publié septembre 1998
L'imagerie classique représente 70% des actes de radiologie. L'obtention d'images numériques natives diagnostiques en radiologie conventionnelle est possible depuis l'apparition des écrans radioluminescents à mémoire. L'intérêt de cette technique est de permettre de numériser un service sans modification du parc radiologique existant.
Le thoravision (détecteur cylindrique au sélénium) est également commercialisé depuis plusieurs années. Ce système a un champ d'application limité (radiographies pulmonaires) ce qui semble devoir le condamner à moyen terme.
Les détecteurs à gaz qui sont proposés actuellement pour la radiologie conventionnelle sont issus de la physique des particules et dérivés de la chambre multifils de Georges Charpak. Leur principe réside dans le fait qu'un rayonnement incident provoque l'ionisation d'un gaz, que l'existence d'un champ électrique intense sépare les électrons des ions positifs et génère une énergie suffisante des électrons pour ioniser d'autres atomes, entraînant ainsi une multiplication en cascade, la localisation étant assurée par les fils de la chambre. Cette technologie permet une diminution importante de l'irradiation mais le temps d'acquisition, la faible résolution spatiale et la saturation du système lors d'un flux important de photons limitent les applications futures de ce détecteur.
L'utilisation des caméras CCD semble une technologie très prometteuse. Les avantages de cette technologie sont une résolution spatiale élevée (des caméra 4 000 x 4 000 existent), une dynamique importante et une très bonne linéarité. Les caméras CCD autorisent l'acquisition d'images dynamiques . Cependant il n'existe pas à l'heure actuelle de caméra CCD qui possède toutes ces qualités à la fois. Les caméras CCD développées spécifiquement pour la radiologie sont actuellement des caméras 1 K x 1 K. Ces caméras CCD peuvent être couplées à différents détecteurs permettant de convertir des photons X en photons lumineux. Ainsi il est possible de coupler à un amplificateur de luminance une caméra CCD qui remplace le tube vidicon et le convertisseur analogique-numérique. Certains constructeurs proposent également de coupler des écrans à scintillateur (iodure de césium) à plusieurs caméras CCD 1 K x 1 K afin de pouvoir couvrir de grandes surfaces. Cette solution a été choisies par plusieurs firmes (Swissray, Apelem). Cette dernière solution a un inconvenient majeur qui est de devoir coupler plusieurs optiques et plusieurs caméras CCD dont on ne connaît pas la dérive dans le temps.
Pour les détecteurs plans, deux choix technologiques existent, soit l'association d'un système de phosphorescence (iodure de césium) à des photodiodes (silicium amorphe), soit l'utilisation de photoconducteurs qui transforment directement les rayons X en signal électrique. La première solution a été choisie par le consortium Trixell, la deuxième par la société Sterling. L'utilisation d'un photoconducteur est la seule imagerie directement numérique. Elle n'utilise pas de phénomènes de phosphorescence. L'utilisation du sélénium amorphe a cependant quelques contraintes (nécessité d'utilisation de haute tension, fragilité du sélénium aux températures extrêmes). Les problèmes liés à la rémanence du sélénium pour obtenir une imagerie dynamique semblent en voie d'être résolus. D'autres photoconducteurs pourraient être utilisés tels le silicium cristallisé, le cadmium tellurique, le germanium, le tallium bromide. L'avantage d'un détecteur plan couplant iodure de césium et silicium amorphe réside dans l'excellente absorption des rayons X par l'iodure de césium dont la structure cristalline canalise les rayons X et dans son faible degré de rémanence qui laisse supposer des acquisitions dynamiques plus faciles. Ces détecteurs plans vont faire l'objet d'évaluation. Ils pourraient se substituer aux couples écrans-film avec peut-être des performances diagnostiques supérieures et un degré d'irradiation moindre.
Bibliographie
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L'échographie est aujourd'hui une modalité essentielle d'imagerie du foetus et de l'enfant. Faible épaisseur pariétale, absence d'irradiation, sondes de haute fréquence et faible encombrement des appareils sont autant d'avantages qui plaident pour une large utilisation des ultrasons chez l'enfant. Cet exposé rend compte de notre expérience récente et de celle de collègues radiopédiatres ou échographistes bénéficiant d'équipements de dernière génération et consultés dans leur domaine d'expertise. Un tour d'horizon des constructeurs et de leurs développements en cours a également été effectué. Parmi l'ensemble des modalités examinées, nous avons réalisé une sélection de celles qui nous paraissent avoir un avenir en radiopédiatrie.
1/ Imagerie de phase
La plupart des échographes classiques utilisent l'information d'amplitude et ne tiennent pas compte de l'information de phase. Les lignes de balayage sont alors des représentations unidimensionnelles linéaires de l'amplitude. De nouveaux formateurs d'image (type Acuson Séquoïa) permettent de recueillir l'information de phase et de la coupler avec l'information d'amplitude afin d'en déduire une unité d'image bidimensionnelle. Les valeurs intermédiaires entre deux faisceaux adjacents sont calculées et non plus interpolées d'où un gain en résolution spatiale et en cadence images. Ce type d'application particulièrement utile en cardio-pédiatrie est aussi intéressant en échographie générale du fait de l'amélioration de la qualité des images et de leur cadence. Le radiologue devra toutefois s'accoutumer aux "nouvelles images" produites par l'extension de la gamme dynamique (recueil d'échos faibles qui étaient noyés dans le bruit de fond sur les générations antérieures). Cette remarque est valable pour l'ensemble des évolutions technologiques qui vont demander un temps d'apprentissage afin de ne pas confondre nouvelle image normale et sémiologie pathologique.
2/ Doppler couleur / énergie
L'amélioration des techniques de codage couleur ou amplitude (finesse accrue de l'image du vaisseau circulant, filtres de mouvement plus efficaces) se poursuit et s'accompagne d'une grande quantité de publications. L'hypoperfusion rénale d'origine traumatique ou infectieuse, le testicule, la hanche, la vascularisation tumorale, l'exploration des malformations vasculaires cérébrales ou cutanées constituent la liste non exhaustive des applications en cours d'évaluation avec des résultats qui tendent tous vers la diminution des explorations invasives et/ou irradiantes.
3/ Voir plus large avec Siescape
Proposé par Siemens dans son programme Sonoline Elegra, ce procédé permet une extension du champ de vue jusqu'à un maximum de 60 cm. L'image est produite par un balayage manuel aussi régulier que possible. Les images élémentaires sont accolées par reconnaissance et élimination des zones de superposition. L'application fonctionne en échelle de gris et en mode couleur et énergie. La firme a établi sa publicité sur l'imagerie de la thyroïde, du sein et le déroulé des gros vaisseaux (visualisation de la vascularisation du rein depuis l'ostium jusqu'en distalité). En pédiatrie, Siescape pourrait s'appliquer à la visualisation complète d'organes de grande taille (reins, moëlle de nouveau-né, os longs) ou à la mensuration des volumineuses tumeurs abdominales. La restitution de l'image est séduisante et devrait améliorer la communication avec nos correspondants non-spécialistes en échographie. Les inconvénients de la technique sont les imprécisions des mesures et le risque d'artéfacts dans les zones de jonction entre images élémentaires, artéfacts liés aux mouvements involontaires de l'opérateur ou du patient.
