(1)Président du Comité National d'Ethique Médicale de Tunisie
(2)Médecin Spécialiste en Gynécologie Obstétrique - Attaché à l'Office National de la Famille et de la Population - Tunisie
Les ultrasons, comme source d'imagerie, ont été utilisés pour la première fois en Tunisie à l'Hôpital d'Enfants le 30 mai 1977 où les premières images d'abdomen d'enfants ont été obtenues.
Depuis cette période le service de radiologie de l'Hôpital d'Enfants a pu devenir le premier centre d'échographie du pays recevant des malades : enfants et adultes de tous les hôpitaux de la République Tunisienne.
Ainsi l'Hôpital d'Enfants a été le berceau du développement de l'échographie en Tunisie et a été le noyau formateur des échographistes tunisiens devenus aujourd'hui des grands noms et des références dans le pays et à l'étranger, aussi bien dans le domaine de la pédiatrie que celui de l'échographie d'adultes : abdominale, cardiologique, gynécologie obstétrique, orthopédique, etc.
Concernant la gynécologie obstétrique les premiers balbutiements ont eu lieu au début des années 80. Parallèlement à la mise en place du programme de périnatalité, la surveillance échographique des grossesses s'est développée dans notre pays en fonction de la disponibilité des appareillages et des spécialistes formés dans ce domaine.
Le programme national de périnatalité prévoit : quatre consultations prénatales et un carnet mère-enfant, pour la surveillance standardisée de la grossesse et le dépistage des grossesses à haut risque afin de réduire la moralité et la morbidité maternelle et infantile.
Dans notre pratique quotidienne, l'échographie est venue depuis une quinzaine d'années renforcer et améliorer la qualité de la surveillance prénatale.
Nos parturientes attirées au départ par la découverte du sexe, découvrent de plus en plus les avantages inestimables de l'échographie dans l'évaluation de la grossesse .
Le développement et l'amélioration de la qualité de l'imagerie permettent des diagnostics plus précoces et plus précis, ce qui pose en cas de découvertes d'anomalies ftales des problèmes éthiques et de responsabilité nouveaux, difficiles à résoudre.
Désormais 3 échographies (12, 22 et 32 se) sont recommandées pour une surveillance adéquate.
ECHOGRAPHIE PRECOCE : 12 se
Réalisée avant la fin du 3ème mois son intérêt est majeur ! Elle permet :
- De confirmer la grossesse, de préciser le terme, la vitalité, le siège et dans certains cas d'évaluer le risque obstétrical de prématurité en cas de grossesses multiples ou de malformations utérines décelables.
- En présence d'anomalies ftales graves létales :
Anencéphalie
Exencéphalie ou d'une anomalie fortement invalidante : anomalie sévères des membres ou de paroi ; l'interruption de grossesse est envisageable de manière précoce après confirmation du diagnostic.
- Dans d'autres cas d'anomalies ftales mineurs difficiles à évaluer à cet âge ou en présence de signes d'appel d'anomalie chromosomique (clarté nuccale) l'étude cytogénétique par choriocentèse ou amniocentèse permettra un diagnostic précoce et précisera la conduite à tenir.
La décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse sera prise avec le concours d'autres spécialistes dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire englobant : généticien, pédiatre, chirurgien spécialisé (suivant l'affection en cause), psychologue et avec le consentement éclairé des parents.
L'éventuelle interruption médicale plus aisée à ce terme sur le plan technique sera plus facilement acceptée sur le plan émotionnel, éthique, social et juridique.
ECHOGRAPHIE MORPHOLOGIQUE : 22 se
Réalisée au courant du 5ème mois (vingt deux semaines) elle permet de passer en revue tous les organes vitaux de manière plus précise.
La présence de malformation à cet âge peut aboutir à l'interruption médicale de la grossesse en cas de gravité.
ECHOGRAPHIE DU 3ème TRIMESTRE : 32se
Elle a un rôle important pour le pronostic obstétrical : présentation, localisation placentaire, biométrie et bien être ftal, pouvant être complétée le cas échéant par un Doppler.
Dans le cas d'anomalie ftale mineure, passée inaperçue, elle permet d'envisager une naissance et une prise en charge précoce et appropriée dans une maternité de niveau III (soins obstétricaux et pédiatrie néo-natale performants).
