La possibilité de mettre en évidence les structures cartilagineuses en IRM en fait une technique de choix dans l'exploration des pathologies articulaires. Trois types de cartilage peuvent être étudiés : le fibrocartilage, le cartilage hyalin et le cartilage de croissance. L'apparence du cartilage en IRM varie en fonction de sa nature et des séquences utilisées. Pour chacun des trois types de cartilage, nous allons préciser son signal en fonction des séquences choisies et l'application clinique qui semble pouvoir actuellement s'en dégager.
LES FIBROCARTILAGES
Les ménisques, le labrum et le ligament triangulaire du carpe sont les principaux fibrocartilages étudiés en IRM. Leur faible teneur en eau les fait apparaître quelles que soient les séquences étudiées en hyposignal.
La pathologie méniscale chez l'enfant est constituée principalement par la pathologie malformative (ménisque discoïde). Les lésions traumatiques sont l'apanage de l'adolescent. Les lésions méniscales apparaissent en hypersignal en séquence pondérée T1 ou T2. La classification en trois stades établie en 1987 par Stoler est toujours d'actualité. Les lésions méniscales semblent atteindre à la fois le ménisque interne et le ménisque externe. Leur fréquence est contrairement à l'adulte supérieure par rapport aux atteintes du ligament croisé antérieur. Nous avons constaté des anomalies de signal des ménisques associées à des troubles de la statique du genou (maladie de Blount).
Pour la hanche, la visualisation du labrum permet d'étudier la couverture cartilagineuse de la tête fémorale. Ceci peut être utile dans certaines pathologies et notamment dans l'ostéochondrite primitive de hanche pour apprécier le défaut de couverture externe de la tête. Certains ont également préconisé cette technique dans la luxation congénitale de hanche pour vérifier le centrage sous plâtre de la tête fémorale après réduction et le bon positionnement de la tête par rapport au labrum.
Au niveau du poignet, l'étude du ligament triangulaire a pour l'instant été rapportée chez l'adulte, nous n'avons que peu d'expériences chez l'enfant.
LE CARTILAGE HYALIN
Il est au centre de la majorité des études menées sur le cartilage. Cela s'explique sans doute par la fréquence des phénomènes dégénératifs (arthrose). Le cartilage hyalin est composé de chondrocytes situés dans une matrice extracellulaire faite d'eau, de collagène et de protéoglycane. Il se compose de différentes couches. La plus superficielle (zone superficielle) est faite de fibres collagènes denses orientées parallèlement à la surface articulaire. Dans la deuxième zone (zone transitionnelle) les fibres collagènes sont agencées principalement dans une direction oblique mais sans ordre bien défini. Dans la zone radiaire, qui représente la couche la plus volumineuse, les fibres collagènes sont orientées perpendiculairement à la surface. La couche la plus profonde est formée d'un cartilage calcifié qui sépare le cartilage articulaire de l'os sous-chondral. De nombreux articles de la littérature essayent de mettre en évidence en IRM ces différentes couches. Pour se faire, un grand nombre de séquences a été utilisé. La lecture des différents articles dénotent des contradictions dans l'interprétation des images. Un aspect triradié est décrit par la plupart des auteurs. Mais pour certains il est constitué de deux couches en hypersignal centrées par une couche en hyposignal, pour les autres il est formé de deux couches en hyposignal centrées par une couche en hypersignal. Peterfy (Radiol Clin North Amer, Vol 34, 1996, 195-213) est le seul à proposer la visualisation des quatre couches histologiques. Pour expliquer cette discordance d'interprétation, sont évoqués dans les articles des effets de volume partiel qui feraient disparaître certaines zones. On fait appel également aux phénomènes d'augmentation de signal due à l'angle magique. L'aspect triradié du cartilage hyalin pourraît être dû dans certaines circonstances à un artéfact de troncature. En pratique les séquences testées en clinique sont nombreuses : spin écho (T1,T2), écho de gradient 2D (T1,T2), écho de gradient 3D (pour améliorer le rapport signal/bruit et permettre des reconstructions multiplanaires), séquence en suppression de graisse (T1, T2).
Deux techniques semblent également avoir un intérêt : l'arthro-IRM par voie veineuse et l'utilisation du transfert de magnétisation. Le cartilage étant très sensible au transfert de magnétisation, certains proposent de soustraire des séquences sans et avec transfert de magnétisation.
En pédiatrie les applications restent pour l'instant l'évaluation globale du cartilage, mais l'utilisation de ces séquences semble intéressante dans la pathologie traumatique articulaire. Peu d'études se sont intéressées à l'épiphyse cartilagineuse chez l'enfant et à son évolution. Jaramillo rapporte que le signal du cartilage articulaire, du cartilage au pourtour du point d'ossification et le cartilage de croissance ont le même comportement en T1 et en T2.
LE CARTILAGE DE CROISSANCE
Le cartilage de croissance est la couche la plus profonde du cartilage autour du point d'ossification dans la même structure. En séquence spin écho T1, il apparaît en signal intermédiaire et en hypersignal en séquence pondérée T2. Il apparaît en fort hypersignal en T2 sur les séquences en écho de gradient. Sur ces séquences l'ensemble du cartilage épiphysaire et la physe ont le même comportement. L'étude en clinique des ponts d'épiphysiodèse est l'une des applications principales de l'IRM. L'étude de la vascularisation de la physe par des séquences dynamiques et soustraction d'images permettrait également d'apprécier la vitalité du cartilage de croissance.
En conclusion l'aspect IRM normal et pathologique des fibrocartilages est bien établi. En revanche, beaucoup de confusion règne sur l'aspect du cartilage hyalin. Des études pédiatriques mériteraient d'être conduites.
Le diagnostic précoce et le traitement rapide de l'infection osseuse
s'effectuent après recueil de données cliniques, scintigraphiques,
radiologiques et bactériologiques qui doivent pouvoir préciser:
- la présence et la localisation de l'infection
- l'existence de collections purulentes
- l'extension de l'infection en particulier vers l'espace épidural,
la physe et l'épiphyse, et l'articulation
- le germe responsable et sa sensibilité à l'antibiothérapie
L'IRM est actuellement une technique reconnue dans l'évaluation de l'infection osseuse chez l'enfant. Notre propos est de préciser sa place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique au vu de ses avantages et de ses limites.
SEMIOLOGIE IRM DE L'INFECTION OSSEUSE:
L'ostéomyélite aiguë:
Caractéristiques générales: La moelle osseuse concernée par le processus infectieux a un signal diminué sur les séquences pondérées T1 et un signal élevé sur les séquences pondérées T2. Ces modifications de signal ne sont pas spécifiques et peuvent être observées dans d'autres processus pathologiques: tumoraux, inflammatoires, traumatiques ou ischémiques. Les limites de la lésion sont généralement mal définies. La présence d'abcès sous périostés ou des parties molles au contact du tissu osseux est évocateur du diagnostic. Ils se caractérisent par un hyposignal sur les séquences pondérées T1 et un hypersignal sur les séquences pondérées T2, identiques à ceux observés au sein du tissu osseux.
L'injection de produit de contraste paramagnétique permet de distinguer les tissus démateux inflammatoires rehaussés par l'injection de produit de contraste des collections abcédées, ne se rehaussant pas ou se rehaussant uniquement en périphérie.
Extension à la physe et à l'épiphyse (os longs): Elle se traduit essentiellement par la perte du signal normal de la physe et surtout par des anomalies de signal (voir ci-dessus) dans l'épiphyse adjacente.
Ostéomyélite vertébrale ou spondylodiscite
Le disque et les vertèbres sus et sous-jacentes apparaissent de signal diminué en séquence pondérée T1, les plateaux vertébraux concernés étant mal définis. En séquence pondérée T2, le disque est en hypersignal. Le signal en T2 des vertèbres est variable souvent en hypersignal mais également en hyposignal dans environ 40% des cas selon certaines séries.
Après injection de produit de contraste le disque se rehausse ainsi que les vertèbres concernées.
L'IRM permet de bien visualiser l'extension épidurale ou para vertébrale de l'infection. Le rehaussement homogène traduit un phlegmon et le rehaussement périphérique, un abcès.
La spondylodiscite tuberculeuse présente des différences avec la spondylodiscite à pyogènes. La vertèbre peut être seule concernée dans un premier temps, les localisations multiples vertébrales sont fréquentes et le "saut" de plusieurs vertèbres est évocateur. L'extension à l'arc postérieur plutôt qu'aux plateaux vertébraux est très évocatrice. Enfin, le volume des abcès plus important et la présentation souvent pseudotumorale sont très évocateurs du diagnostic.
L'ostéoarthrite
La présence d'un épanchement intra-articulaire est généralement faite par échographie. L'IRM montre l'épanchement comme un hyposignal T1, hypersignalT2. La synoviale se rehausse après injection de gadolinium, ce qui n'est pas spécifique. Cet examen permet surtout de montrer d'éventuelles anomalies osseuses de contiguïté traduisant une ostéomyélite associée.
L'ostéomyélite chronique:
La médullaire osseuse est hétérogène, le siège de zones d'inflammation active en hyposignal T1, hypersignal T2 se rehaussant après injection de produit de contraste traduisant la présence de tissu de granulation et de zones de fibrose chronique en hyposignal T1 et T2 et, ne se rehaussant pas après injection.
Le diagnostic de séquestre osseux repose sur la mise en évidence au sein du tissu inflammatoire actif, d'une formation à contours volontiers irréguliers présentant un hyposignal sur les différentes séquences sans prise de contraste.
Les trajets fistuleux se caractérisent par une bande linéaire en hyposignal T1, net hypersignal T2, se rehaussant après injection de contraste faisant communiquer la cavité médullaire à la peau ou à un abcès adjacent. L'IRM visualise également le remodelage osseux et l'épaississement cortical.
L'abcès de BRODIE se définit comme une lésion intra-osseuse bien limitée, en hyposignal T1, hypersignal T2 cernée par un couronne hypointense en T1 etT2 traduisant la sclérose périphérique. L'injection de contraste permet de mieux définir l'abcès intra-osseux en montrant un rehaussement en couronne.
Les séquelles de l'infection :
Sont essentiellement l'atteinte du cartilage de croissance en cas d'atteinte de la physe et des cartilages d'encroûtement en cas d'atteinte articulaire.
COMPARAISON DE L'IRM PAR RAPPORT AUX AUTRES MOYENS D'IMAGERIE POUR L'EVALUATION DE L'OSTEOMYELITE CHEZ L'ENFANT
Les radiographies conventionnelles:
Elles sont classiquement réalisées dans le bilan initial et peu sensibles (retard diagnostique de 7 à 10 jours par rapport à la date d'apparition des symptômes).
La scintigraphie :
Son avantage principal est l'analyse dans son ensemble de la totalité du squelette chez l'enfant. Elle est donc particulièrement indiquée quand le diagnostic d'ostéomyélite est suspecté mais la localisation mal définie.
Elle nécessite rarement une sédation. Sa sensibilité est identique à celle de l'IRM avec injection de produit de contraste paramagnétique. Enfin son coût est 40% moins important que celui d'une IRM. Ses inconvénients sont sa faible résolution spatiale, sa sensibilité moins bonne chez les nouveau-nés jusqu'à environ 2 mois et son manque de spécificité (dans les situations cliniques douteuses ou complexes ex.: drépanocytose).
La tomodensitométrie osseuse :
Le scanner permet de beaucoup mieux visualiser l'atteinte osseuse et les séquestres osseux. Il précise la présence d'air ou de calcifications dans la lésion. Il permet également de guider un geste de prélèvement ou de drainage.
L'échographie:
Méthode peu coûteuse, rapide, ne nécessitant pas de sédation, elle est particulièrement sensible pour le dépistage des abcés sous-périostés fréquemment associés, au niveau des os longs.
L'IRM :
Son avantage principal par rapport à la scintigraphie est sa résolution spatiale et la possibilité de caractérisation tissulaire. Elle est supérieure à la scintigraphie en cas d'ostéomyélite rachidienne, pelvienne, pour préciser l'extension de l'infection à la physe, et pour le suivi évolutif en particulier en cas d'absence de réponse aux antibiotiques.
TECHNIQUE ET SEQUENCES
La recherche d'une lésion infectieuse osseuse en IRM nécessite actuellement la réalisation de coupes en séquence pondérée T1 spin echo, en séquence pondérée T2 et une injection de contraste paramagnétique. La réalisation de coupes en séquence SE pondérée T2 avec suppression de graisse ou de séquence STIR permet de mieux visualiser l'inflammation. L'utilisation de la saturation de graisse sur les séquences pondérées T1 avant et après injection de contraste semble montrer une augmentation significative de la sensibilité et de la spécificité de cette technique. Le protocole d'examen qui pourrait le plus sensible, semble être la réalisation d'une séquence T1 spin écho et d'une séquence STIR suivie d'une séquence pondérée T1 spin écho avec suppression de graisse avant et après injection de produit de contraste, mais ceci reste à évaluer en particulier dans la population pédiatrique.
PLACE DE L'IRM DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
Quand une ostéomyélite est suspectée cliniquement:
1°) Les radiographies standard montrent une anomalie osseuse:
.Si il existe une atteinte rachidienne ou pelvienne ou une suspicion d'extension physaire
- -> IRM
sinon traitement antibiotique.
. Si il n'y a pas de réponse au traitement antibiotique en 48 heures -->IRM
sinon suivi évolutif par radiographies standard
2°) Pas de lésion osseuse sur les radiographies standard et point d'appel clinique précis
-->IRM
3°) Pas de lésion osseuse sur les radiographies standard et aucun point d'appel clinique
--> scintigraphie au 99mTc-HDP
la scintigraphie est pathologique:
. Si il existe une atteinte rachidienne ou pelvienne ou physaire -->IRM
sinon traitement antibiotique
Si il n'y a pas de réponse au traitement antibiotique en 48 heures -->échographie/IRM
Sinon suivi évolutif par radiographies standard
la scintigraphie au Tc est normale:
prouver l'absence d'ostéomyélite, si forte suspicion faire une IRM (faux négatifs de la scintigraphie)
Quand une arthrite septique est suspectée:
1°) Si il n'y a pas d'anomalie osseuse sur les radiographies standard:
L'IRM n'intervient que devant le manque de réponse à un traitement antibiotique adapté pendant 48 heures devant faire rechercher une atteinte osseuse ou un abcès associé.
2°) Si une anomalie osseuse est associée:
schéma d'évaluation d'une ostéomyélite
CONCLUSION
L'IRM est un examen sensible et précoce pour le diagnostic d'infection osseuse. Ses caractéristiques en font une technique complémentaire plutôt que concurrente de la scintigraphie et du scanner.
Le protocole d'examen IRM idéal pour le bilan d'ostéomyélite de l'enfant reste à évaluer.
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La place de l'IRM dans le diagnostic et le bilan des anomalies congénitales du squelette se dessine petit à petit : à l'heure actuelle, l'IRM dans le diagnostic anténatal de ces anomalies n'a pas encore fait la preuve de son utilité mais cette opinion devrait changer compte-tenu de l'amélioration des séquences.
Après la naissance, l'IRM n'est certes pas l'élément primordial du diagnostic initial mais elle va être particulièrement utile dans un certain nombre de déformations et de malformations. On y retrouve d'ailleurs l'intérêt général de cette technique dans l'étude des lésions capsulo-ligamentaires, du cartilage, du rachis, etc...
Ainsi, l'IRM sera particulièrement indiquée dans les circonstances suivantes :
- maladies osseuses constitutionnelles avec risque de compression et d'instabilité rachidienne (achondroplasie, dysplasie spondylo-épiphysaire congénitale, musculopolysaccharidose, maladie des épiphyses ponctuées, etc...)
- anomalies comportant une atteinte sévère de la hanche : hypoplasie fémorale proximale, coxa vara congénitale.
- ectromélie des membres inférieurs avec risque d'instabilité du genou à la recherche de lésion ligamentaire et méniscale.
- ectromélie du membre supérieur, notamment déformation de Sprengel, synostose radio-cubitale, etc...