4/ Doppler transcrânien
L'association de sondes de 2 MHz et du doppler énergie permet le repérage des vaisseaux cérébraux et l'enregistrement en mode duplex des vitesses circulatoires et des index de résistance. Cette technologie a une application essentielle dans le domaine de la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les drépanocytaires. Les enfants à risque semblent pouvoir être dépistés par doppler transcrânien et bénéficier des thérapeutiques transfusionnelles ou médicamenteuses non applicables à l'ensemble des drépanocytaires homozygotes. Une étude récente (Seibert et al.) semble démontrer que le doppler est suffisant pour le dépistage et recommande la réalisation d'une ARM chez lez seuls patients qui présentent des anomalies hémodynamiques. L'auteur retient 9 critères doppler de risque d'AVC : vitesse maximale de l'ophtalmique > 35 cm/s, vitesse moyenne de la sylvienne > 170 cm/s, IR ophtalmique < 0,5, vitesse ophtalmique > vitesse sylvienne, vitesse ACP, vertébrale ou TB > sylvienne, flux turbulent, ACA ou ACP vues sans sylvienne, IR < 0,3 dans n'importe quelle localisation et vitesse maximale dans le sylvienne > 200 cm/sec.
5/ Temps clair sur votre écran avec l'imagerie harmonique
Plusieurs compagnies (HP, Acuson, ATL notamment) ont modifié leurs algorithmes pour produire des versions qui ne reconnaissent et ne convertissent que les écho harmoniques renvoyés par les tissus. On supprime de cette façon bon nombre d'échos parasites dans les zones profondes. Initialement, cette application était destinée aux patients dits "peu échogènes" mais il semble que l'amélioration de l'image obtenue soit intéressante chez tous les malades y compris les enfants. Notre courte expérience personnelle avec cette technologie est encourageante, notamment pour l'exploration du pelvis (meilleure visualisation par voie sus-pubienne des ovaires, de l'utérus et de la paroi vésicale). Cette technologie n'a pas d'intérêt pour l'exploration de structures superficielles qui ne souffrent pas du type d'artéfacts supprimés par l'imagerie harmonique.
6/ Produits de contraste
Chez l'enfant, il n'y a pas eu à notre connaissance d'étude utilisant des produits de contraste endovasculaires. Les performances pédiatriques des codages puissance et couleur, la rareté de la pathologie vasculaire, le coût élevé de ces produits et la nécessité d'une injection veineuse entravent leur développement en pédiatrie. Notons que la recherche non irradiante du reflux vésico-urétéral a été récemment proposée par l'équipe de Heidelberg (ESPR Lugano 97).
7/ Imagerie de très haute fréquence
Développée par plusieurs firmes qui visent le marché de la dermatologie, l'imagerie de très haute fréquence (20 MHz) n'a pas encore été étudiée en pédiatrie. Ses avantages potentiels sont intéressants notamment dans le bilan pré-opératoire des tumeurs cutanées. Une étude récente pratiquée chez l'adulte à Cochin a confirmé l'intérêt de la technique pour l'extension en profondeur. Les résultats sont beaucoup plus nuancés en termes de corrélations anatomo-pathologiques. La réalisation des images nécessite un grand soin: la sonde doit être strictement perpendiculaire à la lésion sans l'écraser. Du gel stérile doit être utilisé en cas d'ulcération.
8/ 3D
Au cours des dernières années, l'application était peu utilisée en raison des délais d'acquisition et de restitution des images reformatées. Les appareils de dernière génération proposent depuis peu des produits utilisables en routine. Comme en TDM, on peut réaliser des reconstructions 2D dans un plan qui ne peut être acquis directement ou des reconstructions 3D avec surfaçage avec ou sans mode transparence. C'est le diagnostic prénatal qui semble tirer le plus grand bénéfice de cette technologie dans les applications suivantes: malformations du massif facial, analyse des dysmorphies, étude de malformations des extrémités. Des études comparatives écho-TDM postnatal sont en cours. Elles devraient nous informer sur les limitations inhérentes à l'exploration ultrasonore. Ce type d'exploration reste difficile en cas d'oligoamnios, de mouvements ou quand des structures tissulaires sont au contact de la zone d'intérêt (cordon ou mains contre la face par exemple). La reconstruction 3D couplée à une cadence image rapide pourrait aussi avoir des débouchés intéressants en cardio-pédiatrie pour le bilan des shunts et des malformations complexes.
9/ Contrôle de qualité
L'utilisation de fantômes neutres (si possible non commercialisés par des constructeurs d'équipements d'échographie) vérifie les éléments suivants et leur permanence dans le temps: résolution spatiale latérale et axiale (perpendiculaire au faisceau), fiabilité des mesures (linéarité), échelle de gris, zone morte (de 1 à 10 mm de la sonde), distorsion de kystes situés à des profondeurs différentes et vérification de leur caractère strictement transsonique, profondeur de pénétration et uniformité de l'image. Sophistication croissante et fiabilité n'allant pas de pair, un tel suivi apparaît indispensable. Dans les hôpitaux, un tel suivi doit à notre avis être exigé des services biomédicaux.
En conclusion, si la technologie des ultrasons évolue en permanence, il semble que sur ce marché, les progrès aillent dans des orientations assez différentes selon les firmes. Le choix d'un équipement nouveau doit donc se faire d'une part en fonction des besoins spécifiques dus au recrutement et d'autre part en fonction des techniques d'imagerie concurrentes déjà disponibles. Bien sûr, la compatibilité DICOM doit être exigée du constructeur.
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Le recours à l'artériographie dans le domaine de la pathologie pédiatriquea toujours été très variable en France, d'un établissement à l'autre. Cette disparité est essentiellement liée au mode de recrutement, aux habitudes, à l'équipement et au niveau de compétence des différentes équipes de Radiopédiatrie. L'apparition d'autres méthodes d'exploration moins invasives et le développement de l'angiographie thérapeutique sont des facteurs évidents d'évolution qui ont modifié les données du problème au cours des dix dernières années. Pour tenter de déterminer l'avenir de l'angiographie, il est nécessaire de décrire sa place résiduelle en 1998, de recenser les moyens techniques et humains nécessaires à sa réalisation, et de déterminer les types d'organisation et de collaboration qui devront étre mis en place dans les années à venir.
1° - PLACE ACTUELLE DE L'ARTERIOGRAPHIE
Au cours de la dernière décennie, des progrès technologiques ont été réalisés dans le domaine de l'angiographie, tant en ce qui concerne la qualité et la taille des micro cathéters, guides et introducteurs utilisés, que dans l'amélioration des systèmes de scopie et des programmes de soustraction électronique ; la généralisation de la numérisation a, en outre, diminué les temps d'examen. Ces améliorations technologiques vont se poursuivre avec en particulier le remplacement des amplificateurs de brillance par de nouveaux détecteurs mais il est important de constater que tous ces progrès ont fait davantage progresser le versant thérapeutique de l'angiographie que sa part diagnostique pure qui apparaît aujourd'hui largement concurrencée par les autres techniques d'imagerie ne nécessitant pas un cathétérisme artériel.
Ces techniques diagnostiques non invasives reposent sur l'échographie et ses différentes formes de doppler continu, pulsé, couleur ou de contraste, qui apportent de façon immédiate et fiable des informations d'ordre qualitatif et, dans une moindre mesure, quantitatif sur la morphologie des gros vaisseaux et la vascularisation des tissus sains et pathologiques.
