pronostic.
Le schéma proposé pour les investigations est bien sûr
modulable. Il doit être pondéré en fonction des possibilités
locales et de la " présomption de maltraitance " plus ou
moins forte apportée par l'anamnèse et l'examen clinique
5. Avant trois ans, sont systématiques radiographies de squelette
" complet " et scintigraphie osseuse complémentaire si
disponible, échographie ou scanner abdominal. Avant trois ans, sont
à la demande, sont pratiqués échographie ou scanner
de la tête en urgence, IRM de l'encéphale différée
pour diagnostic et pronostic. Après trois ans, sont systématiques
radiographies de squelette " orientées " par la clinique
ou par une scintigraphie. Après trois ans, sont à la demande,
sont réalisés échographie ou scanner abdominal, échographie
ou scanner abdominal.
F Brunelle - Paris - France
L'exemple de la neuro-imagerie pédiatrique permet de souligner quelques
données d'expérience. L'apport de l'IRM céphalique
ou médullorachidienne, d'abord, contribue particulièrement
à la connaissance du traumatisme aigu ou séquellaire de l'enfant,
dans le domaine de l'expertise judiciaire pour suspicion de maltraitance.
La puissance de l'outil (résolution anatomique du système
nerveux central et de la moelle épinière, caractérisation
de l'évolution chronologique de l'hématome, approche sagittale
cerveau-moelle complète chez le petit enfant, p. ex.) et son innocuité
expliquent l'importante nécessité d'y recourir devant toute
suspicion de maltraitance. Encore faut-il que l'exploration soit de qualité
irréprochable, cela fut dit précédemment. Une autre
donnée s'impose, celle de la prudence avec laquelle doit être
affirmée le diagnostic positif éventuel d'une lésion
de nature post-traumatique.
Le poids de l'image anatomique est tel que la simple affirmation neuroradiologique
peut faire déclencher, parfois de manière indue, le signalement
de suspicion de maltraitance, par l'équipe pédiatrique, auprès
du Procureur de la République. Un exemple peut être cité,
parmi d'autres éléments, objets de cette présentation.
P Jeannin (1), E-A Cabanis (2) - (1) Meaux - France, (2) Paris - France
La lutte contre toutes les formes de maltraitances faites aux mineurs dépend
avant tout du caractère effectif et de la précision du signalement
à l'autorité judiciaire.
Si, depuis longtemps, le droit français reconnaît l'intérêt
de l'enfant dans la protection de son intégrité physique et
psychique comme valeurs essentielles rattachées à la liberté
de l'être humain, le déficit longtemps constaté en matière
de signalement a pour partie procédé d'analyses erronées
présentant l'intervention judiciaire comme antinomique dans ses deux
modalités, répression des actes de maltraitance et protection
de l'enfant.
L'évolution en croissance exponentielle des signalements relatifs
à la maltraitance des mineurs au cours des dernières années
procède de la convergence entre la réorganisation de la protection
de l'enfance dans le cadre de la loi du 10 juillet 1989, et du développement
des partenariats locaux entre institution judiciaire, service de l'Aide
sociale à l'Enfance, Conseils Généraux, Éducation
Nationale, Établissements hospitaliers et Services de Santé
publique à travers la mise en place de cellules de signalements,
sur la base de protocoles et conventions départementales assurant
information et suivi des mesures.
Les parquets tiennent un rôle central dans ces dispositifs, la prise
en charge en temps réel de ces signalements conduisant désormais
à un déroulement spécifique de l'enquête qui,
au-delà de sa vocation première, établir les faits
et en rechercher les auteurs, tend à prendre en compte l'accompagnement
immédiat du mineur en tant que sujet de droit autonome, sa protection
physique et psychologique, le devenir de sa situation personnelle, sociale
et familiale.
Pluridisciplinarité et conception nouvelle du rôle de l'expert
dans la phase d'enquête, défense spécialisée,
développement du tutorat ad hoc, procédure pénale moins
traumatisante pur l'enfant mais conduite " en temps réel "
consacrant le droit pour la victime mineure de voir l'atteinte subie reconnue
par la société et menée en cohérence avec l'intervention
du juge des Enfants saisi en assistance éducative pour mieux tenir
compte des conséquences immédiates pour l'enfant dans l'ensemble
de son environnement familial et social, sont autant d'exigences à
concilier avec la recherche objective de la preuve.
La loi du 17 juin 1998 visant notamment à " la protection des
mineurs victimes " s'inscrit dans cette évolution.
M Chadeville, F Levon-Guérin, L Fournier (Paris)
L'enfant est fragile, par définition ; il est la première
des personnes " d'une particulière vulnérabilité
" comme l'écrit le nouveau Code Pénal. " Mineur
de quinze ans ", c'est-à-dire jusqu'à l'âge de
quinze ans, la protection de l'enfant est un devoir prioritaire de notre
Société.