On peut donc dire en conclusion que compte-tenu de la diversité des anomalies osseuses congénitales, l'indication de l'IRM doit être posée avec l'arrière-pensée de la lésion recherchée et du risque encouru. L'IRM simplement à la "pêche" risque de nous procurer que frustration...
En pathologie traumatique de l'appareil locomoteur chez l'enfant, l'IRM présente des applications et des limites identiques à celles rencontrées chez l'adulte, comme la recherche de lésions ménisco-ligamentaires, tendineuses ou articulaires, la détection d'une fracture occulte ou le diagnostic d'une fracture de fatigue. De plus, des particularités pédiatriques comme les traumatismes du cartilage de croissance et leurs conséquences, les arrachements apophysaires et les lésions des épiphyses non encore ossifiées représentent à des degrés divers une indication d'exploration par IRM.
Des notions élémentaires du coût-efficacité, de disponibilité de machine, de nécessité impérative de sédation doivent cependant être prises en considération.
Données techniques
L'exploration d'une lésion traumatique requiert l'emploi de séquences classiques en spin-écho T1, densité de protons et spin-échos T2. Les séquences en inversion-récupération (STIR) sont très sensibles pour rechercher un oedème médullaire. L'administration de gadolinium peut être utile dans certaines circonstances avec les séquences avec effet de suppression de graisse et le post-traitement en soustraction. Les séquences en écho de gradient en pondération T2* permettent une bonne visualisation des structures cartilagineuses. L'emploi de séquences avec transfert de magnétisation a été aussi rapporté.
Afin d'améliorer le rapport signal/bruit et la définition anatomique, l'utilisation d'antennes de surface adaptées au segment étudié est fortement recommandée.
Lésions traumatiques ménisco-ligamentaires et articulaires.
Les lésions traumatiques ménisco-ligamentaires de l'enfant et de l'adolescent ont une même présentation que celle observées chez l'adulte jeune. Cependant, les lésions méniscales chez l'enfant sont souvent verticales. Le traumatisme peut être un mode de révélation d'une anomalie constitutionnelle comme le ménisque discoïde, dont la topographie est externe. Chez l'enfant, la riche vascularisation des ménisques est responsable d'une augmentation relative du signal dans leur partie centrale, en particulier dans la corne postérieure ce qui représente un piège diagnostique avec fissure longitudinale.
L'ostéochondrite disséquante du genou dont l'origine micro-traumatique est retenue, touche, dans l'extrême majorité des cas, le compartiment moyen du condyle fémoral interne dans sa partie centrale. Le diagnostic positif doit être fait sur les clichés simples. L'IRM peut mettre en évidence la lésion, souvent limitée en dedans, vers l'épiphyse, par un liseré d'hypersignal T2. Il est cependant difficile voire impossible d'apprécier le caractère stable ou instable du fragment ostéo-cartilagineux, car le liseré d'hypersignal T2 peut n'être que de l'oedème sous-chondral et non du liquide articulaire s'insinuant entre le fragment et le reste de l'épiphyse. C'est pour cela que l'arthro-scanner conserve des indications dans ce domaine d'autant plus que la fin de la croissance approche et, par là, les possibilités de réparation spontanée du cartilage diminuent. Les irrégularités d'ossification du compartiment postérieur du condyle fémoral externe sont des variantes du normal et ne doivent pas être prises pour des anomalies ostéochondrales traumatiques, et par conséquent, leur constatation ne doit pas entraîner la réalisation d'un examen IRM.
Fractures occultes et fractures de stress
Les fractures occultes ("bone bruise") sont typiquement localisées à proximité des articulations et n'ont pas de traduction radiologique (sur les clichés simples ou sur un examen TDM). Elles consistent en des fractures microtrabéculaires sans effraction corticale. Elles sont secondaires à des forces de compression ou d'impaction par choc direct ou indirect. Elles se présentent en IRM sous la forme d'un oedème médullaire localisé, en hyposignal T1, hypersignal T2 et en séquence STIR, ou encore en séquences avec suppression de graisse ou soustraction après injection de gadolinium (pour ces dernières, en raison de l'hyperhémie localise induite par le traumatisme). Les fractures occultes sont souvent découvertes dans le cadre d'un bilan de lésions ménisco-ligamentaires auxquelles elles sont très souvent associées ; elles peuvent être aussi le seul stigmate du traumatisme et par leur présence expliquer la persistance d'une symptomatologie douloureuse. Dans ce contexte, de véritables fractures passées inaperçues au bilan radiologique peuvent être découvertes. Sur le rachis, l'IRM a pu montrer que le nombre de corps vertébraux atteints par le traumatisme est souvent plus important que ne le laissent supposer les clichés simples.
Les fractures de stress sont réparties en factures de fatigue (par contraintes répétées ou inhabituelles sur un os normal) et en fractures par insuffisance osseuse (par contraintes normales sur un os anormal). Ces dernières sont exceptionnelles chez l'enfant (ostéoporose, insuffisance rénale, fragilité osseuse constitutionnelle...). Les clichés simples peuvent mettre en évidence une réaction périostée focale, fine ou épaisse, une zone de condensation endo-osseuse(à condition que la lésion survienne sur une zone comportant de l'os spongieux), et, parfois, une solution de continuité linéaire sur la corticale. La scintigraphie est toujours positive. L'anamnèse et le tableau radiologique permettent le diagnostic dans la plupart des cas. Le piège réside en fait lorsque le diagnostic n'a pas été évoqué. Si une IRM est pratiquée, il faut savoir reconnaître les signes d'une fracture de fatigue et les différencier de ceux d'une tumeur ou d'une infection. Il n'y a pas de syndrome de masse des parties molles, tout au plus un oedème mal limité ; il existe un oedème médullaire avec prise de contraste, une apposition périostée linéaire dont l'épaisseur dépend de l'ancienneté du traumatisme et un trait cortical est visible. La pratique malencontreuse d'une biopsie ne résoudra pas facilement le problème, car les aspects microscopiques d'un processus de régénération et de réparation peuvent être difficiles à différencier d'une lésion maligne.
Traumatismes du cartilage de croissance et leurs conséquences.
Le rôle de l'IRM dans l'évaluation précoce des lésions traumatiques touchant le cartilage de croissance reste à établir. La plupart des fractures touchant le cartilage de croissance ont un bon pronostic mais certaines localisations comme le fémur inférieur, le tibia supérieur et le tibia inférieur, peuvent avoir un retentissement sur la croissance ; à titre d'exemple, si les lésions physaires du genou ne représentent que 5 % de l'ensemble des lésions touchant le cartilage de croissance, une sur deux entraînera un trouble localisé de la croissance. L'IRM permet de visualiser le trait de fracture avec précision mais il est une évidence de dire que les clichés simples restent les premiers moyens d'évaluation de ce type de lésion. Elle s'avère cependant très utile dans l'exploration précoce des traumatismes du genou afin de recherche des lésions associées (méniscales et ligamentaires), d'apprécier la topographie du trait de fracture (en sachant que les fractures verticales et celles touchant le versant épiphysaire du cartilage de croissance, la zone germinale, ont un risque potentiel plus élevé que celles touchant le versant métaphysaire de la physe) et de mettre en évidence une contusion osseuse. Dans l'étude des fractures de l'extrémité inférieure du tibia, nous avons montré que l'IRM devait être limitée à l'exploration des fractures complexes, de façon concurrentielle à la TDM.
Le risque potentiel d'uns traumatisme du cartilage de croissance est la constitution d'une épiphysiodèse avec, comme conséquence, un raccourcissement ou une désaxation selon la topographie centrale ou latérale du pont épiphyso-métaphysaire, respectivement. L'IRM est très utile dans le bilan préopératoire des épiphysiodèses afin d'apprécier la topographie exacte et l'étendue ; certains auteurs préfèrent la TDM, mais aucune étude comparative n'a été menée. Les séquences en écho de gradient T2* mettent en évidence une interruption de l'hypersignal normal de la physe ; en séquence spin-écho T1, le pont d'épiphysiodèse apparaîtra en hyposignal franc s'il est fibreux ou osseux mais de petite taille, ou en hypersignal cerné d'un liseré d'hyposignal si le pont a été colonisé par la graisse médullaire. En ce qui concerne le diagnostic positif, ici encore les clichés simples gardent tout leur intérêt (déformation de la plaque conjugale, trouble de l'orientation de la trabéculation de l'os spongieux métaphysaire et trouble de longueur ou désaxation du segment intéressé).
Lésions épiphysaires et apophysaires
Les épiphyses non encore ossifiées sont d'évaluation radiographique difficile. La valeur de l'IRM a été rapportée dans l'étude des traumatismes du coude pour apprécier l'existence d'un trait de refends articulaire. Si les résultats présentés sont séduisants, il parait bien difficile compte tenu de la fréquence des traumatismes du coude de l'enfant, de la relative difficulté d'accès aux appareils et de l'impérative sédation des jeunes patients d'étendre cette indication à l'heure actuelle.
La plupart des traumatismes des apophyses, surtout chez l'enfant sportif, ne requièrent que la pratique de clichés simples voire d'une échographie. Cependant, les traumatismes des zones cartilagineuses seront mieux vus en IRM.
En Imagerie orthopédique pédiatrique, le traumatisme comme la pathologie infectieuse, tumorale ou malformative représente un champ d'application intéressant de l'IRM. il ne faut cependant pas constamment courir après la belle image à tout prix et savoir pondérer les indications de ce type d'examen.
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Ce serait une erreur d'appliquer en orthopédie pédiatrique les indications admises en pathologie adulte: ces problèmes peuvent être similaires lorsqu'il s'agit d'adolescents en fin de croissance ou devant une pathologie traumatique. Par ailleurs, il y a des domaines, comme la pathologie tumorale maligne, où l'irm apporte des renseignements que ne peut obtenir l'examen clinique et qui ont modifié la prise en charge (6). Par contre, il y a des domaines, comme le genou traumatique, où l'inflation d'examen exige de rester très prés de l'examen clinique.
Quatre domaines méritent, à nos yeux, discussion en orthopédie pédiatrique: les zones de croissance, le rachis, les désordres intra-articulaires, et les boiteries et douleurs de l'enfant.
1-La première préoccupation de l'orthopédiste pédiatre est centrée sur les structures de croissance qui sont au nombre de quatre du point de vue fonctionnel :
- le cartilage de croissance est responsable de la croissance en longueur des os longs.
- le cartilage épiphysaire est responsable de la croissance des épiphyses des os longs et celle des os plats et courts.
- la virole périchondriale a deux rôles, d'une part la croissance du cartilage de croissance et d'autre part un rôle mécanique d'orientation de la croissance dans une direction axiale. Son rôle dans la pathogénie des exostoses solitaires ou dans la maladie exostosante n'a pas encore trouvé d'illustration en imagerie.
- le périoste engaine la diaphyse des os longs et a pour rôle de participer à la croissance en largeur et au remodelage des diaphyses.
Ce sont surtout les deux premières structures qui sont accessibles en irm
Le cartilage de croissance est essentiellement le siège de perturbations par le traumatisme , ou post-chirurgicales.
Les traumatismes du cartilage de croissance ont un pronostic variable selon le type de fracture. La classification la plus fréquemment utilisée est celle de Salter et Harris où les types 3,4, et 5 comportent un risque de provoquer des ponts osseux épiphyso-physo-métaphysaires, responsables d'arrêts de croissance, de desaxations, d'inégalités de longueur; d'autres types de fractures (fracture tri-plane,fractures métaphysaires) sont venues enrichir cette classification qui reste la plus utilisée.
Le pronostic établi par la classification de Salter et Harris doit cependant être modulé:
- s'il n'est pas question de proposer une irm pour les fratures de type 1 et 2 où les risques de perturbations de croissance restent exceptionnels, ces mêmes fractures survenant à l'extrémité inférieure du fémur ou à l'extrémité supérieure du tibia génèrent presque constamment des épiphysiodèses.
- il existe des fractures épiphysaires qui comportent le double risque de créer des tyroubles de croissance métaphysaire et des troubles de la congruence articulaire.
Ainsi, l'irm a deux indications: (4,10)
- en période "aigue" (qui couvre les 10 premiers jours après le taumatisme): elle permet de préciser le type de traumatisme et eventuellement de modifier le classement de la fracture et donc son pronostic. Elle permet déjà de détecter à cette phase des ponts trans-physaires, mais à cette date on ne peut affirmer la nature fibreuse ou osseuse de ces ponts, du fait qu'ils apparaissent sombres dans toutes le séquences.
- en cas de trouble de croissance avéré cliniquement et radiologiquement, l'irm permet de localiser la zone d'épiphysiodèse et d'en préciser la cartographie: cette précision a une incidence thérapeutique immédiate car elle aide le chirurgienn à orienter la voie d'abord et le geste de résection de la zone de fusion.
Les épiphysiodèses chirurgicales sont réalisées actuellement par voie percutanée, pour traiter les inégalités de longueurs ou les déviations axiales en genu valgum ou varum. L'efficacité clinique et l'aspect radiologique post-opératoire d'une épiphysiodèse chirurgicale ne peuvent être affirmés avant le sixième mois post-opératoire. L'irm permet de visualiser plus précocément (entre le deuxième et le quatrième mois) la présence et l'étendue du pont d'épiphysiodèse et de détecter des stries d'arrêt de croissance , équivalents en irm des stries radiologiques d'arrêts de croissance de Park et Harris.(11)
- le cartilage épiphysaire détient la clé du profil articulaire adulte. Son étude est capitale pour l'orthopédiste pédiatre dont l'action essentielle est de préserver la morphologie épiphysaire pendant toute la croissance. En clinique, il peut être atteint par un traumatisme épiphysaire, une ostéo-arthrite, une dysplasie épiphysaire congénitale, une malformation congénitale, une arthrite inflammatoire, une hémarthrose à répétition, etc...
La radiographie standard est souvent incapable de détailler la qualité et le contour du profil cartilagineux. L'ostéochondrite primitive de hanche est l'exemple le plus frappant d'atteinte du cartilage épiphysaire qui illustre l'intervention de l'irm à deux niveaux:
- le diagnostic d'une ostéochondrite primitive de hanche au stade préradiologique peut être réalisé par une irm avec un temps de rehaussement au gadolinium de deux minutes (9) évitant le recours à une scintigraphie osseuse. Elle est indiquée devant une raideur douloureuse de hanche et une boiterie ne répondant à un repos de quelques jours avec une radiographie normale. En précisant la topographie de la nécrose et la présence ou l'absence d'une zone externe protectrice de l'épiphyse fémorale, elle peut aussi donner un élément pronostique
- le traitement fait appel parfois à des ostéotomies de recentrage de siège fémoral ou pelvien qui ont pour effet de mettre en varisation et dérotation externe l'extrémité supérieure du fémur. L'importance qu'on doit donner à cette ostéotomie est appréciée sur des radiographies et surtout des arthrographies dites de recentrage. L'irm peut remplacer l'arthrographie à condition de pouvoir mettre la hanche en position d'abduction-rotation externe: l'étroitesse du tunnel d'irm ne doit pas être un obstacle à cet examen et la collaboration entre le chirurgien et le radiologue peut résoudre ce problème.
Les malformations congénitales du pied ont bénéficié de l'apport de l'irm pour étudier la morphologie et les rapports articulaires des os du tarse avant leur ossification. L'examen clinique ne permet pas la différenciation chez le nouveau-né et le nourrisson entre un pied plat et un pied convexe, ou entre un métatarsus varus simple et un pied serpentine ou pied en Z. Ce sont les indications principales d'une irm . HUBBARD et coll. (3) ont bien montré la valeur de l'irm pour préciser l'anatomie pathologique du pied serpentine: elle permis de mettre en évidence l'aspect malformé du premier cuneiforme, la morphologie anormale de l'articulation premier cuneiforme-premier métatarsien, la subluxation externe du scaphoide sur la tête astragalienne, la conservation des rapports entre le cuboide et le calcaneum: cette anatomie-pathologique ne pouvait être précisée que lors de l'intervention chirurgicale et l'irm permet d'orienter les gestes chirurgicaux
Cependant, la définition des insertions tendineuses des muscles extrinsèques du pied ne peut être détaillée de manière précise.