La généralisation du scanner spiralé a certes permis d'obtenir une cartographie vasculaire satisfaisante, mais l'intérêt de cette technique irradiante est largement concurrencé par le développement de l'angiographie par imagerie par résonance magnétique. En effet, l'angio-IRM est dés aujourd'hui capable de fournir des informations précises d'ordre anatomique, morphologique, mais également dans une moindre mesure d'ordre quantitatif. Les progrès dans ce domaine restent encore à venir, en particulier en ce qui concerne la résolution spatiale et le champ d'exploration. Les travaux spécifiquement pédiatriques sont rares ; malgré l'engouement actuel dans les publications adultes pour l'angio-IRM avec injection de produit de contraste, les techniques à contraste naturel "temps de vol " nous semblent encore promises à un grand avenir.
Au cours des dix dernières années, la diminution des actes d'angiographies invasives diagnostiques est donc directement liée au développement constant des techniques doppler et IRM qui peuvent renseigner de façon fiable et rapide sur la disposition anatomique, la perméabilité ou l'obstruction d'un axe vasculaire ; le type de vascularisation d'un organe ou de tissu pathologique, l'efficacité d'une thérapeutique d'embolisation ou de revascularisation.
Ainsi, en 1998 les pathologies pédiatriques concernées par l'angiographie sont devenues rares, qu'il s'agisse de malformations vasculaires cérébrales, viscérales ou périphériques, de quelques pathologies tumorales jugées " à risque opératoire ", ou de contexte hémorragique traumatique ou malformatif. Cette diminution de l'angiographie exclusivement diagnostique explique qu'aujourd'hui les artériographies sont essentiellement réservées au premier temps d'un geste thérapeutique par voie endo vasculaire.
2° - LES MOYENS NECESSAIRES
Parallèlement à l'évaluation purement médicale de l'efficacité diagnostique d'une artériographie en regard du risque iatrogène qu'elle entraîne, il convient de connaître les contraintes matérielles et humaines qu'impose le maintien d'une activité de qualité.
Le coût d'une installation vasculaire peut être évaluée aujourd'hui à un minimum de 3 millions de francs. Cette somme correspond à un surcoût de 1million de francs par rapport à une bonne installation de radiologie numérisée non dédiée au vasculaire. Les sites pédiatriques assurant une activité quotidienne d'angiographie sont tout à fait exceptionnels ; la tentation de rentabilisation d'installations sophistiquées par des activités de routine (UIV, cystographie, opacification digestive) est confrontée à des problèmes d'hygiène et d'organisation que vient aggraver l'assimilation récente des salles de radiologie thérapeutique à de véritables blocs opératoires.
Outre ces problèmes d'équipement et d'organisation, se pose de faéon cruciale, la question de la compétence des opérateurs médicaux et para-médicaux qui pour être efficaces et crédibles, doivent se prévaloir d'une activité régulière d'angiographie diagnostique et thérapeutique. Compte-tenu du caractère parfois urgent de ces procédures (dans les 24 heures), cette activité ne peut reposer sur la bonne volonté de quelques individus mais sur une équipe structurée et étoffée.
3° - L'ORGANISATION A VENIR
Pour maintenir une activité d'angiographie diagnostique pédiatrique crédible, il convient que celle-ci soit associée à une activité thérapeutique.
Les investissements en matériel et en hommes nécessitent un regroupement des moyens et seules quelques rares équipes de radiopédiatrie pourront conserver cette double activité.
Les services qui n'assurent pas ces actes devront développer de faéon institutionnelle des collaborations avec des équipes de radiopédiatrie ou de radiologie adulte, formées et structurées pour accueillir des enfants de faéon programmée et en urgence.
La formation initiale et continue de radiopédiatrie doit intégrer les différentes formes d'imagerie vasculaire, IRM et échographique, mais également les notions d'angiographie diagnostique et thérapeutique indispensable à une collaboration entre les centres référents et les équipes de radiopédiatrie.
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L'avènement du scanner spiralé couplé à la révolution informatique du traitement de l'image ont métamorphosé l'imagerie tomodensitométrique. Les principaux avantages de la technique spiralée résident dans la rapidité d'acquisition des images (0,8 à 1 sec/coupe) et la possibilité de reconstruction secondaire des coupes avec une incrémentation choisie par l'opérateur et ce, sans irradiation supplémentaire. Ces deux paramètres concourent à l'amélioration des reconstructions 2D et 3D en diminuant les artefacts de mouvement et en augmentant la résolution longitudinale.
En ce qui concerne le traitement de l'image, les nouvelles stations de travail plus conviviales présentent de grandes capacités de mémoire (de 128 à 256 MégaOctets de mémoire vive et 2,1 et 11 GigaOctets de mémoire morte (1-2)). Ces consoles permettent d'obtenir une imagerie 2D et 3D dans des délais allant de quelques secondes à 24 heures pour les traitements les plus complexes. Grâce à cette technologie, la rapidité d'acquisition de ces données reste compatible avec une activité quotidienne mais au prix d'un investissement lourd (de 500 000 Francs à 1,2 Million de Francs pour une console équipée de tous les logiciels de reconstruction). Un autre versant informatique en pleine évolution est le développement de logiciels permettant une segmentation automatique d'axes vasculaires (3) ou d'organes comme le foie (4) ou le rein.
Quels traitements d'images sont actuellement disponibles et quelles sont leurs principales caractéristiques : pour répondre à ces questions il faut nous référer avant tout aux publications et aux travaux de recherche concernant l'utilisation de ces technologies dans l'exploration de patients adultes, beaucoup plus nombreux que les travaux concernant l'enfant.
En 2D :
· Le mode MultiPlanar Reconstruction (MPR) permet d'obtenir des images, telles des tomographies fines, dans tous les plans de l'espace en quelques secondes. Toutes les données densitométriques sont présentes dans les coupes natives (1). L'intérêt de ce type de reconstruction n'est pas nouveau (O.R.L., Orthopédie ...); ce qui l'est c'est la rapidité d'acquisition de ces multiplans liée aux progrès des consoles de traitement.
· Le mode MultiPlanar Volume Reconstruction (MPVR) associé aux algorithmes Maximum ou Minimum Intensity Projection (MIP ou MinIP) serait plutôt une "zonographie " (2D) qu'une représentation 3D. Ses inconvénients sont d'être la résultante d'une projection d'un volume ce qui induit une perte de toute notion de perspective, de ne prendre en compte qu'une partie des informations densitométriques présentes sur les coupes et enfin d'être relativement long à réaliser. Il n'est cependant pas limité par l'utilisation d'un seuillage de densité et conserve des informations sur la différence d'atténuation entre toutes les structures représentées (à la différence du SSD). Il trouve sa place dans des régions où les superpositions anatomiques de même densité sont rares (angioscanographie aortique abdominale, pathologie trachéo-bronchique) (1,5-8).
En 3D :
· Le rendu de surface (surface shaded display = SSD) donne une image en profondeur avec une notion de perspective qui est intéressante quand la région anatomique est complexe. Il présente les inconvénients d'être tributaire d'un seuillage de densité pouvant supprimer des informations importantes, de ne donner des renseignements que sur le contenu de l'objet et d'être relativement long à traiter en raison de l'isolement (segmentation) préalable du volume à analyser. Les reflets de paroi présentés sont sans rapport avec la densité réelle de la structure visualisée. Le SSD trouve particulièrement sa place dans l'étude du médiastin aussi bien au niveau vasculaire que trachéo-bronchique, moins rarement dans la réalisation d'endoscopie virtuelle (1, 6, 8-11).