EN CONCLUSION :
La qualité et le résultat de ces examens sont directement liés à l'expérience, la formation, la concentration et la discipline de l'opérateur. Le matériel utilisé, la paroi maternelle, la quantité de liquide amniotique et la position du ftus sont aussi des éléments déterminants.
Chaque examen doit systématiquement se terminer par la rédaction d'un compte-rendu avec une check-list détaillée, mentionnant ce qui a été vu et surtout ce qui n'a pas été vu, pour servir de référence et de comparaison avec un examen ultérieur du même échographiste ou celui d'un référent.
Les auteurs, à travers quelques malformations ftales dépistées en pratique routinière, évoquent des problèmes éthiques et les solutions envisageables par rapport au contexte socio-culturel, religieux et juridique tunisien.
Le progrès de l'échographie avec ceux de la biologie ftale impliquent désormais la nécessité d'équipes multidisciplinaires regroupant les principales spécialités concernées par cette nouvelle médecine ftale.
L'ère des pionniers :
Dès les premiers mois de 1896 , la découverte des rayons X par Rontgen a trouvé des applications chez l'enfant : une radiographie de main d'enfant est publiée dans la Presse Médicale par Imbert et Martin-Sans. Lannelongue, chirurgien de l'hôpital Trousseau, et Oudin présentent le 10 février 1896 à l'Académie des Sciences la radiographie d'une ostéïte diaphysaire du fémur chez un enfant de 8 ans. Cependant, les progrès de la radiologie ont été freinés à cette époque par la longueur des temps d'exposition, plusieurs minutes pour la radiographie d'une main d'enfant. Peu à peu cependant, les progrès de la technique et en particulier l'utilisation d'écrans renforçateurs permettent des temps de pose plus courts, de 1 à 2 secondes, donc une application plus large de la radiologie chez les enfants.
Au début du siècle, certains hôpitaux d'enfants sont dotés d'un laboratoire de radiologie, en 1903 à Berlin, en 1907 à Stockholm.
Lannelongue à Trousseau fut un ardent défenseur de la radiologie. En 1908, à Paris un premier concours de l'Assistance Publique nomme 11 médecins chefs à la tête de laboratoires d'électro-radiologie hospitaliers dont Barret aux Enfants Assistés (actuellement Saint Vincent de Paul), Chicotot à Hérold, Lobligeois à Bretonneau. La pathologie osseuse fut bien sûr la première à bénéficier de l'exploration par les rayons X (fractures, luxation congénitale de hanche, tuberculose ou syphilis osseuses, rachitisme). Les indications s'élargirent, en particulier à la pathologie pulmonaire, lorsque les temps de pose furent voisins d'une seconde. Plusieurs publications émanent de l'hôpital Trousseau à Paris par E. Albert-Weil, un pionnier méconnu de la radiopédiatrie ; on s'intéresse alors à l'hypertrophie thymique que l'on traite par radiothérapie pour supprimer le risque de mort subite du nourrisson, à la tuberculose pleuro-pulmonaire, si largement présente chez les enfants. Ribadeau-Dumas et E. Albert-Weil, dans une communication à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris le 7 décembre 1912, intitulée : " Etude radiologique de la tuberculose pulmonaire du nourrisson " disent que " sur les radiographies instantanées (sic) il n'y a pas de flou, les lésions pulmonaires et ganglionnaires sont vues très nettement. On peut ainsi suivre l'enfant jusqu'à l'autopsie qui ne montre rien de plus que la radiographie" ". En 1914, dès sa parution, le Journal de Radiologie publie un article par E. Albert-Weil intitulé : " La radiographie des adénopathies thoraciques " dans lequel il confirme l'intérêt de l'examen en OAD souligné antérieurement chez l'adulte par Antoine Béclère. Dans les années suivantes, plusieurs numéros de ce journal comportent un article concernant les enfants.