La malformation vertébrale: le détail des anomalies cartilagineuses est important pour approcher le pronostic évolutif d'une scoliose malformative, qui peut être définie comme une malformation des zones de croissance des plateaux vertébraux. L'interrogation du clinicien a lieu à deux niveaux
-devant une hémivertébre, l'irm est-elle capable d'établir un pronostic d'évolutivité? L'angulation scoliotique des hémivertèbres n'a pas une évolutivité uniforme: certaines sont stables tout le long de la croissance, d'autres évoluent à des allures variables. L'évolutivité est en rapport avec la présence ou l'absence de structures cartilagineuses que posséde l'hémivertèbre. L'espace radiotransparent qui entoure l'hémivertèbre correspond au disque intervertébral et au cartilage de croissance du plateau vertébral. L'évolutivité scoliotique est en rapport avec ce cartilage de croissance. Si l'irm peut différencier le disque intervertébral du plateau cartilagineux, le pronostic pourra âtre posé précocément et l'indication thérapeutique précisé dès le départ, dès le premier bilan.
- l'irm peut-elle mettre en évidence une barre asymétrique unilatérale cartilagineuse, avant son ossification? Certaines scolioses infantiles d'allure très grave du point de vue angulaire peuvent poser la question de leur nature malformative. La radiographie ne montre pas de barre osseuse. L'irm a déçu nos interrogations dans les quelques observations que nous avons vécues . La barre asymétrique unilatérale est très rapidement ossifiée et ne reste pas longtemps au stade cartilagineux.
- la luxation de hanche bénéficie actuellement d'un dépistage et d'un traitement précoce grâce à l'examen clinique et à l'échographie. Cependant, dans les hanches résistantes au traitement précoce ou celles qui ont échappé au traitement précoce, l'irm permet de mieux définir des détails anatomiques concernant les parties molles péri-articulaires (état de la capsule, ses rapports avec la face externe de l'os iliaque, situation du limbus par rapport à l'ouverture du cotyle) orientant le traitement vers une réduction orthopédique ou une réduction chirurgicale à ciel ouvert (1). L'irm peut même être utilisée dans les luxations avant l'âge de la marche quand il y a une indication au traitement par le harnais de Pavlick. Les coupes horizontales ont permis de mettre en évidence des anomalies du labrum dans sa partie postérieure, susceptibles de s'interposer au cours d'une réduction dans une position de hanche fléchie à 90°, c'est-à-dire celle adoptée dans le harnais de Pavlick. Ceci explique les échecs du traitement par harnais de Pavlick (5).
2- Le Rachis occupe une place particulière dans l'activité quotidienne en orthopédie pédiatrique
-L'évaluation du système nerveux au cours de la pathologie rachidienne est une préoccupation clinique permanente:
- l'irm peut-elle aider à demembrer la scoliose soi-disant idiopathique?
La scoliose-symptome relève de nombreuses étiologies: neuro-musculaires, malformatives, par trouble du tissu conjonctif, etc...Le diagnostic de ces étiologies est souvent du domaine clinique ou radiologique. Par contre, l'irm réalisée dans des cas de scoliose idiopathique a bien mis en évidence une asymétrie des hémisphères cérébraux, mais cette notion reste de portée pratique limitée.
- la hantise du clinicien est la recherche d'une étiologie devant toute scoliose qui a une allure idiopthique, en premier lieu la recherche d'une anomalie intra-canalaire sous forme d'une syringomyélie associée ou non à une anomalie d'Arnold-Chiari, d'un dysraphisme spinal occulte ou d'une tumeur médullaire. L'examen clinique, en effet, n'est pas toujours contributif: ainsi CHARRY et coll. (2) ont montré que dans 60% des cas la scoliose représentait le seul signe d'une syringomélie. Faut-il faire une irm devant toute scoliose d'allure idiopathique? Non, il faut définir des critères qui permettent de suspecter une étiologie neurologique:
- scoliose de topographie particulière: thoracique gauche,double thoracique, lombaire ou thoraco-lombaire droite.
- scoliose thoracique droite mais s'accompagnant de signes cliniques de suspicion: céphalées (surtout après effort et éternuement), douleurs cervicales et dorsales supérieures, troubles neurologiques (ataxie, faiblesse, pieds creux, troubles de la sensibilité superficielle et du sens des positions, abolition de réflexes cutanés abdominaux)(8)
- courbures raides, rapidement progressives
- scolioses développées avant l'âge de 11 ans
- scolioses lombaires avec élargissement des pédicules dans la région lombaire
- L'irm peut-elle aider à la prévention des complications neurologiques post-opératoires de la scoliose? Faut-il réaliser une irm avant toute intervention chirurgicale? Oui, devant toute scoliose malformative où il est impératif de connaitre l'état du contenu rachidien avant toute indication thérapeutique. La réponse est plus nuancée lorsqu'on est en présence d'une scoliose idiopathique avec un examen clinique normal: bien que la pratique de l'irm reste décevante, il faut continuer à pratiquer l'irm dans un but de bilan préopératoire, car la sanction chirurgicale est lourde et l'irm servirait de document en cas de complications neurologiques post-opératoires.
- Dans les anomalies de la charnière crânio-vertébrale, avec instabilité potentielle ou évidente de l'articulation atlas-axis, l'indication opératoire d'une arthrodèse préventive C1-C2 est difficile à porter en l'absence de signes cliniques de compression: les signes neurologiques sont en effet longs à apparaitre et se développent souvent à l'âge adulte de manière insidieuse. Cela peut se voir dans les syndromes malformatifs osseux, ou dans les instabilités ligamentaires de la trisomie 21 liée à une hyperlaxité constitutionnelle. On peut surmonter la difficulté de la décision thérapeutique en obtenant une imagerie "dynamique" en flexion-extension qui permet d'étudier la forme du névraxe. La persistance d'une couche de liquide céphalo-rachidien interposée en position de flexion entre l'odontoide et l'atlas autorise la simple surveillance; son absence facilite la décision de réaliser la fusion osseuse.
3-L'irm a été mise en compétition avec l'arthroscopie pour le diagnostic des désordres intra-articulaires des genoux et chevilles. Cette "compétition" est artificielle: l'irm est une méthode diagnostique, l'arthroscopie est une méthode thérapeutique.
-Faut-il réaliser une irm devant un syndrome douloureux chronique du genou sans traduction radiologique dans le but d'affiner le diagnostic? La réponse est non: le syndrome fémoro-patellaire fonctionnel est clinique. Pense-t-on à une ostéochondrite à un stade pré-radiologique: cela s'accompagne de tableau clinique en rapport avec une surcharge mécanique et sportive. De même la lésion méniscale est traumatique et le malade doit s'en souvenir.
-Faut-il réaliser une irm devant toute ostéochondrite avérée du genou ou de la cheville?
Non si les douleurs sont mécaniques, s'il n'y a pas de blocage vrai qui témoigne de l'instabilité du fragment, et si l'examen retrouve des raideurs importantes musculo-tendineuses. L'irm n'apporte pas plus de renseignements que la radiographie sauf pour affirmer le caractère disséquant c'est-à-dire instable du fragment ostéchondritique par l'étude des interfaces liquidiennes. Le traitement conservateur est souvent suffisant chez l'enfant et l'arthroscopie n'a d'indication que pour réaliser l'ablation d'un fragment disséquant.
- Il en est de même pour les traumatismes ligamentaires du pivot axial du genou: l'examen clinique est suffisant pour affirmer un instabilité. L'irm intervient pour étudier la cicatrisation spontanée d'un ligament croisé chez l'enfant jeune.
4-L'orthopédiste pédiatre est souvent confronté par le "débrouillage" d'une douleur, d'une boiterie ou d'une impotence fonctionnelle de survenue inopinée et qui peuvent être en rapport avec des diagnostics aussi variés que l'ostéomyélite (7), la fracture de fatigue occulte infra-radiologique, le granulome éosinophile, une affection hématologique débutante (leucoses), l'ostéome osteoide de petite taille, la douleur psychiatrique. L'irm intervient dans l'algorythme des différents examens para-cliniques et entre en compétition avec la scintigraphie osseuse lorsque la radiologie et /ou l'échographie sont normales. Malgré son caractère invasif, la scintigraphie a l'avantage de fournir une image corps entier et de localiser l'affection chez un enfant parfois difficile à examiner. Par ailleurs les images non spécifiques fournies par l'irm, parfois florides donnent souvent une importance exagérée du foyer en cause et une appréciation faussement péjorative, du fait de la réaction inflammatoire périphérique. Donc la scintigraphie est préférée pour localiser la lésion, l'irm recherchera des lésions de la moelle osseuse mais ses données seront confrontées aux signes cliniques.
CONCLUSION
Il est important de toujours rester près de l'examen clinique car cela permet de justifier le recours à l'irm et d'éviter d'être inflationniste en indications d'irm. La confrontation avec le radiologue est impérative car l'interprétation des images obtenues relève de sa compétence mais doit tenir compte des données cliniques.
Le clinicien peut intervenir en demandant plus "à la machine", en modifiant des positions articulaires pendant l'examen, en demandant des images "dynamiques" que les impératifs techniques rendaient impossibles.
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L'exploration du rachis et surtout du canal médullaire a été complétement modifiée par l'apport de l'IRM : l'étude de la moëlle et du cul de sac lombo-sacré est actuellement facilement réalisable sans injection intra thécale de produit de contraste. Après 10 ans de pratique, un certain nombre d'améliorations sont intervenues, permettant une meilleure analyse des différents compartiments et de la pathologie les concernant.
1 -PROGRES TECHNIQUES
- Au niveau du matériel, le développement d'antennes de surface couvrant une portion importante du rachis permet de réaliser les explorations sans mobiliser le patient.
- Au niveau des séquences :
Les séquences sagittales pondérées en T1 restent le point de départ de la plupart des examens IRM rachidiens. L'utilisation de séquences en echo de gradient pondérées en T2 ou T2* permet de diminuer les temps d'acquisition. De même, l'utilisation de bandes de présaturations sur les tissus avoisinants permet de s'affranchir d'un certain nombre d'artefacts (mouvements respiratoires pariétaux, battements cardiaques). La synchronisation à l'ECG limite les artefacts en rapport avec les battements du liquide céphalo-rachidien.
Pour l'étude de l'os, les séquences avec suppression de graisse permettent une meilleure détection des processus pathologiques au niveau de la moëlle osseuse. L'interprétation des images, en particulier au niveau du rachis, doit tenir compte d'une part des phénomènes de conversion moelle hematopoïétique-moelle graisseuse au cours des premières années de vie, d'autre part de l'hydratation importante des disques inter-vertébraux chez le petit enfant.
Au niveau médullaire, le développement de séquences de diffusion pourrait apporter des améliorations dans la détection des processus pathologiques.
Les séquences de flux sont peu exploitées au niveau rachidien. L'expérience avec l'angio-RM en pathologie vasculaire intra-canalaire est encore limitée. Par ailleurs, l'étude des mouvements du liquide céphalo-rachidien au cours du cycle cardiaque a été proposée pour apprécier l'hydrodynamique, notamment dans le cadre des dysraphismes.
- Enfin, l'injection de produit de contraste intra-veineux à base de chélates de gadolinium est maintenant largement utilisée, notamment dans le cadre des pathologies tumorales, inflammatoires, ou infectieuses.
II - ANOMALIES MALFORMATIVES DE LA MOELLE ET DU RACHIS
- Les dysraphismes : il est classique de distinguer les spina bifida aperta (myelocèle, lipo-myélo-méningocèle, sinus dermique ...) et les dysraphismes "occultes" (moëlle attachée bas, filum épais, syringomyélie, diastématomyélie, kyste neuro-entérique, split notochord syndrome, tumeurs intradurales d'origine dysembryoplasiques: lipome, kyste dermoïde, tératome....).Ces anomalies peuvent également être associées à des malformations ano-rectales ou du cloaque uro-génital, avec un syndrome de "régression caudale". Le premier groupe est de plus en plus fréquemment de diagnostic anté-natal. Le cas échéant, le bilan néonatal repose tout d'abord sur l'échographie médullaire. Les spina bifida occulta peuvent avoir comme traduction clinique des troubles sphinctériens (vessie neurologique), ou périphériques (pieds creux..) qui imposent une exploration du canal rachidien et de son contenu. L'IRM est l'examen de choix pour faire un bilan morphologique exhaustif. Il faut utiliser des séquences pondérées en T1 dans les différents plans de l'espace; les séquences pondérées en T2 sont utiles pour essayer de caractériser une masse intra-canalaire ou pour confirmer un syrinx. L'étude doit être la plus large possible, y compris au niveau de la charnière cervico-occipitale dans le cadre des (lipo)myéloméningocèles, pour rechercher une malformation de Chiari II; une hydrocéphalie peut également être notée. Les anomalies associées entre elles dans le cadre des dysraphismes sont fréquentes : syrinx, filum court, tumeurs intra-durales. Il reste parfois difficile, en IRM, d'apprécier la signification fonctionnelle exacte des images observées. De même, le bilan post-opératoire dans le cadre des lipo-myélo-méningocèles présentant des troubles neurologiques résiduels n'est pas toujours facile à interpréter, en particulier si l'on suspecte une moëlle de nouveau fixée après intervention : les séquences de flux de LCR pourraient apporter des éléments discriminatifs. Une myélomalacie peut également être visible secondairement.
- Les malformations isolées du rachis : elles sont la conséquence des troubles de l'organogénèse et de la segmentation des somites : hémivertèbres, blocs vertébraux, hypoplasie segmentaire, et sont responsables de scolioses, cyphoses congénitales. Au niveau cervical ceci peut se traduire par un syndrome de Klippel-Feil. Les clichés simples permettent de définir la malformation. L'IRM peut compléter le bilan en montrant la présence de disques intervertébraux (séquences pondérées en T2) au niveau de vertèbres non fusionnées, et en appréciant le retentissement des courbures rachidiennes malformatives sur l'axe médullaire. La réalisation d'acquisitions 3D avec recontructions courbes dans les plans électifs peut être utile.
- Syringomyélie et Malformations de Chiari I : La mise en évidence d'une cavité syringomyélique est plus fréquente depuis la réalisation d'examens IRM dans le cadre du bilan des scolioses sans malformations vertébrales : la survenue avant la puberté, une aggravation rapide peuvent précéder l'apparition de signes neurologiques plus évocateurs. Il faut réaliser des images pondérées en T1 et en T2, le cas échéant avec des coupes axiales pour apprécier l'extension de la cavité. De même, l'étude de la charnière cervico-occipitale est systématique pour mettre en évidence la protusion des amygdales cérébelleuses au niveau du trou occipital.
- Malformations vasculaires : Elles sont rares chez l'enfant. Dans le cadre des malformations artérioveineuses, l'IRM montre la malformation intra ou juxta-médullaire, avec des vaisseaux le plus souvent volumineux, en hyposignal, traduisant la présence d'un flux vasculaire. Il peut exister un hématome intra-médullaire; des séquences en écho de gradient peuvent aider à distinguer un effet de flux d'une hémorragie aiguë en hyposignal. L'angio-IRM est insuffisante au bilan, il faut réaliser une angiographie classique, éventuellement suivie par une prise en charge thérapeutique par voie endovasculaire. Les fistules artério-veineuses durales sont rares chez l'enfant; le diagnostic en IRM est difficile, et devant un tableau évoquant un accident ischémique ou hémorragique aigu médullaire, l'artériographie doit être réalisée. les malformations métamériques peuvent s'intégrer dans un syndrome de Cobb, avec également une atteinte vertébrale, musculaire, cutanée.
- Rachis dans le cadre des maladies osseuses constitutionnelles : L'IRM présente un intéret chaque fois qu'il existe un risque de compression médullaire ou radiculaire en rapport avec les anomalies osseuses : compression au niveau du trou occipital, du canal lombaire comme par exemple dans l'achondroplasie.