· Le rendu de volume (Volume Rendering) : cette technique récente nécessite des consoles de traitement à grande capacité de mémoire pouvant gérer en quelques minutes un volume important de données. Elle a l'avantage par rapport aux deux précédentes de fournir des images en utilisant la totalité des informations densitométriques présentes dans les coupes natives. Elle semble devoir remplacer MPVR et SSD dans un futur proche. Grâce à des fonctions jouant sur la couleur et la densité attribuées à des voxels présentant la même atténuation scanographique, cette technique permet de reconstruire plusieurs tissus indépendamment les uns des autres même si la différence de densité entre ces tissus est faible. C'est la technique de référence permettant la réalisation d'endoscopie virtuelle (1, 2, 12-14).
· L'Endoscopie Virtuelle est issue des deux techniques précédentes traitées non plus dans le but de rendre une perspective externe mais interne. Les consoles de traitement nécessaires sont les mêmes que pour le &laqno; volume rendering ». Les voies de recherche s'orientent principalement vers la pathologie trachéo-bronchique (15), digestive (cancer colique et polypes) (16) et urinaire. Cette technique cherche encore sa place par rapport aux endoscopies qui présentent comme avantage majeur de permettre la réalisation de biopsies. L'irradiation nécessaire à sa réalisation est en moyenne assez élevée compte tenu du volume d'intérêt à couvrir (120 Kv - 260 à 300 mAs); un de ses objectifs est de réduire la dose délivrée (90 mAs) pour pourvoir être utilisée comme examen de dépistage. Ce challenge risque cependant de diminuer l'efficacité de l'examen scanographique dans son rôle initial qu'est le bilan de la pathologie extra-luminale.
· La Vidéo-endoscopie virtuelle : issue directement de la technique précédente, elle consiste en un montage vidéo de 30 images par seconde. Elle nécessite un équipement de vidéo-informatique très perfectionné. Son coût en est très élevé et la réalisation d'une séquence de 3 minutes prend 24 heures de travail. Par rapport à l'endoscopie virtuelle, elle apporte un caractère dynamique s'apparentant à l'endoscopie traditionnelle (2).
Quelles sont les impressions que l'on peut dégager de l'expérience des reconstructions 2D et 3D acquise par nos confrères radiologues d' adultes lors de ces cinq dernières années ?
· Pour l'ensemble des auteurs les images traitées doivent être impérativement confrontées aux images axiales natives afin d'éviter d'importantes erreurs diagnostiques.
· D'une façon générale, ils considèrent que les reconstructions 3D ne permettent pas de réaliser de diagnostics supplémentaires et sont très consommatrices de temps-médecin.
· Cependant les reconstructions 2D et 3D permettent de faciliter la compréhension et d'augmenter la précision et la confiance diagnostique des radiologues.
· Ces reconstructions ont surtout le privilège d'être beaucoup plus aisément comprises par le clinicien que les coupes axiales transverses. Dans certains cas, elles présenteraient un intérêt dans la planification thérapeutique (radiothérapie, utilisation d'endoprothèse, biopsies transbronchiques) (13,15,17) voire de simuler des interventions (18). Enfin, l'endoscopie virtuelle apparaît prometteuse en terme d'enseignement aussi bien pour nos confrères chirurgiens (ORL et neurochirurgie) qu'endoscopistes (2,19,20).
· Ces reconstructions ont un rôle commercial et publicitaire non négligeable; la belle image tridimensionnelle en couleur étant en quelque sorte un gage de compétence car obtenue avec le tout dernier cri des scanners et des ordinateurs.
· Enfin, ces reconstructions ouvrent des horizons nouveaux (pas forcément en les simplifiant) aux radiologues en les confrontant au monde des mathématiciens et des informaticiens
Quelles sont les avancées technologiques possibles à venir ?
· En ce qui concerne l'hélice, il semble que les constructeurs concentrent leurs effort sur la réduction du temps d'acquisition des coupes (21) grâce, plus particulièrement, à l'utilisation de multiples barrettes de détection et ce, sans modification significative en plus ou en moins de l'irradiation. L'autre axe de développement vraisemblable concerne l'augmentation de la vitesse de reconstruction des images acquises.
· L'évolution des consoles de traitement d'images se fera vers une augmentation des mémoires parallèlement à une baisse certaine de leur prix.
Quelles sont actuellement les retombées radiopédiatriques de ces reconstructions ?
Le MPR quelle que soit la région d'intéret mais particulièrement en ostéo-articulaire et vasculaire (22-24) et le MiniIP (25) dans l'exploration de l'arbre trachéo-bronchique sont d'utilisation courante depuis plusieurs années nous ne nous y attarderons pas.
Les publications dans le domaine clinique ou de la recherche concernant les autres modes de reconstruction sont rares et correspondent plus à des case reports qu'à d'authentiques séries ou à des articles généraux sur le scanner spiralé en pédiatrie (25,26) . De même, qu'il s'agisse du dernier RSNA ou du congrès de l'ESPR (8 posters ou communications sur les 230 présentés) les travaux portant sur le 3D-CT sont peu nombreux. Plusieurs hypothèses peuvent être proposées pour expliquer ce retard vis à vis de nos collègues radiologues d'adultes.
· Il y a toujours quelques années de décalage entre les publications &laqno; adultes » et pédiatriques dans l'évaluation d'une même technologie principalement en raison du retard avec lequel les radiopédiatres y ont matériellement accès mais aussi en raison de la difficulté à établir de véritables séries sur une population bien moins importante et beaucoup plus hétérogène que celle des adultes.
· L'irradiation reste à juste titre une préoccupation constante du radiopédiatre et il parait licite que celui ci se réfrène à développer une technique génératrice d'un surcroît d'irradiation dont les indications restent imprécises.
· Malgré une vitesse accrue de l'acquisition des images, l'absence d'apnée chez la majorité de nos patients rend la qualité de la reconstruction 3D généralement moindre que chez l'adulte.
Les principales pathologies pédiatriques explorées en acquisitions hélicoïdales 3D et publiées concernent les craniosténoses (27), les arcs aortiques (28,29), les séquestrations (30), la surveillance des greffes pulmonaires (25,26), l'agénésie pulmonaire (31), l'arbre biliaire (32), les fractures du bassin (23). Ici encore, l'intérêt du 3D n'apparaît pas, au dire même des auteurs, comme décisif voire parfois même nécessaire. Mentionnons un article rapportant l'utilisation du 3D en période antènatale chez deux foetus de 34 semaines respectivement porteur d'une trisomie 18 et d'un lymphangiome kystique cervical. Le bénéfice de ces examens dans le diagnostic de l'affection et leur place par rapport aux échographies antènatales n'est pas précisé (33) .
Alors, quel avenir pour cet outil dans notre spécialité ?
Il apparaît encore prématuré de porter un jugement définitif sur cette imagerie 3D malgré les handicaps certains que représentent le surcroît d'irradiation toujours nécessaire pour obtenir une belle image, l'investissement financier lourd permettant de travailler en temps réel et l'absence de gain diagnostique formel par rapport aux images axiales transverses surtout quand celles ci sont couplées au MPR. Il semble que peu d'enthousiasme entoure cette technique si l'on se refère à l'éditorial récent de Charles Gooding et coll. (34) portant sur les directions futures de la recherche en imagerie pédiatrique. L'imagerie scanographique 3D y est simplement signalée et son intérêt justement soumis à évaluation. Aucune mention n'est faite de son potentiel et de ses indications. Une discrétion a peine moins marquée émane des articles génériques de White (35), Frush et al. (25) et Siegel et al. (26).