Le Code Pénal, dans le chapitre consacré aux atteintes à
l'intégrité physique ou psychique de la personne, prévoit
plusieurs articles où le cas des mineurs de quinze ans est spécifiquement
envisagé qu'il s'agisse de tortures ou d'actes de barbarie (CP 222-1
et CP 222-3), de violences ayant entraîné la mort sans intention
de la donner (CP 222-8), de violences ayant entraîné une infirmité
permanente (CP 222-10), de violences ayant entraîné une incapacité
totale de travail (CP 222-12, CP 222-13), de violences habituelles (CP 222-14)
ou d'agressions sexuelles (CP 222-24, CP 222-29).
Personne " particulièrement vulnérable ", le mineur
de quinze ans ne peut pas non plus se plaindre et exprimer la violence dont
il est victime. De ce fait une attention spéciale lui est accordée
par l'article CP 434-3 qui dispose que le simple fait pour quiconque ayant
eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligés à
un mineur de quinze ans, de ne pas en avoir informé les autorités
judiciaires et administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et
de 300 000 F d'amende.
Le Code Civil, en outre, définit et prévoit la prise en charge
du mineur non émancipé, lorsque sa santé et sa sécurité
sont en danger (CC 375.
Quant à elle, la situation spécifique du médecin est
isolée par le Code Pénal, prenant en compte le fait qu'il
reçoit des confidences protégées par le secret professionnel
(CP 226-13 et 226-14).
Cette disposition ne doit pas être considérée comme
une dérogation à l'obligation de dénonciation ou comme
une excuse ou un échappatoire et ne se conçoit qu'à
la lecture du code de déontologie médicale. L'article 43 dispose
" que le médecin doit être le défenseur de l'enfant
lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris
ou mal préservé par son entourage. Lorsqu'un médecin
discerne qu'une personne auprès de laquelle il est appelé
est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en oeuvre
les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve
de prudence et de circonspection ". Ainsi, sauf circonstances particulières
qu'il apprécie en conscience, le médecin doit alerter les
autorités judiciaires, médicales ou administratives.
C Rey - Le Kremlin-Bicêtre - France
Entendre et examiner un enfant ou un adolescent victime d'agression sexuelle
doit s'effectuer selon un protocole rigoureux. L'entretien procède
par étapes successives, en respectant l'état psychologique
et le niveau de développement de l'enfant. Il doit être le
mois suggestif possible. L'examen clinique, réalisé avec le
consentement de la victime, comporte toujours un examen général
à la recherche de signes de violences. L'examen périnéal
est orienté en fonction de l'interrogatoire et adapté à
l'âge de l'enfant. La prise de clichés à l'aide d'un
colposcope permet de fixer les constatations médicales, y compris
lorsque celles-ci ne permettent pas d'apporter la preuve d'une agression
sexuelle antérieure.
Les examens complémentaires sont effectués dans le même
temps que l'examen clinique. La recherche de sperme et la réalisation
de prélèvements sont impératives en cas d'agression
récente ayant comporté une pénétration sexuelle.
La découverte d'une maladie sexuellement transmissible peut constituer
dans certains cas une preuve d'agression sexuelle. Un test de grossesse
positif chez une adolescente permet de dater la grossesse et d'apprécier
son éventuel lien avec l'agression. Des gestes préventifs
immédiats (prévention de grossesse et prévention de
la transmission sexuelle du VIH) sont décidés au cas par cas.
Un certificat médical est toujours rédigé à
l'issue de l'examen. Il est descriptif, simple et précis et mentionne
la durée éventuelle de l'ITT. L'examen d'une victime ne se
résume pas à un acte technique, mais doit s'inscrire dans
un travail en liaison avec les autres intervenants participant au soin et
à la protection de l'enfant.
J-C Archambault, M Wirth - Paris - France
Quand un enfant est victime d'agression sexuelle, la police et la justice
se trouvent confrontées au dilemme suivant : la parole de l'enfant
contre la parole de l'adulte. L'expertise psychiatrique intervient alors
dans l'une des trois situations : soit lors de l'enquête préliminaire,
soit pendant la garde à vue, soit encore pendant l'instruction de
l'agresseur potentiel. Un certain nombre de paramètres cliniques
permettent d'objectiver la crédibilité d'une victime en apportant
ainsi, en complémentarité des autres intervenants, un éclairage
différent sur la vérité. Ces victimes doivent être
prises en charge par des centres psychologiques spécialisés.
L'approche psychothérapique (psychiatrie, psychologie) sera l'outil
qui aidera les enfants à protéger leur avenir d'homme et de
femme adultes.