III - ANOMALIES ACQUISES
- Traumatismes rachidiens et médullaires : Le diagnostic de fracture du rachis repose sur les clichés simples, le cas échéant la tomodensitométrie. L'appréciation du retentissement d'un traumatisme sur la moëlle repose avant tout sur l'IRM, qui doit comporter des séquences pondérées en T1 et T2. A la phase initiale, il peut exister une compression directe (fragment osseux, hématome épidural), une contusion médullaire, une hématomyélie, qui peut être de diagnostic précoce difficile en particulier sur les séquences pondérées en T1. Il peut exister des lésions médullaires sans anomalie osseuse, en particulier dans le cadre des traumatismes néonataux. Les troubles vasculaires sont également de diagnostic difficile. L'IRM peut aussi montrer une lésion du ligament postérieur, une hernie traumatique. A la phase secondaire, l'IRM précise l'étendue des lésions médullaires: atrophie localisée, cavité syringomyélique.
- Pathologies discales : Les hernies discales postérieures compressives sur le cul de sac dural et son contenu chez l'enfant et l'adolescent sont rares: toute sciatique à cet âge doit faire rechercher une autre anomalie intracanalaire, et l'IRM constitue l'examen de première intention de façon à explorer l'ensemble de la région lombo-sacrée. Les hernies discales antérieures, rétromarginales, peuvent se rencontrer dans le cadre de la maladie de Scheuermann ou être d'origine traumatique, en particulier chez le sujet sportif. Elles sont bien étudiées par les clichés simples et l'IRM n'est pas nécessaire dans la plupart des cas. Les hernies postérieures peuvent se rencontrer dans l'évolution des calcifications discales idiopathiques, ou être également secondaires à un traumatisme sportif. L'IRM peut alors montrer la hernie, la rupture éventuelle de l'annulus, la compression sur les structures nerveuses.
- Spondylolyse et spondylolithésis : Le diagnostic est le plus souvent porté sur les clichés simples, la spondylolyse éventuellement confirmée par un examen tomodensitométrique avec des coupes inclinées selon l'axe des lames. S'il existe des signes de compression radiculaire (rare), l'IRM permet de bien explorer les foramens sur les coupes para-sagittales.
- Spondylodiscites, spondylites et épidurites : Elles sont en général dûes à des germes pyogènes habituels (staphylocoque). L'atteinte tuberculeuse est plus rare, mais n'a pas disparu. Le diagnostic précoce repose sur la scintigraphie osseuse et/ou l'IRM. En T1, l'hyposignal de l'oedème médullaire doit être distingué, chez le petit enfant, de la moëlle hématopoiètique normale; les séquences en écho de gradient pondérées T2 sont plus sensibles au niveau des corps vértébraux, mais pas nécessairement au niveau discal. L'atteinte des parties molles est bien appréciée par l'IRM, en particulier apès injection de produit de contraste (abcès para-rachidien ou épidural).
Dans le cadre des arthrites inflammatoires, l'IRM peut préciser l'atteinte au niveau atlas-axis, dans le cadre d'une instabilité C1-C2. L'hypertrophie du pannus est mise en évidence après injection de produit de contraste. L'IRM précise le retentissement sur la moëlle.
- Pathologie inflammatoire de la moelle et des racines : Les myélites transverses sont relativement rares chez l'enfant. L'IRM est le meilleur examen diagnostique. Il montre un élargissement de la moëlle, inconstant, un hypersignal en T2, une prise de contraste souvent peu marquée. Il est nécessaire de faire de façon simultanée une exploration IRM de l'encéphale, pour rechercher des signes d'encéphalomyélite, soit en densité de proton, soit en T2. Le contrôle évolutif peut montrer une régression des signes initiaux, ou laisser la place à des images de type liquidien au niveau médullaire. Dans le cadre des polyradiculonévrites (syndrome de Guillain-Barré) une prise de contraste peut être notée au niveau des racines du cul de sac dural.
- Tumeurs du rachis : Les principales lésions rencontrées chez l'enfant sont bénignes. L'existence de douleurs est souvent le signe d'alerte, parfois associée à une scoliose-symptôme. Le granulome éosinophile atteint de façon préférentielle le corps vertébral, responsable d'une vertebra plana; les aspects peuvent être plus atypiques, et bien analysés par l'IRM : atteinte de l'arc postérieur, compression épidurale, fuseau para vertébral avec prise de contraste intense. L'ostéome ostéoïde et l'ostéblastome prédominent au niveau de l'arc postérieur; en IRM, il peut être difficile de reconnaitre le nidus d'un ostéome ostéoïde au sein de la condensation osseuse adjacente même après injection de produit de contraste : la tomodensitométrie peut être plus performante. Le kyste anévrysmal est également plus souvent développé sur l'arc postérieur; la mise en évidence sur les différentes séquences, en particulier en T2 de niveaux hydro-hématiques au sein d'une lésion expansive constitue un argument du diagnostic. Pour les tumeurs malignes (Ewing+++), l'IRM a pour intérêt essentiel d'apprécier l'extension locorégionale au niveau des parties molles, para-rachidiennes ou intra-canalaire.
- Tumeurs intra-canalaires : Au niveau médullaire, les deux tumeurs rencontrées sont les astrocytomes et les épendymomes, ceux-ci peuvent également sièger au niveau du filum terminale. En IRM, il existe une grosse moëlle, un composante kystique parfois prédominante, bien visible en T2, une prise de contraste plus ou moins intense. Les hémangioblastomes sont plus rares, avec des vaisseaux hypertophiés (effet de flux) et une prise de contraste intense. Les métastases des tumeurs intracrâniennes (médulloblastome, glioblastome..) peuvent être intra-médullaires, radiculaires ou méningées. Leur dépistage doit se faire après injection de produit de contraste, en évitant d'explorer l'ensemble du rachis en une seule séquence en antenne corps entier, car la résolution n'est pas toujours suffisante. les autres tumeurs extra-médullaires sont représentées chez l'enfant par les neurinomes, en particulier dans le cadre de la neurofibromatose, avec une prise de contraste intense après injection.
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La réponse varie selon le point de vue strictement médical ou le point de vue pratique et financier. Sur le plan médical, le scanner est justifié lorsqu'on recherche des calcifications de petite taille (Bourneville par exemple) ou dans l'optique d'une pathologie osseuse (voûte, mastoïdes), éventuellement dans l'urgence, compte tenu de sa facilité.
Dans la réalité quotidienne, le scanner garde encore des indications dans la mesure où les places d'IRM restent insuffisantes dans notre pays. Il peut facilement répondre à la question, dans l'urgence, dans la perspective d'une HIC. Il permet la surveillance de pathologies connues, hydrocéphalies. Ses vraies limites restent dans l'analyse fine du cortex, dans l'étude de la pathologie de la substance blanche et dans l'approche précise de la fosse postérieure.
INTRODUCTION :
L'incidence de l'encéphalopathie anoxique du nouveau-né à terme est évaluée entre 2 et 9 pour 1 000 naissances, ces chiffres restant constants depuis les quarantes dernières années (1).
Actuellement, le pronostic pour ces enfants reste médiocre puisque,
sur l'ensemble des patients admis en Unité de Soins Intensifs pour
cette pathologie, environ 1/3 décèdent, 1/3 conserveront des
séquelles neurologiques et seulement 1/3 des enfants seront normaux.
Les marqueurs cliniques et biologiques d'anoxie foetale et néonatale
(rythme du coeur foetal, PH au cordon, score d'Apgar) ont une valeur pronostique
qui reste insuffisante (2).
L'examen neurologique du nouveau-né est difficile avec, de plus dans
certains cas au bout de quelques jours de réanimation, une période
de &laqno; récupération » qui peut créer l'illusion
et rendre encore plus difficile l'élaboration d'un pronostic.
L'électroencéphalogramme, réalisé précocement
puis répété au cours des 48 premières heures,
fournit des renseignements intéressants et aide à l'appréciation
globale de l'atteinte cérébrale (1).
Actuellement, l'imagerie apporte des renseignements morphologiques qui
contribuent à l'établissement du pronostic de ces enfants.
L'échographie transfontanellaire reste un examen fondamental
qui parfois montre d'emblée des lésions importantes telle
qu'une atteinte des noyaux gris centraux, ou une échogénicité
anormale et étendue de la substance blanche. Cette imagerie, malgré
ses progrès techniques (sondes de haute fréquence en particulier)
a des limites : exploration périphérique incomplète,
difficulté de l'étude du cortex, structures de la fosse postérieure
difficiles à analyser (3, 4). Enfin l'ischémie, l'hémorragie
et l'oedème se traduisent par une hyperéchogénicité
rendant les images non spécifiques. L'utilisation du Doppler pulsé
pour étudier les troubles hémodynamiques cérébraux
peut apporter une aide supplémentaire. Cependant, des discordances
persistent entre les données du Doppler, les résultats de
l'IRM cérébrale et l'évolution clinique ultérieure
des enfants.
La tomodensitométrie cérébrale a permis de progresser
dans l'évaluation des lésions cérébrales hypoxiques
en différenciant les lésions hémorragiques hyperdenses
et les lésions ischémiques hypodenses. Cependant, il est parfois
difficile d'apprécier l'étendue d'une hypodensité pathologique
(ischémique) au sein de zones hypodenses physiologiques (immaturité
du parenchyme). De plus, la tomodensitométrie est moins sensible
que l'IRM dans la détection des lésions corticales du fait
de la grande différence de densité entre cortex et voûte
osseuse avec une délimitation beaucoup moins fine du cortex. Ces
limites techniques expliquent en partie les discordances rapportées
entre les données de la tomodensitométrie et le pronostic
neurologique ultérieur de certains patients (5).
Actuellement, l'IRM semble apporter une précision encore plus
importante sur l'extension et la nature des lésions. Nous verrons
au cours de cet exposé, après un rappel succinct des aspects
neuropathologiques de l'encéphalopathie anoxique, les principales
lésions à rechercher en IRM dans ce contexte pathologique.
PRINCIPAUX ASPECTS NEUROPATHOLOGIQUES :
a) La nécrose neuronale corticale est considérée comme l'anomalie caractéristique de l'asphyxie aiguë périnatale de l'enfant à terme (6). Cependant, de nombreuses autres lésions peuvent être présentes dans ce cadre pathologique.
b) L'atteinte de la substance blanche sous-corticale. Elle peut être associée à une nécrose du cortex suivant une répartition para-médiane pariéto-occipitale : c'est l'ischémie cérébrale para-sagittale, en fait rarement isolée (7).
Il peut exister également une atteinte de la substance blanche profonde périventriculaire aboutissant à des lésions typiques de leucomalacie périventriculaire.
c) L'atteinte de la substance grise profonde : les lésions des noyaux gris centraux seraient plus rares que les lésions corticales en période périnatale et seraient plutôt le témoin d'une souffrance anténatale (6).
Elles peuvent s'associer à des lésions des noyaux du tronc cérébral. Leur pronostic est péjoratif.
Finalement, il existe une grande variété de lésions possibles qui peuvent s'associer entre elles diversement. La pathogénie de ces lésions apparaît complexe, dépendant entre autre paramètre de l'importance et de la durée de l'hypoxie (7). Enfin, aux lésions d'anoxie périnatale peuvent s'ajouter des lésions constituées en anténatal, rendant encore plus complexe l'interprétation des images fournies par les examens réalisés en période postnatale.
TECHNIQUE IRM :
Ces examens sont souvent de réalisation difficile : les enfants sont le plus souvent intubés, posant des problèmes complexes de surveillance réanimatoire. Cependant la qualité des images doit être la meilleure possible, sans artefact de mouvement si l'on veut que les renseignements apportés soient pertinents.
La plupart des équipes réalise des séquences spin-écho en pondération T1 dans au moins deux plans de l'espace comprenant le plan axial.
Certaines équipes insistent sur l'intérêt des séquences T1 en inversion/récupération qui, bien qu'un peu plus longues, fournissent un meilleur contraste entre substance blanche et grise.
Dans tous les cas il parait nécessaire de réaliser au moins une séquence en spin-écho T2 avec une densité de protons et un écho tardif.
Certains auteurs ont réalisé une injection de Gadolinium. Celle-ci permettrait de confirmer des lésions difficiles à voir sur les séquences sans contraste et aurait également une valeur pronostique : à lésion équivalente, une prise de contraste serait un élément plus péjoratif. Nous n'avons pas d'expérience en ce domaine (8).
De nouvelles techniques d'IRM utilisant l'imagerie de diffusion semblent extrêmement intéressantes (9).
Elles montreraient de façon plus précoce que les séquences classiques T1 et T2 spin-écho les lésions en rapport avec l'ischémie cérébrale (10).
SEMEIOLOGIE IRM EN SEQUENCES CLASSIQUES :
Sur les séquences pondérées T1, les lésions
corticales apparaissent le plus souvent en hypersignal franc d'étendue
variable.
Ces hypersignaux seraient au mieux visibles au cours des deuxième
et troisième semaines après l'accident. L'interprétation
de ces images n'est pas simple. Dans certains cas, lorsqu'en T2 les anomalies
sont en hyposignal franc, nous les interprétons comme des lésions
hémorragiques. Pour d'autres équipes, avec dans certains cas
des comportements T2 moins typiques, elles sont interprétées
comme des lésions de nécrose correspondant donc aux descriptions
anatomo-pathologiques.
Certains auteurs ont rapporté des anomalies de signal cortical visibles
uniquement en T2. Chez le nouveau-né à terme normal, le cortex
des sillons rolandiques, calcarine et insulaire, apparaît en hyposignal
T2 relatif par rapport au reste du manteau cortical. La perte de cet hyposignal
T2 pourrait être un signe d'atteinte corticale anoxique (12)
A un stade tardif, il apparaît une atrophie corticale et des aspects d'ulégyrie.
La substance blanche sous-corticale peut être atteinte de façon
isolée, réalisant des lésions de leucomalacie sous-corticale.
A un stade tardif, en cas de cavitation de ces lésions, celles-ci
apparaissent sous l'aspect de kystes de taille variable.
En pratique, il est bien difficile d'affirmer au stade aigu l'existence
isolée de ces lésions sous-corticales. Le plus souvent elles
sont associées à des lésions corticales (voire au contraire,
mais plus rarement, à des lésions de la substance blanche
profonde).
Dans ces associations, plusieurs types de modifications du signal ont été
décrits : le plus souvent, en T1, on voit des hypersignaux corticaux
associés à un hyposignal trop marqué de la substance
blanche sous-corticale (13). Il peut exister également en T1 des
hypersignaux corticaux et sous-corticaux. (11) Au contraire il a également
été décrit des hyposignaux corticaux et sous-corticaux
en T1 avec en T2, des lésions en hypersignal (14)... Quelque soit
leur aspect, ces lésions semblent plus fréquemment siéger
dans les régions de vascularisation terminale des artères
cérébrales, antérieures, moyennes et postérieures
(14).
Il a longtemps été admis que ce type de lésions
était caractéristique du nouveau-né prématuré.
En fait, ces lésions peuvent également être présentes
chez l'enfant né à terme et présentent une sémiologie
IRM identique à celle connue chez le prématuré.
Un aspect particulier de ces lésions dans les régions occipitales
a été bien décrit. Sur les séquences en T1,
des hypersignaux peuvent être visibles dans la substance blanche péri-ventriculaire
occipitale. Ils peuvent être uni ou bilatéraux, plus ou moins
symétriques. Ils siègent dans la région des radiations
optiques. Ils ne doivent pas être pris pour de la myéline normale
faisant suite à celle des bras postérieurs des capsules internes.
En effet, chez le nouveau né à terme, si la myélinisation
des capsules internes a débuté, elle n'intéresse pas
encore les radiations optiques (11).
Ces hypersignaux sont donc pathologiques et doivent être signalés
compte tenu d'une corrélation assez significative entre ces lésions
et la constatation ultérieure de troubles de la vision (15).