Le problème du 3D-CT n'est peut-être pas lié à ses exigences personnelles (irradiation coût, ...) ou à ses performances mais plutôt à la compétition dont il a à souffrir avec d'autres techniques en pleine progression, en particulier l'IRM. Ce choix se retrouve dans les intéressantes études de modélisation appliquées à l'orthopédie pédiatrique (36). Ce choix technique doit être rapidement doublé d'un choix économique. En effet, la nécessaire limitation de la redondance des examens, en raison du surcoût qu'elle entraîne, est même dans notre pays riche, un paramètre à prendre très sérieusement en considération.
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La digitalisation de l'information continue de se généraliser et nous conduit à rechercher une fédération de l'ensemble de ces informations autour de la gestion des données du patient. La numérisation n'est pas une fin en soit, mais doit être une démarche intégrée répondant à des objectifs.
Ces objectifs peuvent être résumés de la façon suivante :
1 Au sein du service de radiologie
L'harmonisation des données autour du patient a pour but de permettre une gestion cohérente et une meilleure organisation de son dossier, d'éviter ou de limiter l'erreur, de créer des liens entre les informations le concernant, d'éviter ou de limiter la répétition de saisies de données.
Elle suppose une cohérence entre les différents systèmes en s'appuyant sur des standards de communication (DICOM, HL7), à commencer par l'intégration de l'ensemble des modalités indépendamment des constructeurs. Les fonctionnalités DICOM sont de 4 types (DICOM Storage, DICOM Print, DICOM Query , DICOM Worklist), mais elles ne sont pas sytématiquement disponibles toutes les quatres. Lorsque que les standards de communication sont différents, une passerelle assure l'interface entre l'information radiologique du PACS (DICOM) et le système d'information hospitalier (HL7). L'existence d'un lien entre l'information radiologique et le SIH assure la possibilité d'échanges de renseignement et de mise à jour des données entre les 2 systèmes.
2 A l'extérieur du service de radiologie
La numérisation de l'ensemble des informations radiologiques rend possible leur communication. par voie électronique. Ceci impose de pouvoir disposer d'un réseau transportant d'un point à un autre l'information, en offrant la possibilité de travailler sur des sites différents et de partager ainsi des équipements lourds, de pouvoir diffuser l'image et son compte-rendu plus rapidement vers les ordinateurs individuels des services, qui peuvent si ils sont dotés d'un logiciel de visualisation permettre d'afficher les examens.
Ce partage de l'information peut être envisager au sein d'un hôpital, et en dehors de l'hôpital. Le développement d'Internet est une voie possible de diffusion de l'information au sein de l'hôpital (Intranet), en raison de de son interfaçage standardisé qui crée un lien entre des documents de nature différente (texte, image statique ou non, son) et de sa conception (liens hypertext), qui le rend convivial. Elle nécessite l'implantation d'un serveur Web (ou d'un serveur de messagerie) qui sert d'interface d'accès aux informations du patient et s'intègre au sein du réseau d'information radiologique et hospitalier. L'affichage des images nécessite un logiciel indépendant et spécifique tel qu'Osiris, peut être géré directement sur le navigateur par le serveur Web ou un plug-in, ou peut reposer sur des applications constructeurs, puisque différentes firmes proposent ce type de système de communication (application Java).
En dehors de l'hôpital, l'échange d'information peut utiliser Internet ou des systèmes dédiés de transferts de fichiers, tel qu'il est utilisé pour Télurge. Cette &laqno; télé-imagerie » peut offrir une amélioration de la prise en charge des urgences, la possibilité de structurer au sein d'une région la prise en charge radiologique en constituant un réseau de radiologues.
En conclusion
La digitalisation d'un service vise à harmoniser différents systèmes, pour permettre de mieux gérer l'information radiologique et de permettre sa diffusion à l'extérieur des services. La fédération de diverses modalités radiologiques issues de différents constructeurs est une chose acquise, permettant de réunir dans un même dossier l'ensemble des images du patient et de constituer une base de données au sein d'une unité d'archivage. Son intégration avec le système d'information hospitalier crée un lien entre les données images et les autres éléments du &laqno; dossier-patient ». Cette étape est le préliminaire indispensable pour pouvoir assurer l'accroissement des échanges entre les données radiologiques et les données du dossier médical, accroître la diffusion de l'information radiologique en direction des services cliniques. L'amélioration de la communication est une voie d'évolution de ces réseau d'image.
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L'ouverture d'un Service de Radiopédiatrie en 1999 à Toulouse s'inscrit dans le cadre de l'ouverture d'un Hôpital des Enfants, 1ère phase d'un projet d'Hôpital Femme-mère-couple-enfants qui sera mené à terme en 2001. L'Hôpital des Enfants est un hôpital de 300 lits, destiné à fonctionner de façon autonome par rapport aux autres hôpitaux du CHU: implanté à distance des autres sites, il assure l'activité spécialisée médico-chirurgicale en consultation, hospitalisation de jour et traditionnelle, et l'accueil des urgences. L'importance d'un plateau technique de qualité avec du matériel entièrement renouvelé a été prise en compte afin que l'imagerie puisse répondre à l'ensemble des demandes.
Notre objectif est un service entièrement numérisé, fonctionnant sur la base d'un réseau, connecté avec les services centraux détenteurs de l'imagerie "lourde" (Scanner, IRM, Vasculaire). Ce mode de fonctionnement parait en accord avec l'évolution prévue de la radiologie (1-4). Certaines décisions générales prises pendant la création de la structure pédiatrique ont aidé à la concrétisation de nos projets: l'informatisation de l'ensemble de l'Hôpital (SIH) et des services de radiologie (RIS), la mise en réseau et avec un archivage numérique centralisé pour les autres services de radiologie du CHU.
Nos choix techniques se sont donc effectués à plusieurs niveaux: sources numériques, réseau avec d'une part la visualisation, et d'autre part le transfert et l'archivage.
1. Les sources: le service est composé de 4 salles de radiologie, 2 salles d'échograhie, 1 salle de Scanner.
Pour la radiologie, 2 salles sont numériques. Dans un souci de simplification du fonctionnement, nous avons opté pour le même système de numérisation pour les 2 salles. Notre choix a été guidé par la qualité et par les possibilités de réduction dosimétrique surtout au niveau scopique. Pour la plupart des examens avec contraste, la qualité obtenue en fluoroscopie numérique parait même suffisante, avec un gain de dose encore plus significatif par rapport à la fluorographie (5-7). L'une de ces 2 salles est équipée d'un arceau dont la rotation est de 360°. L'intérêt est de combiner les avantages du numérique (dosimétrie), avec la maniabilité de l'arceau (coopération des patients, contention).
Les 2 autres salles sont équipées de suspensions plafonières avec plateau flottant, statifs et potters muraux. L'une est dédiée aux urgences.
Pour ces 2 salles conventionnelles et pour les clichés au lit nous avons opté pour un système d'écrans radio-luminescents à mémoire. En effet, les ERLM ont actuellement fait la preuve de leur intérêt: constance de qualité, dosimétrie, performances diagnostic (8-12). Intérêt renforcé par la qualité des consoles de visualisation dédiées à la lecture de ces écrans (13).
Les délais dans les appels d'offre et les choix ne nous ont pas permis de réaliser l'installation de systèmes de capteurs directs. Cette technologie pourrait à terme prendre le pas sur les systèmes actuels, à la fois ERLM et amplis numériques. Toutefois une évaluation clinique sur site pédiatrique reste encore à réaliser.