A partir des années 10, et surtout dans les années 20 et 30, furent publiés des livres traitant de la radiologie des enfants parmi lesquels le magnifique atlas consacré à la tuberculose pleuro-pulmonaire de l'enfant par Armand-Delille et Lestoquoy chez Masson éditeur. Un handicap frappait cependant la radiopédiatrie . En France comme dans beaucoup d'autres pays, les radiologistes étaient peu enclins à s'intéresser à des patients peu coopérants dont la pathologie était particulière, dont les images étaient souvent floues, difficiles à interpréter. A Paris par exemple, les services de radiologie des hôpitaux d'enfants étaient choisis par des radiologistes en début de carrière ; ils n'y restaient qu'une année ou deux et repartaient vers un hôpital d'adultes dès qu'un poste vacant leur était proposé. La réalisation des examens des enfants était confiée à des manipulateurs et les images étaient interprétées par les pédiatres qui assuraient aussi les examens radioscopiques de leurs patients.
Les années 40 virent se dessiner un changement très positif en radiopédiatrie. Les progrès de la chirurgie et de l'anesthésie rendirent les chirurgiens d'enfants plus entreprenants, en conséquence il demandèrent aux radiologistes des analyses radiographiques plus complètes et plus précises des affections qu'ils voulaient opérer.
Ces exigences furent facilitées par des avancées techniques : générateurs plus puissants à kenetrons, tubes radiogènes à anode tournante permettant des temps de pose de quelques dixièmes ou même centièmes de seconde, appareils de contention pour nourrissons ou jeunes enfants adaptables sur les tables d'examens, permettant, telle la roue d'Aymé, de placer le patient dans toutes les positions. Les tables télécommandées pour enfant, fabriquées dans les années 60 telles l'Infantoscope de Siemens ou la Pediatrix de la CGR n'ont pas supplanté la roue d'Aymé. C'est aussi à cette période , en 1945, qu'est paru le livre du véritable pionner de la radiopédiatrie, John Caffey du Baby's Hospital de New York. Le " Pediatric X ray diagnosis " édité par Year Book Publishers, fut dès le départ la bible des radiologistes pour la radiopédiatrie et l'est resté pendant les décennies suivantes sous la direction de N.F. Silverman après la mort de J. Caffey en 1978.
En France, l'essor de la radiopédiatrie débuta en 1946 quand J. Lefebvre, récemment nommé radiologiste des hôpitaux de Paris, quitta ses fonctions d'adjoint de Pierre Porcher à l'hôpital Saint Antoine pour prendre la direction de l'électroradiologie à l'hôpital des Enfants Assistés. Contrairement à ses prédécesseurs, Jacques Lefebvre s'intéressa à la radiologie des enfants. Deux ans plus tard, il prenait la direction de l'électro-radiologie à l'hôpital des Enfants-Malades et demandait à Jacques Sauvegrain, qu'il avait connu chez Pierre Porcher, de venir le seconder. Ces deux hommes furent le noyau d'une équipe grossie rapidement par l'arrivée de C. Fauré, J. Bennet, M. Faurtier Beaulieu, P. Chaumont, J. Le Gall et d'autres. Dans des conditions de locaux et d'appareillages pas toujours faciles, J. Lefebvre sut insuffler à ses collaborateurs un esprit studieux et enthousiaste, facilité par les excellents rapports établis avec les cliniciens des services dirigés par Robert Debré, Maurice Lamy, Jean Bernard, Pierre Royer, Julien Marie, Marcel Fèvre, Denys Pellerin ; tous furent confiance à ces radiologistes qui, pour la première fois s'intéressaient à leurs malades. Les discussions dans les réunions de service, les échanges quotidiens fructueux expliquent l'essor de la radiopédiatrie aux Enfants Malades.
Les premiers collaborateurs de Jacques Lefebvre essaimèrent progressivement vers les autres hôpitaux d'enfants parisiens. Ils eurent leurs propres élèves. D'autres jeunes vinrent de province ou de l'étranger se former chez Jacques Lefebvre, Jacques Sauvegrain, ou d'autres. Peu à peu, dans les années 60 et 70, la radiologie des enfants dans toutes les grandes villes fut confiée à un radiopédiatre qualifié. Citons J. Padovani à Marseille, P. Deffrenne à Lyon, et plus tard F. Diard à Bordeaux, Ph. Baudin à Grenoble, A. Couture à Montpellier. On me pardonnera de ne pas les citer tous.