Normalement myélinisée à ce terme, la substance blanche de cette région apparaît hypersignal T1. Certains auteurs ont noté la présence d'un hyposignal pathologique en T1 au niveau de ces régions (13).
Des hypersignaux T1 dans les noyaux gris centraux sont le plus souvent
rapportés. Ils peuvent être visibles très tôt
après l'asphyxie et persistent plusieurs jours. Leur extension aux
différents noyaux est importante à préciser, de même
que leur caractère uni ou bilatéral compte tenu d'un mauvais
pronostic des lésions étendues (4-11-13-14).
Il peut être difficile de faire la distinction sur les séquences
T1 entre des hypersignaux physiologiques des bras postérieurs des
capsules internes parfois très intenses et étendus, et des
hypersignaux pathologiques dans les régions internes de noyaux gris
centraux.
Il nous paraît alors intéressant de regarder le signal de ceux-ci
sur l'imagerie en densité de protons car, en cas de lésion,
le signal des noyaux gris centraux persiste plus intense qu'habituellement.
Sur des IRM plus tardives, un aspect hétérogène des
noyaux gris centraux avec des images kystiques sont possibles. Il a également
été décrit des lésions de type atrophique (13).
En ce qui concerne les atteintes des noyaux du tronc cérébral,
celles-ci ont été exceptionnellement décrites en IRM.
Les anomalies précédemment décrites sont visibles
le plus souvent après les premiers jours de vie. La plupart des études
rapporte des examens effectués à partir de J5 de vie et bien
souvent l'état clinique des nouveau-nés ne permet pas de réaliser
des IRM au cours des premières heures de vie.
Quand cela a été possible, les anomalies rapportées
sont des images de gonflement cérébral (brain swelling) (13).
Une perte de différence du signal entre substance blanche et grise
a également été rapportée (13).
Il semble également que les lésions des noyaux gris centraux
soient visibles précocement (13-14).
L'intérêt de ces imageries précoces se discute du fait
de la perspective de thérapeutiques nouvelles (agents neuroprotecteurs)
qui, si l'administration est précoce, pourraient limiter la survenue
de séquelles neurologiques chez les patients les moins sévèrement
atteints.
La sémiologie IRM des lésions d'anoxie périnatale chez le nouveau-né à terme est donc assez riche avec, de plus, des anomalies qui peuvent évoluer au cours des deux premières semaines de vie (13).
Certaines lésions sont assez facilement identifiables telles que
les hypersignaux T1 corticaux ou les lésions ischémo-hémorragiques
de la substance blanche péri-ventriculaire.
D'autres, telles que les lésions ischémiques sous-corticales
sont d'individualisation beaucoup plus difficile, nécessitant de
répéter à plusieurs jours d'intervalle l'examen, en
sachant que cette attente est toujours difficile à gérer pour
les réanimateurs dont le souci est l'établissement d'un pronostic
le plus précoce possible.
Les IRM réalisées très précocement, avant J4
de vie, sont d'une part techniquement difficiles à réaliser
(nouveau-né avec fonction vitale instable) et, d'autre part, pas
toujours faciles à interpréter et donc souvent pas totalement
contributives.
Actuellement nous réalisons une première IRM à J5-J7 de vie. Si l'interprétation de ce premier examen nous parait difficile ou s'il existe une discordance avec les autres données (cliniques, électriques...) nous proposons une seconde IRM 8 à 10 jours plus tard. Il nous semble que les renseignements morphologiques ainsi apportés font partie des paramètres utiles aux réanimateurs pour l'évaluation du pronostic de ces enfants.
Les perspectives d'imagerie pour encore mieux comprendre et évaluer l'encéphalopathie anoxique du nouveau-né à terme sont sûrement l'imagerie de diffusion que nous avons déjà citée et également les recherches menées en spectroscopie IRM.
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La myéline est un élément essentiel de la substance blanche également présent dans la substance grise. Les maladies de la myéline peuvent donc affecter à la fois la substance grise et la substance blanche.
La myélinisation cérébrale débute pendant la vie intra utérine et progresse surtout pendant les deux premières années de vie dans un ordre précis. L'IRM est actuellement le meilleur examen d'imagerie permettant l'étude de la myélinisation in vivo. Schématiquement, le "virage" en T1 se fait entre 0 et 6 mois et précède le virage en T2 (jusqu'à 24 mois). Ainsi, jusqu'à l'âge de 6 mois, les séquences en T1 sont souvent plus informatives que les séquences en T2.
Les anomalies de signal de la substance blanche sont stéréotypées et non spécifiques : hyposignal en T1, hypersignal en T2.
Les maladies de la myéline peuvent être acquises (vasculaire, toxique, infectieuse, immuno-alergique) ou innées. Pour les maladies innées ou leucodystrophies, la classification repose sur l'identification de l'organite intra cellulaire où se situe le désordre métabolique voire sur l'enzyme lorsqu'elle est connue :
Les éléments diagnostiques de leucodystrophie reposent sur un faisceau d'arguments : cliniques (mode de début, symptome isolé ou manifestations polyviscérales), enquête génétique, données biologiques (fibroblastes, sang et urines, biopsies), imagerie ( surtout IRM ).Le volume cérébral est un élément important : mégalencéphalie des maladies d'Alexander, Canavan ou Tay-Sachs. La microcéphalie est moins spécifique.
En imagerie, l'analyse doit être précise :
Ainsi, certains tableaux seront trés évocateurs : adrénoleucodystrophie, Pelizaeus-Merzbacher, Alexander, cytopathies mitochondriales,
Dans tous les cas, l'imagerie permet d'affirmer l'atteinte de la substance blanche, d'essayer d'en approcher l'origine et d'orienter l'enquête biochimique.
La pathologie infectieuse du Système Nerveux Central (SNC) diffère selon l'âge et le moment de survenue de l'infection. En effet, un processus infectieux affectant le Système Nerveux Foetal aura des conséquences bien différentes puisqu'il atteint une structure en cours de formation.
Ainsi, une infection cérébrale au cours des deux premiers trimestres aboutira très souvent à une malformation congénitale tandis qu'une atteinte au cours du troisième trimestre se manifestera par des lésions destructurées.
Le mécanisme de réponse foetal à l'agression infectieuse est également différent : le cerveau foetal immature ne produira pas de réaction gliale.
De même, la réponse inflammatoire habituelle produite par le système immunitaire est absente ou peu marquée chez le foetus.
Lorsque l'atteinte infectieuse se produit en dehors de l'atteinte foetale, le mécanisme de répsonde immunitaire ne diffère pas beaucoup de celle de l'adulte.
Il s'agit essentiellement de la rupture de la Barrière Hémato-encéphalique (BHE) qui survient au cours d'un phénomène inflammatoire, infectieux, vasculaire...
L'extravasation des contrastes sanguins visible après injection par voie veineuse s'explique par la rupture de jonctions cellulaires serrées d'une part et par des transferts cellulaires actifs (mitochondries...) d'autre part.
La pathologie infectieuse cérébrale chez l'enfant est très diverse et connait à l'heure actuelle une progression pour deux raisons : l'augmentation des maladies immunodéficitaires essentiellement le Syndrome Immuno-déficitaire Acquis (SIDA) et les immuno-dépressions iatrogènes au cours de traitements lourds comme la greffe de moelle osseuse.
L'IRM atraumatique est un examen essentiel au diagnostic puisqu'il permet de faite très précocément le bilan de l'atteinte infectieuse cérébrale.
On distingue :
1 - L'atteinte méningée et l'atteinte des espaces extra-axiaux :
L'IRM reproduit parfaitement l'organisation de la duremère et des leptoméninges.
En effet, deux types de forme de prise de contraste sont décrites : le rehassement de l'espace arachnoïde-duremère et celui de l'espace sous-arachnoïdien.
L'IRM est manifestement plus sensible que les autres formes d'imagerie pour visualiser à la fois les méninges nromales et les méninges pathologiques.
En effet, de nombreuses études expérimentales suggèrent que l'IRM avec injection de gadopentate dimeglumine montre un rehaussement beaucoup plus marqué qu'en tomodensitométrie avec injection d'iode au niveau des zones de rupture de la BHE.
De plus, le siège juxta-osseux des méninges gène l'analyse de cette région au scanner car cela génère beaucoup d'artéfacts.
L'atteinte méningée infectieuse et bactérienne de l'enfant doit justifier d'une imagerie par résonance magnétique d'une part pour faire le bilan des lésions et surtout à la recherche des complications de méningite : empyème sous-dural, ischémie secondaire, hydrocéphalie, cavité porencéphalique et thrombose veineuse.
2 - Les collections intra-parenchymateuses :
Il s'agit des abcès cérébraux avec leur sémiologie IRM maintenant bien connue.
Au stade initial, l'oedème cérébral est bien visible en IRM.
L'IRM permet également le suivi de ces lésions et de contrôler l'efficacité thérapeutique.
3 - Les affections démyélinisantes infectieuses :
Toutes ces affections se caractérisent par leur aspect univoque en IRM avec allongement du T1 et du T2, se traduisant par un hyposignal T1 et un hypersignal T2.
Ce sont :
1 - l'encéphalite virale :
2 - encéphalomyélite aiguë post-vaccinale.
3 - neurosarcoïdose.
4 - L'atteinte globale de l'encéphale :
Ce sont toutes les encéphalites virales et bactériennes où l'IRM est l'examen le plus sensible à un stade précoce.
Un point particulier est l'encéphalite du tronc cérébral où l'IRM se distingue puisque cet examen permet une analyse précise dans les trois plans de l'espace de cette région anatomique particulièrement mal étudiée en tomodensitométrie.
CONCLUSION
L'IRM atraumatique est essentielle au diagnostic des lésions infectieuses cérébrales de l'enfant.
Elle permet une détection précoce des lésions, une cartographie précise (ménignes, substance blanche, substance grise, tronc cérébral, espaces extra-axiaux) et la surveillance des thérapeutiques.
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INTRODUCTION
Nous ne reviendrons pas sur la définition générale de l'épilepsie et sur sa classification.
TECHNIQUE D'IMAGERIE
Il est maintenant acquis qu'il est inutile de réaliser un examen tomodensitométrique chez un enfant porteur d'une forme ou d'une autre d'épilepsie. L'examen IRM doit être l'examen de première intention et réalisé grâce à une technique rigoureuse.
- Le cerveau doit être exploré grâce à des coupes de repérage en sagittal T1, ce qui permet déjà de se faire une idée sur l'organisation générale du cerveau, sur la présence ou non d'un corps calleux, sur son aspect et sur l'existence ou non d'anomalie de la fosse postérieure associée.
- La deuxième séquence doit être, à notre avis, des coupes coronales vraies passant par l'ensemble du parenchyme cérébral qui nous paraissent largement supérieures aux coupes axiales dont on avait pris l'habitude, grâce au scanner.
- Cet examen doit être complété par des coupes paracoronales perpendiculaires à l'axe du pôle temporal, en T2 haute résolution (512), permettant une analyse précise, non seulement de la morphologie du lobe temporal, mais aussi des éventuelles anomalies de signal.
- L'examen doit être complété par une série de coupes avec injection de produit de contraste dans un plan choisi, par exemple, coronal afin d'éliminer toute anomalie intracrânienne qui serait passée inaperçue lors des séquences précédentes.
Il est inutile, à notre avis, de réaliser des études volumétriques sur les structures hippocampales, les variations individuelles et en fonction de l'âge, étant trop importantes chez l 'enfant pour être d'une quelconque utilité clinique.
Par ailleurs, les séquences flair (T2 avec annulation du signal du LCR), paraissent avoir un intérêt publié chez l'adulte ; il n'existe pas encore d'étude chez l'enfant.
RESULTAT
Anomalies corticales
1 - Lissencéphalie : les lissencéphalies sont classées en plusieurs types :
- Lissencéphalie type I (complexe agyrie-pachygyrie). Ce type de lissencéphalie est le plus souvent diagnostiqué en anténatal en raison d'une microcéphalie sévère. Les anomalies chromosomiques sont fréquentes (chromosome 17), et elles peuvent être associées à d'autres symptômes (syndrome de Miller-Dieker).
L'aspect IRM est caractéristique avec le cerveau lisse dépourvu de toute gyration. d'anomalie
- Lissencéphalie type II (syndrome de Walker Warburg, dystrophie musculaire congénitale de Fukuyama et autres syndromes). Là aussi, la présence d'anomalie associée oculaire, de la fosse postérieure, permet de porter le diagnostic en anténatal.
- Lissencéphalie type III (microcéphalie vraie). Ce syndrome exceptionnel associe une microcéphalie extrême avec une organisation apparemment normale de la gyration. Là aussi le diagnostic anténatal est possible en échographie et en IRM.
- Lissencéphalie type IV. Il s'agit, en fait d'abus, de langage, de polymicrogyries diffuses, comme celle que l'on peut observer dans les atteintes secondaires à l'infection anténatale par le CMV.
2 - Anomalie de migration neuronale
Ces anomalies sont ou non associées à des anomalies du cortex et sont extrêmement nombreuses. Sur le plan morphologique, on distingue les hétérotopies nodulaires qui sont liées à la présence de nodules de substance grise sous corticaux, les hétérotopies laminaires qui sont présentes sous la forme d'un double cortex.
Ces hétérotopies sont souvent associées à d'autres anomalies de la fosse postérieure ou aux agénésies du corps calleux, ou au syndrome de Dandy Walker.
3 - Polymicrogyries
Ces polymicrogyries ont une origine multiple et se présentent sous la forme d'une anomalie du cortex qui paraît anormalement épais. Sur le plan histologique, ces anomalies corticales présentent un cortex cérébral à 4 couches, au lieu des 6 couches normales. Ces polymicrogyries peuvent être la conséquence d'infection anténatale (CMV), d'anomalie associée (type schizencéphalie), ou apparaître isolées.
La schizencéphalie est définie par l'association d'une fente corticale bilatérale et à des polymicrogyries adjacentes.
4 - Pachygyries ou dysplasie corticale
Le terme de dysplasie corticale est actuellement préféré à celui de pachygyrie localisée. Ces dysplasies corticales sont visibles en IRM sous la forme d'une anomalie focale du cortex, qui apparaît épais, parfois calcifié et parfois associé à une veine anormale dans la région de la dysplasie. Il s'agit d'une anomalie de la migration neuronale focale, qui peut être associée à des anomalies de la substance blanche adjacente (gliose).
5 - Hémimégalencéphalie
Cette anomalie complexe de l'organisation d'un hémisphère doit être rangée dans les anomalies de migration neuronale. Il s'agit en fait d'une dysplasie corticale étendue à l'ensemble de l'hémisphère.
Cette dysplasie corticale est visible sous la forme d'un épaississement du ruban cortical, associée ou non à des calcifications, à des hétérotopies nodulaires et/ou une dilatation ventriculaire.
6 - Sclérose temporale mésiale
Jusqu'à présent considérée comme rare, cette sclérose mésiale apparaît de plus en plus fréquemment diagnostiquée grâce à l'IRM. Il s'agit d'une anomalie de signal de la région hippocampique, associée à une atrophie temporale, parfois une dilatation ventriculaire de la corne temporale adjacente.
Cette sclérose mésiale s'accompagne parfois d'une gliose sous corticale bien visible en IRM. Il semble maintenant acquis que cette sclérose mésiale est la conséquence d'une convulsion hyperthermique de l'enfance qui, ensuite, s'autonomise pour réaliser un foyer épileptogène autonome.
Le traitement de ces anomalies corticales responsables d'épilepsie chez l'enfant dépend bien évidemment de l'organisation et de leur extension. Si les dysplasies corticales focales et les scléroses mésiales peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical, il est évident que les anomalies plus diffuses, type hémimégalencéphalie ou polymicrogyries diffuses, ne peuvent bénéficier d'aucun traitement chirurgical en particulier.