La possibilité d'obtenir des images numériques natives tout en réduisant l'irradiation pour l'exploration du rachis et des scolioses était un objectif important (14). L'utilisation de la fluorographie numérique limitait notre choix à un constructeur et bien que les études préliminaires soient intéressantes (15), il semble encore difficile d'utiliser ce principe en routine (durée d'acquisition et de reconstruction, dosimétrie). L'appareillage type Charpak (16) est encore en évaluation. Nous avons donc préféré l'utilisation de plaques ERLM (17,18) avec un statif dévolu à l'exploration du rachis, comportant un système de traction, et une rotation graduée du plateau de charge.
Certaines consoles de visualisation dédiées aux ERLM possèdent des logiciels de mise en page à partir de plusieurs écrans juxtaposés lors de la prise du cliché et des logiciels de calcul d'angle.
2. La mise en place du réseau est destinée à modifier le mode de fonctionnement:
- interprétation sur console de visualisation et post-traitement d'image.
Il est impératif de pouvoir consulter les images issues de plusieurs sources. Ceci a nécessité de vérifier la compatibilité et la conformité des différentes sources. Cette option justifie la présence d'un nombre de consoles en adéquation avec le nombre de médecins, chacune avec un nombre suffisant d'écrans de qualité : véritables négatoscopes électroniques, autorisant la visualisation simultanée de plusieurs séries d'imagerie en coupe, ou de plusieurs images issues de sources différentes (19,20) .
Ce mode de diagnostic autorise une sélection d'images "utiles". Le but est une réduction de la consommation de film: diminution de superficie par la sélection d'images, choix de supports différents. C'est pourquoi nous avons opté pour un système de reprographe laser à sec avec possibilité de support papier. Les autres avantages étant: la facilité d'installation, l'absence de pollution chimique en fonctionnement.
- connexion et communication directe avec les autres secteurs d'imagerie, permettant d'envisager un véritable système de téléradiologie, utile dans le cadre des gardes et astreintes, mais aussi au quotidien en raison des problèmes posés par le dédoublement des sites (21,22).
- connexion au SIH et au RIS pour permettre une organisation optimale.
- connexion au système d'archivage radiologique centralisé pour l'ensemble de l'Hôpital. Cette "librairie" possède une capacité suffisante pour que l'archivage n'oblige ni à un tri, ni à une compression telle qu'elle deviendrait incompatible avec la qualité de restitution (23).
En conclusion, nos choix techniques nous engagent sur un mode de fonctionnement dont les conséquences en terme de coût, mais surtout en terme de bénéfice clinique et organisationnel resteront à évaluer (1). En perspective, avec l'ouverture du réseau d'image vers nos correspondants, la réalisation d'un "Hôpital sans film" reste notre objectif.
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Les applications cliniques de l'IRM présentent un essor extrême avec l'avènement de l'imagerie ultra-rapide sur les imageurs cliniques. Celle-ci rend désormais possible des explorations à la fois morphologiques et fonctionnelles.
Le gain en vitesse est obtenu grâce aux progrès des bobines de gradient, de l'électronique, des méthodes de lecture du plan de Fourier, ainsi que de l'informatique permettant le traitement de volumes de données toujours plus importantes.
L'application des hypergradients (gradients d'intensité élevée à temps de commutation courts Ú à 15 mT/m/s est le point de départ des nouvelles séquences et de l'imagerie ultra-rapide.
En effet, l'intensité maximale des gradients et leur temps de montée déterminent non seulement la résolution spatiale en terme d'épaisseur de coupes et de dimension de champ de vue d'une part, mais également la résolution temporelle et la résolution en contraste par l'intermédiaire du temps d'écho et du temps de répétition d'autre part (tableaux).
Plusieurs approches permettent de raccourcir le temps d'acquisition. Elles reposent sur un balayage rapide et plus ou moins complet du plan de Fourier. La méthode actuellement la plus rapide est celle de l'écho-planar (EPI) avec balayage en dents de scie de la totalité du plan de Fourier en un seul signal. Elle fournie une pondération T2*.
Les acquisitions "single shot" ne comportent qu'une seule impulsion à 90° suivie d'un train d'échos de refocalisation beaucoup plus long (110 à 250 ou plus) ce qui permet de lire tout (single shot FSE ou single shot TSE) ou en partie (HASTE, FAST-HASTE, SS-FSE) du plan de Fourier dans des temps très courts de l'ordre de 1 à 7,5 secondes (tableaux).
De telles techniques nécessitent une installation moins coûteuse que l'écho-planar et fournissent une pondération T2. Ces séquences peuvent être adaptées pour permettre l'étude clinique de la diffusion tissulaire.
Les impulsions à 180° et les échos de gradient peuvent être conjugués pour former des séquences hybrides ayant pour avantage la diminution des effets de susceptibilité magnétique et la diminution du taux d'absorption d'ondes RF.
L'imagerie ultra-rapide permet ainsi d'observer ou de supprimer des mouvements physiologiques (cardio-vasculaires, respiratoires, intestinaux) (tableaux).
Ils permettent également d'observer et de quantifier les variations de prise de contraste autorisant des mesures de perfusion tissulaire et de perméabilité capillaire.
Elles sont à la base du succès actuel de l'angio-IRM en permettant de couvrir lors d'une apnée le maximum de volume pendant le passage d'un bolus de Chelate de Gadolinium.
Une acquisition rapide associée à une reconstruction en temps réel permet une véritable scopie-IRM. Cette scopie peut être utilisée en IRM interventionnelle, en imagerie cardiaque ou en angiographie avec déclenchement automatique de l'acquisition pendant le passage du bolus.
Ces techniques sont à la source des applications actuelles de l'IRM : cholangio-IRM, uro-IRM, imagerie foetale.
Enfin, la manipulation du contraste devient également de plus en plus souple et adaptée à la pathologie recherchée et à l'organe examiné (suppression de graisse, transfert d'aimantation, suppression du LCR). Ces manipulations du contraste permettent également une meilleure discrimination tissulaire grâce à l'utilisation de logiciels de post-traitement (reconstruction 3D, MIP, VRT).
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I) INTRODUCTION :
L'IRM fonctionnelle cérébrale (IRMf) est une imagerie indirecte de l'activité cérébrale par le biais des modifications de la perfusion locale secondaires à l'activité neuronale. Par rapport aux techniques d'imagerie fonctionnelle jusqu'à présent utilisées (SPECT - Single Photon Emission Tomography-, et PET - Tomographie par émission de positons), l'IRM présente de multiples avantages pour l'étude des fonctions cérébrales in vivo en contexte clinique, et notamment en pédiatrie. En effet, elle est de réalisation relativement simple, ne nécessite pas d'injection de traceur, présente une bonne résolution temporelle et spatiale, et peut être réalisée dans certains sites cliniques, en complément d'une étude IRM morphologique, à coût modéré.
Imagerie d'activation, l'IRMf ne se conçoit que par l'étude de fonctions ou de systèmes précis, que l'on cherche à mettre en jeu de façon la plus spécifique possible afin d'en isoler les réseaux corticaux.
Son utilisation en pédiatrie ouvre la voie à l'exploration non invasive de nombreuses fonctions neurologiques, qu'il s'agisse de leur développement normal, ou de leur réorganisation en cas de pathologie cérébrale. Ceci justifie une approche pédiatrique spécifique.