Les imageries nouvelles :
Jusqu'à 1970, des progrès avaient été faits mais ils concernaient surtout les rayons X : tomographie, agrandissement en foyer fin, amplificateur de luminance permettant la radio-cinéma, changeurs de films qui alliés aux progrès des produits de contraste, ont débouché sur des explorations cardio-angiographiques , crâniographes perfectionnés facilitant les progrès de l'encéphalographie gazeuse , de la ventriculographie et des angiographies cérébrales. Toutes ces avancées techniques trouvèrent leurs applications en radiopédiatrie. Mais à partir des années 70, toutes ces explorations devinrent progressivement obsolètes, remplacées par de nouvelles imageries.
L'avènement de l'échographie se situe à la fin des années 60 ; ses perfectionnements ultérieurs expliquent l'intérêt immédiat des radiopédiatres pour ce procédé d'investigation ne comportant pas le risque.
A partir des années 70, le scanner à rayons X imaginé par Hounsfield et Ambrose suscita l'intérêt des radiopédiatres. La résolution spatiale était grossière et surtout la longueur des temps d'acquisition rendait difficile une application généralisée chez l'enfant. Là encore, les progrès furent rapides. Les temps d'acquisition de la tomodensitométrie (TDM), réduits à quelques secondes, ont permis une utilisation large chez les enfants coopérants ou chez les tout petits après prémédication sédative. C'est également dans les années 70 que la résonance magnétique nucléaire, décrite en 1940 par Bloch (Standford) et Purcell (Harward) jusque là utilisée comme procédé d'analyse chimique ou physique, trouva une différenciation spatiale permettant une imagerie par résonance magnétique (IRM). C'est à partir de 1980 que les premiers appareils furent mis à la disposition des radiologistes. En France, il fallut attendre quelques années encore. Cette nouvelle technique connaissait les mêmes difficultés initiales que les précédentes, en particulier des temps d'acquisition de plusieurs minutes qui rendaient difficiles la réalisation d'examens chez les tout petits. Cependant, sous couvert d'anesthésies générales ou de simples prémédications, les images sont très vites devenues excellentes et la radiopédiatrie a largement bénéficié de ce procédé, en particulier dans le domaine de la pathologie crânio-encéphalique et spino-médullaire.
La radiopédiatrie, une sous spécialité reconnue :
Devenue une sous spécialité de la radiologie générale, la radiopédiatrie , dans les années 60, sentit le besoin de regrouper ses membres. L'exemple avait été donné par l'Amérique du Nord où s'était créée en 1958 l'American Society of Pediatric Radiology.
Ed Neuhauser, un autre pionnier de la radiopédiatrie américaine, suggéra à Jacques Lefebvre de créer une société analogue en Europe. Celle-ci prit naissance lors d'un congrès informel de radiopédiatrie organisé à Paris en 1963 et son premier congrès officiel eut lieu en 1964, également à Paris, sous la présidence de J. Lefebvre. La Société Européenne de Radiologie Pédiatrique, maintenant European Society of Pediatric Radiology, est très active regroupant plusieurs centaines de membres. Elle a tenu en mai 1999 son dernier congrès à Jérusalem. Dans le cadre de cette Société Européenne, les radiopédiatres français ont toujours tenu une place importante et leurs communications ont souvent été couronnées par le prix Jacques Lefebvre.
Mais, une dizaine d'années après la création de l'ESPR, certains radiopédiatres français ont pensé qu'une société francophone de radiopédiatrie serait utile, permettant à ceux qui maitrisent mal l'anglais, devenue langue officielle de l' ESPR, de présenter leur travaux et de participer aux discussions. Cette Société au caractère informel à ses débuts, vit le jour en 1975 et pris le nom de Groupe Jacques Lefebvre , à la mémoire de notre maître mort l'année précédente. J'ai plaisir à souligner que la première réunion organisée hors de France eut lieu à Tunis les 20 et 21 octobre de la même année sous la direction de Hassen Gharbi, suivie d'un tour après congrès à Djerba et dans les Ksour du sud tunisien, périple dont nous gardons tous le souvenir. L'année suivante, le Groupe Jacques Lefebvre prit la forme juridique d'une association loi 1901. Maintenant ce groupe, beaucoup plus nombreux, a un caractère encore plus officiel : la Société Francophone d'Imagerie Pédiatrique, actuellement présidée par Patrick Le Dosseur et dont le secrétariat est assuré par Guy Sebag, a été créée le 14 septembre 1990.