INTRODUCTION
L'angiographie par résonance magnétique (ARM)constitue une imagerie vasculaire non invasive prometteuse chez l'enfant. Les techniques d'ARM permettent d'obtenir de façon non ionisante des renseignements anatomiques à type d'image d'artériogramme ou de veinogramme. Leur réalisation est reproductible, non opérateur dépendant, sans nécessité d'anesthésie générale, voire d'injection de produit de contraste. De plus, une étude quantitative des flux sanguin est réalisable par les techniques d'imagerie par contraste de phase. Ces dernières permettent de fournir non seulement une cartographie des vitesses circulatoires mais également les profils de vitesses et de débits dans les vaisseaux. En pratique clinique, 2 techniques s individualisent : l' ARM en temps de vol et l' ARM en contraste de phase.Ces techniques peuvent être réalisées soit en acquisition bi-dimensionnelle (2 Dsoit en acquisition tri-dimensionnelle 3 D. Le choix de la séquence ainsi que son mode d'acquisition est essentielet doit être adapté à la pathologie recherchée et aux territoires examinés chez l'enfant. Dans cet exposé, nous aborderons successivement les aspects techniques, les applications et les indications de ces différentes méthodes
METHODES D'ANGIOGRAPHIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
Les deux types de séquences, temps de vol et contraste de phase, ont différents points communs :
1- L'utilisation de séquence en écho de gradient optimisée pour obtenir un signal intense du flux circulant à partir de phénomène de déphasage ou de temps de vollié aux mouvements des spins.
2 - Un post-traitement (la projection en pixel d'intensité maximum est un procedé de visualisation de l'arbre vasculaire selon plusieurs angles de vue et sans superposition avec'les tissus fixes. Il's agit d'une technique simple de lancer de rayons à travers le volume, ces rayons ne retenant que les pixels d'intensité maximale sur leur trajet.
3 - L'ARM est très sensible aux perturbations de flux avec déphasage des protons et perte secondaire de signal. L'importance de cette perte de signal dépend'de l'intensité des perturbations hémodynamiques mais aussi des paramètres de séquences utilisés. Ce signe est utile pour déterminer les zones vasculaires anormales et notamment les sténoses. Cependant, elle ne permet pas de quantifier avec'précision l'étendue et la sévèrité de ces lésions.
ARM PAR TEMPS DE VOL
Principes : Le phénomène d'entrée de coupe est maintenant bien connu de l'utilisateur d'IRM. Il'est rencontré lorsque le flux est perpendiculaire au plan de coupe.Les spins fixes de la coupe sont saturés du fait de la répétition des excitations nécessaires à l'acquisition de l'image. Par contre, les spins entrant dans la coupe avec'le flux sanguin n ont pas été soumis aux impulsions et entrent donc'totalement relaxés et susceptibles de donner le maximum de signal. L'ARM par temps de vol exploite ce processus. Ces techniques présentent une absence de sélectivité du flux entre artère et veine, ce qui oblige à utiliser les techniques de pré-saturation (bande de pré-saturation veineuse pour une angio-IRM artérielle et bande de pré-saturation artérielle pour une angio-IRM veineuse Il'existe une faiblesse de l'effet de réhaussement du signalpour les vaisseaux dont la direction est parallèle au plan de coupe.Ceci peut conduire à une extinction de signal d'allure pathologique au niveau de trajets vasculaires horizontaux normaux..De plus, une atténuation incomplète du signal des tissus fixes est notée par rapport aux séquences en contraste de phase. En particulier, les tissus à T1 très courts apparaissent en hypersignal, ainsi la méthémoglobine des thromboses ou d'hématome sub-aigu risque d'être confondue avec'un flux circulant. Ces problèmes d'interprétation sont résolus en réalisant une séquence en contraste de phase.
Applications :L'ARM par temps de vol peut être réalisée en technique d'acquisition 2D ou 3D. Les indications du mode d'acquisition varient en fonction du territoire examiné et de la pathologie recherchée. Temps de vol 2D'Cette acquisition visualise mieux les vaisseaux à circulation lente que l'acquisition en 3D.Le temps d'acquisition est rapide (en moyenne 6 minutes pour une pile de coupes avec'possibilité d'exploration de larges régions anatomiques. L'acquisition des coupes s effectue en apnée ce qui est fondamental au niveau du thorax et de l'abdomen. En pratique, nous utilisons le temps de vol dans l'étude : - du système veineux cervico-encéphalique, cave supérieur et cave inférieur, - au niveau de l'abdomen Cette séquence permet une bonne détection des thrombophlébites, des occlusions veineuses et des voies de dérivation.Temps de vol 3D Cette technique procure actuellement la meilleure résolution spatiale avec'un bon signal sur bruit.
L'acquisition de coupes fines millimètriques (jusqu à 0,7 mm et les matrices élevées (256 x 512) est réalisable avec'un temps d'acquisition court (de l'ordre de 5 à 10 minutes. Cette méthode est sensible préférentiellement aux gammes de vitesses moyennes et rapides. Elle s adresse à l'examen de régions anatomiques localisées en particulier les artères de petit calibre en pathologie cérébrale. En pratique, les indications sont : - le système artériel'en particulier cérébral - malformation vasculaire (anévrysme, malformation artério-veineuse La séquence 3D permet d'excellentes études des artères afférentes des malformations artério-veineuses mais elle étudie moins bien l'architecture globale de la malformation ainsi que son drainage veineux. - pathologie tumorale (vascularisation propre de la tumeur et rapports anatomiques avec'les structures vasculaires normales adjacentes à la tumeur - artérite et sténose (bonne détection mais problème de quantification de l'étendue et de la sévérité de la sténose
ANGIOGRAPHIE PAR CONTRASTE DE PHASE
Principes : L'ARM par contraste de phase fournit une cartographie des vitesses circulatoires (présence, direction, intensité du flux à partir du phénomène de déphasage des protons circulants. Cette technique est fondée sur le comportement de la phase de l'aimantation transverse et permet un codage phase/vitesse grace à l'utilisation de gradients bipôlaires. Elle permet de mieux supprimer le signal des tissus fixes et n est pas sensible aux phénomènes de saturation des protons circulants par la répétition des impulsions de radio-fréquence. Son avantage le plus important est de permettre la visualisation d'un flux quelque soit sa direction. Les séquences peuvent être sensibilisées à différentes gammes de vitesses. De la même façon que le doppler, l'intensité des gradients doit être adaptée aux vitesses circulatoires étudiées faute de quoi on s expose à un phénomène d'ambiguité par sous échantillonnage (aliasing). Les temps d'acquisition sont supérieurs aux temps de vol (en moyenne une douzaine de minutes avec'une moindre résolution spatiale. L'imagerie par contraste de phase permet aussi une étude quantitative des flux. En effet, si on utilise une synchronisation cardiaque avec'l'acquisition des données, on est en mesure de suivre l'évolution de la vitesse du flux sanguin au cours du cycle cardiaque. Une bonne appréciation du diamètre du vaisseaux etudié autorise même des mesures de débit.
Applications : ARM par contraste de phase 2D: Elle permet des acquisitions très rapides de l'ordre de 1 à 3 minutes. Elle permet de déterminer la présence, la direction et l'intensité d'un flux sanguin. Elle peut être utilisée en vue de localisation avant une acquisition 3D. Elle peut servir à l'évaluation de la gamme de vitesse circulante dans une malformation artério-veineuse par exemple, elle permet ainsi de choisir la meilleure gamme de vitesse pour une acquisition en contraste de phase 3D. Il s'agit également d'une méthode rapide permettant l'étude des gros vaisseaux de l'abdomen et du thorax en utilisant des coupes parallèles à la direction des structures vasculaires. Angiographie par contraste de phase 3D: Il's agit dans notre expérience de la méthode de choix dans l'exploration de la pathologie vasculaire cérébrale en particulier artérielle chez l'enfant. Elle intervient en deuxième intention pour l'exploration du système veineux cérébral après la réalisation de séquences en temps de vol 2D. Elle permet une excellente exploration des malformations vasculaires (anévrysme, malformation artério-veineuse, angiome veineux Dans notre expérience, la sensibilité de la technique est bonne même en cas de malformation artérioveineuse de petite taille et/ou en phase d'hémorragie. En cas de malformation artérioveineuse, la détection des pédicules nourriciers, la taille du nidus, l'aspect du drainage veineux sont bien analysés. La visualisation du drainage veineux et de la vascularisation distale peut être améliorée par l'injection de gadolinium. Cependant, la réalisation spatiale actuelle ne permet pas la visualisation de l'artère choroïdienne antérieure et à moindre degré de l'artère ophtalmique dont l'appréciation est fondamentale avant un geste thérapeutique endovasculaire. Cette technique permet également une excellente exploration du rein transplanté et les malformations vasculaires périphériques à flux rapide. Elle intervient en deuxième intention en particulier après le doppler.
VELOCIMETRIE PAR CONTRASTE DE PHASE
Cette technique permet une mesure des profils sanguins de vitesse et de débit dans la section d'un vaisseau. Les indications sont particulièrement intéressantes au niveau des territoires inaccessibles au doppler. De plus, la vélocimétrie par résonance magnétique fournit une information sur les débits instantanés qui sont mal évalués par le doppler. En outre, après avoir réalisé un examen vasculaire morphologique en ARM, la technique peut permettre d'évaluer le retentissement fonctionnel'hémodynamique d'une lésion anatomique. La quantification du débit vasculaire en aval d'une lésion pourrait alors confirmer son caractère significatif hémodynamique qui restera source de difficultés d'interprétation sur le seul'aspect morphologique. Elle permet l'estimation du débit dans une MAV et du vol hémodynamique secondaire. Elle permet d'apprécier objectivement le résultat d'un traitement par embolisation. La vélocimétrie par résonance magnétique a fait l'objet de validation par des études in vitro et in vivo, en particulier chez l'adulte au niveau des gros vaisseaux thoraciques et de l'abdomen. Nos résultats préliminaires chez l'enfant transplanté rénal en comparaison avec'le doppler et la mesure du débit sanguin rénal par la clairance du PAH sont encourageants. Mais les corrélations sont imparfaites. Il'existe une sous estimation des vitesses pics systoliques et une sur estimation des débits. On note également des discordances pour l'estimation du débit sanguin sur le versant artériel'et sur le versant veineux. L'amélioration des séquences, notamment par la diminution du temps d'écho et l'augmentation de la résolution spatiale devrait améliorer nettement la qualité des images et les performances de ces méthodes de vélocimétrie. Les potentialités chez l'enfant sont majeures avec'pour perspective un moyen non invasif d'étude hémodynamique et des débits sanguins régionaux
CONCLUSION : L'angiographie par résonance magnétique est devenue une imagerie vasculaire non invasive réalisable en routine clinique chez l'enfant.Le large éventail'de séquences d'ARM disponibles doit permettre à l'utilisateur d'effectuer un examen sur mesure en fonction de l'enfant, de la pathologie recherchée et du territoire examiné.C'est à cette condition que l'ARM est une technique reproductible en pathologie pédiatrique. Il'apparait désormais nécessaire d'évaluer l'ARM en terme de coût - efficacité par rapport aux autres modalités que sont l'échographie doppler, le scanner spiralé avec'reconstruction de l'arbre vasculaire et l'angiographie conventionnelle. Dès à présent, les indications d'angiographie conventionnelle diagnostique ont fortement diminué dans l'étude du système veineux et du système vasculaire cervico-encéphalique dans notre centre hospitalier.Au niveau de l'abdomen, du pelvis et des parties molles, l'ARM est pratiquée en deuxième intention après réalisation d'une échographie doppler. Au niveau thoracique, l'ARM est en concurrence avec'le scanner spiralé ou ultra-rapide. L'ARM est en train de devenir le support principal des techniques de traitement endovasculaire. Enfin, la vélocimétrie par résonance magnétique fournit au radiopédiatre une imagerie fonctionnelle non invasive permettant une étude des débits sanguins régionaux chez l'enfant.
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Le traitement des tumeurs malignes cérébrales peut associer chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. La chirurgie est parfois impossible ou limitée à une biopsie stéréotaxique en cas de tumeur inextirpable, la radiothérapie est évitée autant que possible chez les enfants les plus jeunes. L' IRM a pris une place prépondérante dans le suivi de tous ces patients, et, en montrant des images anatomiques plus complexes que le scanner, a posé de nouveaux problèmes d'interprétation.
Après la chirurgie
L'imagerie post-opératoire a deux buts: rechercher des complications immédiates ( le plus souvent hémorragiques, parfois infectieuses) et statuer sur l'existence d'un résidu tumoral. En raison du peu d'accessibilité des machines IRM, l'examen post-opératoire de référence est encore très souvent aujourd'hui un scanner, idéalement réalisé dans les 48 heures qui suivent l'intervention, sans puis avec injection de produit de contraste, pour faire la part entre l'hémorragie et la prise de contraste. De même, en IRM, un hypersignal du lit opératoire visible sur les séquences en T1 après injection est dû à une prise de contraste ou à la présence de méthémoglobine. Il serait tentant de considérer comme superposable la sémiologie scanner et IRM. Ce n'est pas exactement le cas, comme l'a montré Forsyth par une étude prospective d'IRM répétées à J1,3,5,7,14 et 21 chez 10 adultes opérés pour des gliomes malins (1): la prise de contraste marginale du foyer opératoire était apparente, quoique faiblement, dès J1, et était à son maximum entre J5 et J14. La prise de contraste tumorale était généralement mal définie à J1, responsable d'une mauvaise estimation du volume résiduel. Enfin, la méthémoglobine était le paramètre le plus imprévisible, visible principalement entre J7 et J21 et interférant avec l'appréciation de la tumeur. En conclusion, l'auteur recommande de réaliser l'IRM d'évaluation post-opératoire entre J3 et J5.
Elster dans une étude de 50 IRM allant de J1 à 40 ans postopératoire, montre aussi que les prises de contraste marginales du site opératoire apparaissent plus tôt qu'en scanner et qu'elles peuvent rester perceptibles jusqu' à un an, un réhaussement modéré ou des asymétries localisées de la dure mère pouvant persister plusieurs années (2). Burke confirme qu'un réhaussement méningé est très fréquent après crâniotomie ( 80% dans sa série) et ne doit pas être interprété comme d'origine tumorale ou infectieuse (3).
L'interprétation des images post opératoires doit aussi tenir compte du matériel mis en place par le chirurgien ( tampons hémostatiques, matériel pour combler les cavités).
Après radiothérapie
Les modifications cérébrales post radiques forment un vaste ensemble allant des anomalies infra-cliniques, uniquement visibles en IRM à la nécrose cérébrale attestée par des déficits locaux ou une dégradation intellectuelle.
On distingue les anomalies aigues, survenant au cours du traitement, les lésions retardées précoces ( quelques semaines à quelques mois) qui sont habituellement transitoires et les lésions retardées tardives ( quelques mois à plusieurs années) qui sont généralement définitives (4). Les tumeurs radio-induites sont rares, surviennent avec un intervalle de latence d'une vingtaine d'années et sont essentiellement des méningiomes ou des gliomes.
La morbidité à long terme est plus importante lorsque l'enfant est très jeune au moment du traitement. Une étude rétrospective menée chez 156 enfants de moins de 3 ans traités par radiothérapie de 1952 à 1986 a montré une morbidité invalidante chez 58% des survivants: les enfants traités pour une tumeur supratentorielle avaient plus de déficits neurologiques que ceux traités pour une lésion de la fosse postérieure: les troubles visuels étaient les plus fréquents surtout en cas de tumeur juxta sellaire. 80% avaient des anomalies endocriniennes, plus marquées chez les enfants traités pour tumeur juxtasellaire; 36 % avaient un retard mental(5). C'est pourquoi les protocoles actuels privilégient la chimiothérapie chez les enfants les plus jeunes.
Les réactions post radiques aigües sont en relation avec l'dème vasogénique secondaire aux lésions endothéliales. Les lésions retardées consistent histologiquement en des zones focales ou diffuses de démyélinisation et de nécrose.