II) RAPPEL DES PRINCIPES DE L'IRM FONCTIONNELLE :
Lors de la mise en jeu d'une fonction neurologique, l'activité neuronale induit une augmentation des besoins métaboliques dans le territoire cérébral concerné. L'augmentation secondaire du flux sanguin cérébral local - et de l'apport net en oxygène- surcompense l'augmentation très modérée de la consommation locale en oxygène. Il en résulte une hyper-oxygénation sanguine dans le lit capillaire veineux dans le territoire concerné (diminution du rapport déoxyhémoglobine / oxyhémoglobine). Ainsi, on observe une augmentation de signal dans la région corticale activée (diminution de l'effet T2* lié à la déoxyhémoglobine, associée à un effet T1 lié à l'augmentation du flux), par rapport à l'état de repos.
Ce contraste spontané, appelé BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent) induit de faibles variations de signal (de l'ordre de 2 à 10 % selon la stimulation, la séquence et le champ) qui nécessitent un traitement statistique des images afin de détecter des variations significativement différentes du bruit. L'effet T2* dépendant de l'intensité du champ magnétique, le contraste BOLD ne peut être fiablement détecté qu'à des champs supérieurs ou égaux à 1,5 Tesla.
III) REALISATION D'UNE ETUDE D'IRM FONCTIONNELLE :
La technique BOLD étant basée sur la comparaison d'images acquises au cours de deux états fonctionnels (activité versus repos ou référence), toute séquence d'activation en IRMf alterne ces deux différents états suivant un mode précis (paradigme). Pendant toute la durée du paradigme, des images sont acquises toutes les 3 à 10 secondes. La mise en évidence de l'effet BOLD bénéficie de l'utilisation de séquences d'écho de gradient (pondération en T2*), bien que d'autres séquences puissent être utilisées (spin-écho, séquences sensibles au flux...).
L'acquisition rapide des images permet de suivre "en temps réel" les variations de signal.
La technique actuelle de choix est l'imagerie écho-planar, qui permet la lecture de la totalité du plan de Fourier en moins de 100 msec après une seule impulsion RF (technique single-shot). Dans certaines applications, les séquences d'écho de gradient conventionnelles peuvent être utilisées, mais leur médiocre résolution temporelle les rend très sensibles aux artefacts de mouvements, et limite le nombre de coupes.
Le principe général de l'analyse des données d'IRMf fonctionnelle est de comparer les images acquises pendant les deux différents états d'activité cérébrale, et de calculer une carte statistique des variations locales de signal liées aux variations locales d'oxygénation. Cette analyse se fait à l'aide de logiciels spécialisés, le plus souvent sur une station de travail.
Avant le calcul statistique, il est nécessaire de détecter et de corriger d'éventuels artéfacts liés à des mouvements de la tête pendant la séquence. Les artéfacts de mouvements sont un problème crucial en IRMf, notamment en pédiatrie, car ils compromettent la comparaison des images séquentielles. Des algorithmes sophistiqués permettent de recaler les images entre elles (par ex minimisation de la variance d'une image à l'autre). Dans certains cas, cette correction peut s'avérer insuffisante.
Dans un deuxième temps, on cherche à détecter, voxel par voxel, les différences significatives de signal entre les deux états d'activité. Divers tests statistiques peuvent être utilisés (test t de Student, corrélation croisée, régression linéaire multiple, ou tests non paramétriques, tels que Kolmogorov-Smirnov). Cependant, le choix du seuil statistique optimal reste débattu (compromis entre sensibilité et spécificité).
Le résultat de cette analyse est présenté sous forme d'une carte calculée (carte d'activation) où la valeur du test statistique dans chaque pixel est codée en couleur. Cette carte statistique est superposée à une image anatomique IRM en haute résolution, ce qui permet de localiser précisément les régions activées.
IV) IRMf EN PEDIATRIE: QUEL PRESENT ?
L'IRMf est une technique récente, essentiellement développée comme une nouvelle approche de la recherche en neurosciences (compréhension des réseaux neuronaux normaux). Chez les patients, la plasticité cérébrale secondaire à l'existence d'une pathologie induit une réorganisation des circuits neuronaux, d'autant plus marquée que la lésion est précoce, ou proche de régions fonctionnelles. Cette plasticité explique la grande variabilité inter-individuelle de l'anatomie sulco-gyrale, et de l'organisation fonctionnelle cérébrale chez les patients.
Les applications cliniques de l'IRMf sont encore en évaluation chez l'adulte, et plus encore chez l'enfant. A l'heure d'aujourd'hui, moins d'une dizaine de publications concernent l'IRMf chez l'enfant, dont deux seulement chez des patients.
Les applications les plus prometteuses concernent l'établissement de la cartographie fonctionnelle pré-chirurgicale chez des patients porteurs de tumeur cérébrale, ou d'épilepsies lésionnelles rebelles, chez lesquels il est fondamental d'épargner les zones fonctionnelles majeures (motricité, langage, mémoire) lors de la résection. En fournissant de façon non invasive une cartographie précise de ces réseaux fonctionnels, l'IRMf devrait permettre une meilleure sélection des patients, en discriminant ceux à faible risque de déficit post-opératoire, de ceux chez qui la chirurgie ne peut être envisagée qu'au prix de techniques invasives de cartographie (telles que l'électrostimulation directe du cerveau).
L'application clinique la plus "simple" chez l'enfant est la cartographie des régions motrices primaires chez des enfants présentant des lésions de la région rolandique. Un simple mouvements des doigts permet de façon robuste et fiable de localiser la région de la main dans la frontale ascendante (homonculus moteur) et l'existence éventuelle d'une réorganisation intra-hémisphérique, voire d'un recrutement des régions homologues contro-latérales.
Une autre application immédiate, mais de réalisation plus difficile chez l'enfant, est l'étude de la latéralisation du langage avant chirurgie temporale ou frontale. En effet, si la grande majorité des sujets normaux droitiers présente une dominance gauche du langage, l'existence d'une pathologie précoce de l'hémisphère gauche est susceptible de "déplacer" les réseaux de langage dans l'hémisphère droit, ce qui modifie la stratégie chirurgicale. La technique de référence actuelle est le test de Wada (anesthésie unihémisphérique par injection intra-carotidienne de barbiturique rapide chez un patient éveillé chez qui l'on teste les principales fonctions du langage). L'étude en IRMf de tâches de langage permet l'établissement non invasif de la dominance hémisphérique et devrait permettre de remplacer le test de Wada, qui est de réalisation particulièrement difficile chez l'enfant.
V) IRMf EN PEDIATRIE: QUEL FUTUR ?
L'utilisation de l'IRMf en pédiatrie est actuellement limitée aux enfants qui coopèrent tout en restant immobiles, c'est-à-dire des enfants de plus de 6-7 ans. Chez les plus jeunes, il importe de développer des stimulations "passives", qui puissent être utilisées chez un enfant sédaté. Plusieurs voies de développement concernent des stimulations sensorielles (visuelles, auditives, sensitives, etc...). Même l'étude de certaines fonctions langagières semble pouvoir être abordée par cette approche. Une meilleure correction des artefacts de mouvements doit également être développée.
Sous ces réserves, de nombreuses autres applications cliniques de l'IRMf sont à prévoir en pédiatrie, telles que l'aide au diagnostic de certaines maladies neurologiques ou psychiatriques (mise en évidence de déficits fonctionnels spécifiques, comme dans le cas des dysphasies de développement, ou les dyslexies), l'évaluation fonctionnelle de l'épilepsie, le suivi de la récupération neuronale après accident vasculaire cérébral ou traumatisme, ou l'IRM pharmacologique (effets cérébraux de médicaments), etc...