Les anomalies de la substance blanche sont bien mises en évidence par l'IRM. La démyélinisation provoque une augmentation du contenu en eau qui se traduit par un hypersignal sur les séquences T2. Il est démontré que les anomalies sévères de la substance blanche sont corrélées de façon significative à la dose délivrée, mais le délai moyen d'apparition des anomalies en imagerie ne semble influencé ni par la dose totale ni par le fractionnement (6). Les lésions sont d'ampleur variable, allant de petits foyers localisés au voisinage des cornes frontales et occipitales à de larges zones confluentes s'étendant des ventricules à la jonction corticomédullaire. Les anomalies sont souvent symétriques. Une forme extrême est la leucoencéphalopathie nécrosante, plus fréquente après chimiothérapie isolée ou associée à la radiothérapie.
Les lésions diffuses de la substance blanche s'accompagnent d'atrophie dans 60 à 66 % des cas. L'atrophie localisée dans le champ d'irradiation touche aussi bien le cerveau que le cervelet ou la moelle.
Les lésions focales de radionécrose touchent préférentiellement la substance blanche et surviennent le plus souvent sur le site tumoral, les anomalies de la barrière hématoencéphalique sont responsables d'une prise de contraste. Les lésions de radionécrose se manifestent donc comme des masses focales, prenant le contraste de façon homogène ou annulaire; les lésions de radionécrose du cervelet ont un aspect particulièrement trompeur, avec de multiples prises de contraste nodulaires simulant une dissémination tumorale (7).
Les séquelles vasculaires des gros vaisseaux provoquent ischémie et infarcissement. L'occlusion des artères carotides internes dans leur portion supraclinoïdienne, décrite chez des patients irradiés pour crâniopharyngiome, peut induire une circulation collatérale de type moya moya.
La microangiopathie calcifiante est due à des dépôts calciques dans les petits vaisseaux des territoires irradiés. Elle est plus fréquente en cas d'association avec le Méthotrexate. Les foyers de calcifications siègent surtout dans les noyaux gris centraux et à la jonction substance blanche /substance grise, ils sont mieux visibles en scanner et peuvent être méconnus sur les IRM.
Les télangiectasies s'observent plus fréquemment chez l'enfant que chez l'adulte et se manifestent en IRM par des plages d'allure hémorragique. Des hémorragies tardives dues à une vasculopathie hémorragique ont été récemment rapportées par Poussaint chez 20 patients ayant subi dans l'enfance une irradiation crânienne seule ou associée à une chimiothérapie pour tumeur cérébrale, leucémie ou lymphome (8): l'intervalle entre l'hémorragie et le traitement allait de 1 à 19 ans, avec une moyenne de 8 ans, 8 étaient asymptomatiques. Aucune corrélation avec la nature de la lésion initiale, l'âge au moment du traitement, la dose délivrée et le type de chimiothérapie n'a pu être démontrée.
La névrite optique , survenant 12 à 18 mois après la radiothérapie, est une complication des irradiations de la région sellaire: à la phase aigüe, l'IRM montre un élargissement et un réhaussement après contraste du nerf optique.
La dose par fraction intervient dans les toxicités tardives, donc l'hyperfractionnement permet d'accentuer le différentiel entre toxicité et efficacité: une dose d'1,5 Gy est généralement administrée 2 fois par jour. Par rapport à un traitement standard, l'hyperfractionnement permet de diminuer la toxicité à même dose ou bien, en augmentant la dose délivrée, d'améliorer le contrôle local à même toxicité. La radiothérapie fractionnée accélérée implique une réduction de la durée totale du traitement, à même dose, et est principalement utilisée dans les cas de tumeurs évolutives sous traitement.
La radiothérapie stéréotaxique (ou la radiochirurgie) permet de focaliser une dose élevée de façon précise sur une lésion de petite taille et présente l'avantage de délivrer aux tissus sains voisins une dose moindre que la radiothérapie externe conventionnelle. Elle nécessite un plan de traitement sophistiqué, de hautes énergies, des instruments dédiés et un cadre d'immobilisation pour un repositionnement quotidien exact du faisceau. En 1996, Bakardjiev a publié les résultats initiaux d'une série de 28 enfants traités par cette méthode au Dana-Farber Cancer institute pour des astrocytomes de bas grade inextirpables (9): 43% ont développé des anomalies locales lors des IRM de contrôle, généralement en l'absence de symptôme clinique: progression de la taille de la lésion (de 100 à 200%), apparition de kystes ou de cavitation, augmentation de l'dème ou de l'effet de masse: la plupart de ces anomalies sont apparues entre 9 et 12 mois après le début du traitement et ont diminué ou disparu vers15 à 21 mois. En 1997, Tranchida rapportait des modifications analogues chez deux enfants traités par cette méthode pour des malformations artério-veineuses (10): les anomalies IRM sont apparues 4 et 5 mois après le traitement, se sont aggravées les mois suivants en s'accompagnant de signes cliniques d'HIC sensibles à la corticothérapie et ont diminué ou disparu la seconde année.
La brachythérapie a quelques indications exceptionnelles dans des cas de tumeur kystique de faible grade. Moringlane a montré un aspect particulier dans le suivi de ce type de traitement: 4 semaines ou plus après le traitement, apparait à l'endroit où se situait l'implant radioactif une zone de radionécrose, de 6 à 8 mm, se réhaussant de façon annulaire, sans dème périphérique. Le volume de la tumeur irradiée diminue lentement, en plusieurs mois (11).
Certains protocoles associent de façon concomittante radiothérapie externe et chimiothérapie et peuvent provoquer des lésions plus extensives que celles décrites après radiothérapie conventionnelle: Van Tassel a étudié les IRM de suivi d'une série de 81 adultes atteints de gliome malin et traités par un protocole associant radiothérapie fractionnée accélérée et Carboplatine(12). Les IRM post thérapeutiques montraient de nouvelles lésions prenant le contraste chez 20 patients. Dans ce groupe, la vérification histologique par biopsie stéréotaxique ou chirurgicale a montré que 9 n'avaient pas de tumeur, mais des réactions de nécrose et de gliose: ces lésions apparaissaient plus tard (en moyenne 10 mois après la fin du traitement) que les récidives ( 5 mois), étaient souvent multiples et situées à plusieurs centimètres du lit tumoral ou controlatérales. Il s'agissait de nodules prenant le contraste, devenant annulaires sur les examens de suivi, siègeant dans le corps calleux, les régions sous épendymaires, la substance blanche ou la jonction cortico-médullaire.
Les lésions de gliose ou de nécrose induites par le traitement radiothérapique associé ou non à la chimiothérapique ont donc en IRM un aspect similaire aux récidives (7,13). Des traitements de deuxième ligne sont proposés pour les récidives et il est important d'avoir une bonne fiabilité diagnostique pour les entreprendre. Les situations les plus difficiles se rencontrent dans les détériorations cliniques et IRM survenant quelques mois après la fin d'une radiothérapie hyperfractionnée, ou lorsqu'au cours d'une chimiothérapie entreprise pour une progression tumorale, on assiste à une aggravation clinique avec des images IRM stables (14). Lorsque la réintervention chirurgicale n'est pas envisageable, il est possible d'avoir recours à d'autres techniques pour le diagnostic des lésions: pour repérer des zones d'hypermétabolisme, la scintigraphie au Thallium 201 est actuellement moins inaccessible que la tomographie par émission de positron (TEP) au FDG ou à la Méthionine marquée. Kahn, dans une série de 19 patients, a retrouvé une sensibilité équivalente du SPECT Thallium et du FDG TEP (70 à80%) pour différencier tumeur et radionécrose en cas de lésion supérieure ou égale à 1,6 cm(15). Cependant, un faux positif de la scintigraphie au Thallium a été récemment rapporté dans un cas de radionécrose (16). La spectroscopie IRM parait elle aussi apporter des informations métaboliques complémentaires. Gober, dans une série de 25 patients, trouve un apport certain de la méthode dans 80% des cas, en montrant des spectres caractéristiques : élévation du rapport choline/ N-acétyl aspartate dans les tumeurs, dépression des métabolites du phosphore et de l'hydrogène en cas de nécrose (17)
Sous corticoïdes
La corticothérapie, instituée pour contrôler les signes cliniques d'hypertension intra-crânienne, peut être à l'origine d'erreurs d'évaluation de la réponse tumorale en IRM: Watling a rapporté une série de 10 adultes en récidive de gliomes malins et mis sous corticoïdes, sans chimiothérapie (18): en deux semaines, la taille de la tumeur mesurée par la prise de contraste avait diminué d'au moins 25% chez 3 patients, celle de l'hypersignal T2 dans une proportion identique chez 5 patients. Les variations de taille apparaissaient négligeables au delà de deux semaines. Dans les essais thérapeutiques, si la corticothérapie est nécessaire, il est donc recommandé d'obtenir une IRM de référence préthérapeutique au bout de deux semaines de corticothérapie.
En conclusion:
L'apport de l'IRM dans le suivi des tumeurs cérébrales n'est pas contesté. Passer du scanner à l'IRM, c'est échanger la simplicité contre une information plus riche, mais d'interprétation complexe.
La conséquence clinique des anomalies constatées est parfois peu claire, par exemple dans les anomalies de la substance blanche. La sensibilité de la méthode alliée à son manque de spécificité pose de nouveaux problèmes: la signification de la réapparition de prise de contraste dans le territoire traité est éclaircie selon les possibilités thérapeutiques par la réalisation d'examens d'imagerie métabolique, une nouvelle chirurgie ou bien souvent encore la simple surveillance.
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Si l'IRM a littéralement explosé dans un certain nombre de domaines où elle remplace, à elle seule, les autres techniques, ses indications restent relativement limitées dans le domaine de la pathologie médiastino-thoracique. Chez le petit enfant, la concurrence de l'échographie est redoutable. Chez l'enfant plus grand, la TDM apporte, grâce aux progrès techniques récents, un grand nombre d'informations souvent suffisantes. Enfin, quel que soit l'âge, la pathologie pulmonaire fine échappe entièrement à cette technique.
Reste cependant un certain nombre d'indications qui nous semblent intéressantes et que l'on peut regrouper de la manière suivante :
1) les tumeurs médiastinales chirurgicales
L'exemple le plus évident est celui du neuroblastome ou plus généralement des tumeurs neurogènes pour lesquelles l'IRM apporte les meilleures informations concernant une éventuelle extension à travers les trous de conjugaison, vers le canal rachidien. Plus généralement, toute tumeur chirurgicale, bénigne ou maligne, peut bénéficier de l'IRM dans la mesure où le chirurgien peut apprécier le volume tumoral dans les trois plans. Cet intérêt se retrouve dans le bilan d'extension de masses abdominales vers l'espace infra-médiastinal postérieur.
2) les prolongements de tumeurs cervicales vers le médiastin supérieur
Il s'agit principalement, dans notre expérience, du bilan d'extension classique que peut apporter l'IRM dans le domaine des malformations lymphangiomateuses ou hémolymphangiomateuses du cou.
3) la pathologie (infectieuse ou tumorale) de la paroi thoracique, en particulier les processus touchant les parties molles.
4) le bilan pré-opératoire des coarctations de l'aorte.
D'autres indications perdent de leur intérêt :
- les malformations bronchiques et vasculaires, compte-tenu des progrès de la tomodensitométrie et des possibilités d'imagerie 3D et de bronchoscopie virtuelle.
- les adénopathies qui restent une indication intéressante dans certaines localisations, à condition de réaliser des coupes passant par le plan trachéal (région sous-carinaire).
Enfin, certaines indications sont franchement inutiles :
- bilan des arcs aortiques (transit oesophagien)
- recherche d'un pédicule vasculaire de séquestration (échographie ou rien).
Dans le duel qui l'oppose à la tomodensitométrie, l'IRM
peut, en outre, prendre l'avantage en présence d'un enfant allergique
à qui l'on veut éviter une injection de produit de contraste.
Introduction
En pratique courante, l'IRM n'a pas constitué pour l'exploration du foie et des voies biliaires de l'enfant la même révolution que pour l'exploration du cerveau et de la moëlle ou même l'appareil ostéo-articulaire.
Les explications sont multiples :
- les performances de l'échographie avec Doppler couleur, les progrès du scanner à acquisition hélicoïdale et le rôle important de la radiologie interventionnelle n'ont pas laissé une grande place à l'IRM.
- le nombre de machines d'IRm est encore trop faible et elles sont actuellement saturées par les demandes justifiées d'examen du cerveau et de la moëlle.
- les images sont souvent dégradées par des artéfacts respiratoires et les résultats encore décevants.
Cependant, les progrès de l'IRM sont extrêmement rapides avec les antennes en réseau phasé, les acquisitions ultra-rapides de deux secondes, les hypergradients, les possibilités de coupes fines de bonne qualité ou au contraire de coupes épaisses sans nécessité de traitement de reconstruction informatique des images et l'apparition de nouveaux produits de contraste.
Ces progrès ne sont actuellement pas disponibles sur toutes les machines et nécessitent malheureusement des investissements très coûteux difficiles à obtenir en ces temps de restriction.
Nous envisagerons, dans les grands chapitres de la pathologie du foie et des voies biliaires de l'enfant, les indications actuelles de l'IRM dans notre expérience et également les indications suggérées dans un future proche par les progrès de la technologie.
Hypertension portale
Dans notre expérience, l'IRM a remplacé l'angiographie dans le contrôle post-opératoire des anastomoses porto-caves. Guidée par les données opératoires, l'IRM permet de dire de façon plus fiable que l'échographie si l'anastomose chirurgicale est perméable ou non.
Dans le bilan pré-opératoire de ces anastomoses, l'IRM peut être utile en complétant l'analyse de la morphologie et de la taille de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique souvent masquées par les gaz intestinaux en échographie. Par-contre, dans les cas complexes d'obstruction portale étendue, le recours à l'angiographie paraît toujours nécessaire.
De mêmle, dans les bilans pré-transplantation hépatique des jeunes enfants, lorsque l'échographie est insuffisante, nous effectuons encore des angiographies pour mettre en évidence l'anatomie vasculaire complexe des atrésies des voies biliaires avec syndrome malformatif de polysplénie et les anastomoses porto-caves spontanées que le chirurgien pourra ligaturer lors de la transplantation.
Pathologie tumorale
L'IRM peut remplacer le scanner dans le bilan d'extension des tumeurs hépatiques. Les rapports avec les vaisseaux hépatiques peuvent être bien analysés dans les plans axial et coronal.
L'IRM sans injectiuon de contraste n'apporte pas plus d'éléments de spécificité dans le diagnostic histologique des tumeurs hépatiques de l'enfant que les autres imageries dans notre expérience. L'analyse du profil hémodynamique de la lésion telle qu'on la réalise avec le scanner à acquisition hélicoïdale est encore plus difficile à l'heure actuelle sur la majorité des machines sans séquence ultrarapide. On peut cependant penser que dans un future proche, du fait de la très faible quantité de Gadolinium à injcter, l'IRM dynamique avec injection remplacera le scanner.
L'IRM nous a paru plus sensible que l'échographie et le scanner dans la détection des petites récidives tumorales, en particulier sur les tranches de section.
L'arrivée des nouveaux produits de contraste para-magnétiques en particulier de ceux captés par le système réticulo-endothélial, permettant peut-être de résoudre certains problèmes encore difficiles tels que la dégénérescence des nodules de régénération, et l'extension des hépatocarcinomes sur hépatopathie.
Pathologie des voies biliaires
La cholangio-IRM est en théorie une technique très séduisante car la visualisation des voies biliaires est indépendante de la fonction hépatique. Cependant, les résultats obtenus sont très dépendants de la technologie utilisée. Il faut bien dire de plus que les problèmes diagnostiques qui persistent après une bonne échographie avec Doppler couleur sont peu nombreux chez l'enfant.