VI) CONCLUSION :
L'IRMf, première technique non invasive de cartographie fonctionnelle cérébrale chez l'enfant, est en train de révolutionner l'approche clinique des patients neurologiques et neurochirurgicaux, ainsi que la compréhension du développement des fonctions cérébrales chez les enfants sains.
Néanmoins, de très nombreuses questions restent non résolues, concernant aussi bien les techniques d'acquisition, que l'analyse des données. L'évaluation clinique de la méthode reste actuellement limitée à la cartographie pré-opératoire, mais de plus amples développements cliniques sont à prévoir.
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Le développement du World Wide Web, réseau mondial de communications de données, a provoqué l'apparition de nombreux serveurs dans le monde médical. La radiologie et la pédiatrie font partie des spécialités qui proposent des services en ligne pour diffuser de l'information. Celle-ci est de plusieurs types : renseignements pratiques, lien etre les membres d'un même groupe, diffusion de textes (résumés de communication lors des congrès, cours didactiques), voire d'images. L'enseignement à distance assisté par ordinateur (EAO) est encore peu développé, mais constitue un enjeu pour les années à venir, aussi bien pour l'entrainement des étudiants que dans le cadre de la formation médicale continue.
La Société Francophone d'Imagerie Pédiatrique (SFIP) dispose d'un serveur intégré à celui de la SFR (http://www.sfr-radiologie.asso.fr/soc_org/SFIP/SFIP.htm). Ce service en ligne propose un certain nombre de pages d'informations : vie de la société, annonce des congrès et EPU à venir, mise à disposition des résumés de communication et d'enseignement, EAO, références bibliographiques, page d'orientation vers d'autres serveurs intéréssant notre spécialité. les différents liens proposés ici sont accessibles à partir de cette page d'orientation : &laqno; ailleurs dans le monde ».
Serveurs génériques sur la médecine
Le serveur de l'hôpital de Rouen est un modèle: les nombreux liens inclus en font un bon point de départ pour une ballade sur le Web médical. Il comporte une page spéciale Imagerie Médicale et une page pédiatrique. Les mises à jour sont régulières et pertinentes. Il joue un rôle fédérateur et recense des informations de tous ordres concernant la vie du réseau des réseaux dans le monde médical.
Medweb constitue une base de données très complète concernant tous les serveurs ayant trait à la médecine : une multitude de serveurs médicaux sont référencés et permet de trouver beaucoup de sites intéressants.
Medmark est du même style, il vous faudra un peu de patience rien que pour consulter les références radiologiques.
Serveurs de Radiologie
Le serveur de la Société Française de Radiologie héberge celui de la SFIP : c'est une page obligatoire pour tous les radiologistes français. Vous pouvez par exemple consulter le programme des prochaines JFR, ou vous tenir au courant des différents groupes de travail.
Le Collège des Enseignants de la Radiologie Française, le CERF, est maintenant connu de tous sur le Web; il fait référence dans le domaine. vous trouverez dans la bibliothèque un certain nombre de cas de radiopédiatrie, ainsi que le volume Edicerf de notre spécialité. Nous vous conseillons de vous inscrire à l'université virtuelle; il existe à ce niveau un forum de Radiopédiatrie. Celui-ci est encore peu fréquenté : aux radiopédiatres de le faire vivre...
Signalons également l'apparition sur le Web de textes de référence en français, comme "L'imagerie de la maltraitance", par G Kalifa et PA Cohen.
L'index du net de PediatricRadiology rassemble tout ce qui concerne notre spécialité : une page incontournable pour nous. Il faut signaler de nombreux liens vers des enseignements en ligne.
La société Européenne de Radiopédiatrie, l' ESPR, propose ses services et diffuse les programmes des congrès.
La société-sur, américaine, la Society for Pediatric Radiology, a également son serveur attitré.
Il faut également signaler la Société Anglaise de Radiopédiatrie, (British Paediatric Radiology and Imaging Group) qui nous propose certaines de ses pages en français.
Signalons le serveur du Pr lucaya, à Val d'Hebron. (Anglais, Espagnol ou.. Catalan !).
En anglais, vous pouvez éé-galement consulter des cas de radiopédiatrie de l'université d'Hawaii, et les enseignements en ligne de l'hopital d'enfants de l'Iowa.
Enfin, il existe un forum de radiopédiatrie anglophone, ou vous pouvez vous inscrire pour participer...
Journaux médicaux
Le Journal de Radiologie présente en ligne les sommaires des précédents numéros, ainsi que les résumés. Il en est de de même pour les Feuillets de Radiologie. Par ailleurs, les éditions Masson proposent un serveur spécifique dédié à la Radiologie, avec le texte intégral des articles publiés. Sauramps Médical possède également un serveur, et fait le relai avec les textes de certains congrès, comme le Getroa par exemple.
Les sommaires de Pediatric Radiology sont disponibles en ligne, sur le serveur de Springer Verlag. Vous pouvez également accéder aux résumés, et même vous abonner pour obtenir l'ensemble des textes en ligne.
Le collège des radiologues américains (ACR) est bien sûr accessible. Radiology possède son serveur, lié à celui de la RSNA, et édite un journal électronique Radiology EJ; Radiographics est également disponible. Notre réunion de Bordeaux est référencée sur ce serveur...
L'American Roentgen Ray Society n'est pas en reste, de même que l'AJR, qui offre en ligne les résumés de tous les articles publiés.
Serveurs de Pédiatrie
La Société Française de Pédiatrie possède maintenant son serveur propre. De même, les pédiatres européens ont un serveur concernant l'enseignement de la pédiatrie.
Pediaweb fait la collecte d'infos concernant la pédiatrie libérale; les pédiatres du Nord ont également leur serveur.
Voici un serveur-aiguillage, celui de l'hôpital sainte Justine à Montréal. Beaucoup de liens vers des tas d'autres adresses, y compris bibliographiques. de même, il existe de nombreux liens orientés pédiatrie-grand public : conseils, infos, association de parents... A consulter en priorité pour les pédiatres, et c'est en français !
Le serveur Pedinfo rassemble également une quantité importante de liens vers d'autres serveurs, essentiellement anglophones.
Les clés de la pédiatrie américaine se cachent à l'American Academy of Pediatrics.
Pour toutes les maladies génétiques, vous pouvez chercher sur infobiogen, qui constitue une mine &laqno; en ligne » de toutes les maladies génétiques; gendiag vous permet de retrouver la desrciption de tous les syndromes avec de multiples entrées, y compris par signe. Vous pouvez également consulter la base omim, en anglais.
Pour la partie chirurgicale, Pediatric Surgery Update propose une revue bibliographique électronique régulière. Signalons également l'Association Canadienne de Chirurgie Pédiatrique, the American Pediatric Surgical Association, the British Association of Paediatric Surgeons.
Les gynécologues-obstétriciens maintiennent également plusieur serveurs, dont Gyneweb, qui reprend un certain nombre de textes didactiques.
Serveurs de Bibliographie
La Bibliothèque Nationale de Médecine des Etats-Unis, c'est-à-dire la NHL, offre bien sûr plein de services, notamment Medline en ligne, les différentes abréviations des journaux médicaux, ceux qui sont disponibles sur le réseau (résumés, sommaires...)
Il est également possible d'utiliser les services d'HealthGate, gratuits.
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