Dans le domaine des choléstases néonatales, l'échographie permet de faire le diagnostic des choléstases chirurgicales avec dilatation des voies biliaires telles que le kyste ou la lithiase du cholédoque. La clinique aidée de quelques examens biologiques fait le diagnostic de 80% des cas d'atrésie des voies biliaires sans équivoque. Les diagnostics différentiels qui peuvent persister sont la cholangite sclérosante à début néonatal, l'hypoplasie ductulaire ou quelques formes sévères de cholestase néonatale bénigne. Considérant d'une part que la voie biliaire principale noprmale du nouveau-né mesure environ 1 mm, que les voies biliaires intra-hépatiques normales sont encore plus petites et que d'autre part dans certaines formes anatomiques d'atrésie des voies biliaires seul le canal hépatique commun est oblitéré, on comprend la nécessité de séquences ultrarapides sans artéfact de mouvements pour que l'IRM remplace la cholangiographie trans-hépatique ou per-opératoire.
Dans les cholestases du grand enfant, la quasi-totalité des problèmes diagnostiques est résolue par l'échographie avec Doppler couleur. L'aérobilie post-opératoire qui constitue un obstacle en échographie l'est également en IRM car elle peut simuler des calculs.
Le diagnostic des complications biliaires de la transplantation hépatique peut parfois être difficile en échographie du fait de l'anatomie complexe des foies réduits et de l'aérobilie. Mais la cholangiographie trans-hépatique joue un rôle thérapeutique de plus en plus important avec les drainages externes et les dilatations de sténise. La cholangio-IRM n'aura dont pas une place très importante dans le future dans ce domaine.
Conclusion
L'IRM a encore actuellement une place limitée dans l'exploration du foie et des voies biliaires ches l'enfant. Cependant il apparaît du devoir du radiologue de suivre auy plus près les progrès de la technologie pour essayer de remplacer chaque fois que cela est possible les techniques agressives et irradiantes par l'IRM.
L'IRM est une technique d'imagerie en plein essor. Elle vient en complément d'autres examens et n' est que rarement une technique de première intention. Plus que pour les adultes, la manière de conduire les examens IRM en pédiatrie doit être adaptée aux indications et aux patients
A. techniques d'examens
1. Position/Sedation
L'enfant est placé en supination. L'immobilité est nécessaire
pour réaliser un examen de bonne qualité. Chez le grand enfant,
elle peut être facilitée par l'utilisation de ceintures abdominales
ou de couvertures.
Une sédation s'avère indispensable pour les enfants en-dessous
de 5 ans. L'examen est pratiqué sous monitoring cardio-respiratoire.La
température ambiante doit aussi être contrôlée.
2. Antennes
L'utilisation d'une antenne de dimension appropriée est particulièrement importante chez les enfants pour obtenir une excellente résolution spatiale et pour visualiser des structures de petites tailles.
En règle générale, on préfèrera donc une antenne de surface plutôt qu'une antenne &laqno; corps entier ». L' antenne de surface est choisie en fonction de la taille de l'enfant : antenne &laqno; phased-array » (regroupant plusieurs antennes de surface),
antenne circulaire ou enveloppante (par exemple : antenne de genou) ou encore antenne de volume (par exemple : antenne &laqno; tête et cou ») pour les petits enfants.
3. Champ magnétique
Un haut champ magnétique (1.5 Tesla) est préférable mais, selon les disponibilités, les examens peuvent également être réalisés à 0.5 T et 1T, au détriment toutefois du rapport signal/bruit et au prix de temps d'acquisitions plus longs.
Notre expérience a été acquise sur des machines de 0.5 T (Philips, Gyroscan NT5) et 1.5 T (Philips, Gyroscan, ACS NT15).
Les paramètres d'acquisition cités ci-dessous à titre exemplatif correspondent aux séquences réalisées à haut champ.
4. Imagerie de l'arbre urinaire
Pour visualiser les cavités pyélo-calicielles, les uretères ou la vessie, une coupe coronale épaisse Turbo Spin Echo (TSE) fortement pondérée T2 doit être réalisée. Nous utilisons une séquence semblable à la séquence RARE (1) et avec les paramètres d'acquisition suivants (1): Temps de répétition (TR): 4000 ms, Temps d'echo (TE): 1300 ms, épaisseur de coupe: 50 mm, matrice 256X256, Longueur de train d'echo (ETL): 256, Nombres d'excitation (Nex): 2, suppression spectrométrique du signal graisseux (SPIR), Temps d'acquisition: 4 sec. Le champ de vision (FOV) est adapté à la taille de l'enfant, de manière à couvrir l 'ensemble de l'arbre urinaire. Le champ de vision devra cependant être suffisamment large pour obtenir un bon rapport Signal/Bruit. Grâce au long temps d'echo, seules les structures liquidiennes à flux lent contribuent à la formation de l'image. Deux bandes de saturation sont appliquées, l'une coronale en avant des reins de manière à s'affranchir des structures digestives, L'autre sagittale, sur la colonne, de manière à s'acquitter du signal de la moelle qui, en raison de son intensité, comprommettrait une visualisation satisfaisante des uretères.
L'intérêt majeur de ce type de séquence est la rapidité d'acquisition. Chez les enfants en bas âge, une image de qualité satisfaisante peut donc être obtenue malgrè l'absence apnée. D'autre part, différents plans et obliquités doivent être réalisés pour dégager une zone particulière (par ex. les jonctions urétéro-vésicales) sans retentissement majeur sur le temps global de l'examen.
Use séquence coronale SPIR TSE T2 permet de visualiser à la fois le parenchyme rénal et les cavités pyélo-calicielles en pondération T2. Nos paramètres d'acquisition sont les suivants: TR:2000, TE 200 msec, acquisition en apnée de 5 paquets de coupes de 4 mm d'épaisseur avec chevauchement des coupes de 1 mm, matrice: 256X256, Nex: 3, ETL: 62, Temps d'acquisition par apnée: 17 sec.
Pour une meilleure visualisation des uretères, il est peut être utile de réaliser ces 2 séquences 10 minutes après injection intraveineuse d'une susbtance diurétique telle que la Furosémide (lasix", Hoescht, Belgium).
5. Etude de la différenciation cortico-médullaire
Alors que la différenciation cortico-médullaire est difficile à évaluer en T2 (2,3), le cortex rénal apparait légèrement plus intense que la médullaire sur les séquences pondérées T1 (Spin Echo (4), Echo de Gradient (5)). Cette différence s'accentue encore si on supprime le signal de la graisse (2,5).
Pour l'étude qualitative de la différenciation cortico-médullaire et des paramètres morphologiques (grand axe des reins, épaisseur du cortex et de la médullaire), nous utilisons une séquence coronale Turbo Field Echo (TFE) pondérée T1 (TR 15 msec, TE 4 msec, angle 25°, coupes jointives de 5-6 mm, matrice 256X256, Nex 4, FOV adapté à la taille, acquisition en apnée, Temps d'acquisition par apnée 16 sec).
Si une apnée prolongée n'est pas possible en raison de l'âge de l'enfant, ces différentes séquences réalisées en apnée pourront être raccourcies (au détrimant d'une chute du rapport signal/bruit) ou synchronisées au rythme respiratoire. La dernière séquence pourra également être remplacée par une séquence Spin Echo avec suppression du signal graisseux (TR: 380, TE 16, Matrice 256X256, synchronisation respiratoire).
6. Etude dynamique de la perfusion et de la fonction rénale
Grâce à leur rapidité d'acquisition, les séquences en Echo de Gradient, évaluent la dynamique de la perfusion et permettent d'étudier la fonction rénale (5-9).
Dans cette optique, l'injection en bolus intraveineux de gadolinium (Gd-DTPA) est immédiatement suivie de l'acquisition toutes les 30 secondes pendant 5 minutes d'une seule coupe coronale en echo de gradient pondérée &laqno; T2 sur T1 » de manière à augmenter le signal relatif des liquides (TR : 33 msec, TE : 13 msec, Angle : 70°, épaisseur de coupe : 6-7 mm, matrice 256X256, temps d'acquisition par apnée : 12 sec).
Cette étude repose sur l'analyse qualitative et quantitative (6,10) de l'évolution du signal du cortex et de la médullaire sur ces différentes acquisitions successives.
En effet, le Gadolinium est filtré librement par les glomérules et est excrété par les tubules sans subir de réabsorption tubulaire ou d'excrétion. En raison de cette voie d'élimination, les chélates du Gadolinium sont idéaux pour étudier la morphologie et la fonction rénale (5). De plus, le gadolinium possède la propriété de changer l'intensité du signal suivant sa concentration. A concentration faible (0.63-6.3 mmol/L), l'effet T1 prédomine entraînant un rehaussement tissulaire en pondération T1. A concentration plus élevée (25-50 mmol/L), le raccourcissement du T2* prédomine entraînant une diminution du signal tissulaire en pondération T1 (6). La capacité de concentration rénale peut donc être évaluée.
Chez le sujet normal, on observe différentes phases de rehaussement :
B. Indications préliminaires :
Grâce à son approche multiplanaire, L'IRM permet de préciser la nature de malformations urogénitales complexes ainsi que les rapports anatomiques loco-régionaux.
En particulier, la séquence URO MR permet de visualiser des insertions urétérales ectopiques difficilement démontrables par d'autres techniques (12). De la même façon, des duplications occultes ou atypiques peuvent ainsi être mises en évidence.
La séquenceTSE T2 avec suppression du signal graisseux apparaît par ailleurs particulièrement sensible pour la démonstration des lésions de pyélonéphrite ; pathologie pour laquelle les scores de la résonance sont tout à fait superposables à ceux du DMSA (13,14).
Depuis plusieurs années déjà, la technique est utilisée pour évaluer les dilatations des voies urinaires avec une précision croissante tant pour déterminer le niveau que la nature de l'obstacle (sauf pour les lithiases).
La séquence TFE T1 permet de différencier une atteinte rénale corticale d'une atteinte médullaire lorsque les renseignements apportés par l'échographie sont insuffisants. C'est une technique élégante pour démontrer une atteinte spécifiquement médullaire.
Enfin, après injection intraveineuse de produits de contraste, des acquisitions dynamiques en écho de gradient pondéré &laqno; T2 sur T1 », permettent d'étudier le temps de transit médullaire et la technique pourrait remplacer avantageusement les autres examens fonctionnels.
CONCLUSION :
La résonance magnétique est une technique pleine de potentialités pour l'étude des voies urinaires. Toutefois sa place dans l'arsenal diagnostique reste à déterminer en mettant d'un côté le coût, la sédation et le manque d'accessibilité, et de l'autre côté l' absence d'irradiation, la définition multiplanaire et la performance croissante.
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A partir d'une expérience de 2 ans de pratique de l'IRM (cerveau 122 cas : IRM foetal 102 cas, IRM post-mortem 10 cas, thorax et abdomen 10 cas). Les auteurs proposent leur avis sur 5 questions :
Quand faut-il réaliser une IRM cérébrale foetale ?
Cette imagerie, exceptionnellement de première intention, est pratiquement toujours décidée et orientée par une exploration ultrasonore anténatale douteuse, difficile ou anormale.
Ses principales indications sont les suivantes : bilan d'une dilatation ventriculaire; Dandy Walker; étude des sillons et des circonvolutions à la recherche d'un trouble de la migration neuronale; recherche de lésions ischémiques intra-parenchymateuses (substance grise, substance blanche, noyaux gris), évaluation d'une pathologie kystique, appréciation d'une microcéphalie, bilan d'une sclérose tubéreuse de Bourneville ....
Comment réaliser une IRM cérébrale foetale ?
L'absorption maternelle d'un comprimé de Rohypnol (benzodiazépine) qui supprime durablement les mouvements foetaux parasites et l'amélioration considérable des machines IRM permettent actuellement une exploration du cerveau foetal de grande qualité : confort maternel satisfaisant, temps d'examen court, antennes adaptées, séquences en pondérations T1 et T2 (HASTE) n'excédant pas 15 secondes, exploration complète du contenu intra-crânien par des coupes jointives de 3 mm axiales transverses, sagittales et coronales.
Pourquoi réaliser une IRM cérébrale foetale ?
Parce que cette technique d'imagerie, complément idéal de l'échographie anténatale, apporte des renseignements morphologiques irremplaçables et inégalés sur la filière ventriculaire, le parenchyme cérébral, l'atmosphère liquidienne péricérébrale et la fosse postérieure.
C'est ainsi qu'une étude personnelle récente de 48 cas de détection ultrasonore de dilatation ventriculaire montre que, si dans 26 cas l'IRM foetale ne fait que confirmer les données ultrasonores, elle permet dans 21 cas (46%) soit de redresser une orientation diagnostique erronée, soit d'apporter des renseignements malformatifs supplémentaires permettant un diagnostic précis : agénésie calleuse (6 cas), hémorragie intra-ventriculaire (3 cas), kyste arachnoïdien (3 cas), agénésie septale (2 cas), holoprosencéphalie (2 cas), syndrome de Walker Warburg (2 cas), hémimégalencéphalie (1 cas), méningocèle (1 cas), micropolygyrie (1 cas).
Cependant, quels que soient les résultats prometteurs, il est essentiel de comprendre que cette méthode d'imagerie reste actuellement en cours d'évaluation : les erreurs existent, la séméiologie est à développer et la prudence est de mise : la responsabilité grandissante du radiopédiatre est une évidence en sachant que chaque décision sur l'avenir foetal doit s'intégrer dans un cadre multidisciplinaire.
Quelles sont les potentialités de l'IRM cérébrale foetale ?
Il est important de savoir que le développement progressif du cerveau ainsi que sa myélinisation et sa gyration sont encore mal connus en IRM foetale. Cette étude du normal reste un travail préliminaire indispensable à l'étude du pathologique et l'établissement d'un atlas d'IRM du cerveau foetal à chaque semaine de la vie intra-utérine est une tâche prioritaire : ce travail est actuellement en cous à partir des données d'IRM foetale et d'IRM post-mortem.
Existe-t-il d'autres indications de l'IRM foetale ?
3 axes de recherche sont actuellement en cours d'évaluation : l'étude du tube digestif normal (contenu colique en hypersignal T1 et hyposignal T2) préalable indispensable à la recherche d'anomalies malformatives (malformation ano-rectale, cloaque); la recherche de critères de normalité du parenchyme rénal pour une meilleure évaluation de la dysplasie rénale; l'étude du développement pulmonaire foetal pour mieux définir l'hypoplasie pulmonaire.
Enfin, l'IRM post-mortem constitue un moyen d'imagerie souvent très informatif pour cerner au mieux le bilan d'une malformation sévère dépistée échographiquement in utero.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a permis d'améliorer remarquablement aussi bien la compréhension que le diagnostic de la pathologie pédiatrique.
En vue de rendre l'information la meilleure possible, il est nécessaire d'obtenir des images de grande qualité. Chez les patients en âge pédiatrique, un mouvement durant la production des images provoque des artéfacts qui pourraient faire penser à des fausses conditions pathologiques.
Un sédatif approprié ou une anesthésie générale permet d'éviter tout mouvement du corps. Les effets des artéfacts dus aux mouvements physiologiques (pulsations cardiaques ou peristalsis de l'intestin) peuvent être contrôlés à travers différents techniques, synchronisation respiratoire et cardiaque, rephasage d'écho pair, etc. Les techniques d'imagerie rapide ont permis l'acquisition de série d'images en moins de 30 secondes et les dernières séquences ultra-rapides ("turboflash", "d'écho-planar") éliminent quasiment tout mouvement aux dépens d'une diminution du rapport signal sur bruit. D'autres artéfacts peuvent simuler des conditions pathologiques et provoquer des pièges dans l'interprétation des images IRM (repliement, susceptibilité, déplacement chimique), y compris ceux liés à l'utilisation de l'angiographie par RM. A travers la connaissance des principes physiques et techniques de l'IRM, les artéfacts peuvent être identifiés, corrigés, minimisés ou éliminés.
Qui plus est dans l'IRM pédiatrique, les paramètres pour
l'acquisition d'images optimales diffèrent de ceux de l'adulte parce
que les séquences "classiques" chez l'adulte ne tiennent
pas compte du changement d'aspect du cerveau et de la moelle osseuse en
développement. Une connaissance de ces variations physiologiques
selon l'âge est importante pour une meilleure identification de maladie
ou, au contraire, de variations normales.