Le présent :
Quelles sont les préoccupations actuelles des radiopédiatres ? Appliquer au mieux les moyens d'imagerie mis à notre disposition :
-Choix des examens en fonction de la clinique et, pour cela, formation radioclinique de tous nos jeunes. Contrairement à l'avis de certains collègues, la radiopédiatrie , comme l'ensemble de la radiologie, demeure une discipline clinique dotée de moyens d'exploration particuliers.
-Sens profond des contraintes économiques conduisant à supprimer les dépenses inutiles liées à des examens répétitifs ou inadaptés, en organisant au mieux le travail dans nos services.
-Mise en uvre d'une assurance de qualité pour tous les examens, en édictant des guides de bonne pratique qui auront pour but essentiel non seulement la qualité des images mais surtout la diminution du risque radique qui doit être l'obsession de tout radiopédiatre et même de tout radiologiste. De longue date nous nous sommes intéressés à ce problème. La réduction des doses est l'un des pôles d'intérêt majeur de la SERP dont un groupe de travail dit du " Lac Starnberg " étudie et propose , dans le cadre de l'Union Européenne, des critères en radiopédiatrie et des règles de radioprotection largement acceptés.
La place des angiographies diminue progressivement en raison des progrès des explorations vasculaires par IRM. Seules persistent et devront peut-être se développer les explorations vasculaires à but thérapeutiques ; la radiologie d'intervention conserve une place importante en radiopédiatrie.
Il conviendra aussi de poursuivre nos efforts de recherche, quelle soit clinique, épidémiologique, interventionnelle ou plus fondamentale comme la génétique. La recherche a toujours été pour les radiopédiatres une préoccupation essentielle.
Le futur :
Ces efforts de recherche bien sûr se poursuivront comme se pérenniseront les préoccupations présentes que nous venons d'exposer. La roentgenographie verra sa part diminuer par rapport aux autres imageries mais ne disparaîtra pas complètement d'autant qu'elle sera facilitée par la numérisation des images qui permettra la réduction des doses. Les performances des ultrasons, en particulier dans le domaine du Doppler énergie, iront grandissant. Le scanner à rayons X hélicoïdal, dont les durées d'acquisition sont déjà très courtes et les images de grande qualité, bénéficiera certainement de progrès techniques. Ceci est encore plus vrai pour l'IRM pour laquelle ont est en droit d'attendre des temps d'acquisition de centièmes de seconde, des progrès dans l'étude des vaisseaux, de nouvelles substances de contraste. L'IRM fonctionnelle a un futur prometteur ; par des études de perfusion et de diffusion, elle permettra une bonne évaluation du fonctionnement cellulaire cérébral. Les progrès de la télétransmission permettront de consulter sur Internet les plus grands noms de la radiopédiatrie. La radiologie d'intervention bénéficiera de tous ces progrès et verra ses indications s'élargir. Il est cependant vraisemblable qu'elle se concentrera dans quelques centres radiopédiatriques bien équipés dans ce but et qu'elle ne survivra que si, dans ces centres, des jeunes sont formés pour assurer la relève ; sinon elle sera progressivement absorbée par l es spécialistes de la radiologie d'intervention des adultes.
La radiopédiatrie, radiologie générale des enfants, devra conserver la place prééminente qu'elle a su acquérir à côté des autres sous spécialités de radiologie d'organe. Certains d'entre nous continuerons à s'intéresser préférentiellement à certains organes mais leur connaissance de la totalité de la radiopédiatrie fera d'eux des consultants irremplaçables pour leurs correspondants pédiatres.
Je reprendrai pour terminer les dernières lignes de la conclusion d'un article que j'avais signé avec Gabriel Kalifa à l'occasion du centenaire de la découverte des rayons X : " Les procédés nouveaux impliquent des efforts pour en posséder les bases physiques et techniques, mais à connaissances égales dans ce domaine, le radiopédiatre le plus efficace, le plus utile, sera celui qui aura la plus large expérience et le plus important savoir en clinique pédiatrique, celui dont le travail quotidien s'exercera en collaboration confiante et suivie avec les cliniciens prescripteurs ". Et j'ajouterai que c'est pour nous la meilleure arme pour éviter que des pans entiers de la radiopédiatrie soient récupérés par nos collègues de radiologie d'adultes spécialisés dans une technique ou dans un organe.
Sous ensemble flou, où se mêlent urgences vraies et urgences ressenties, authentiques catastrophes et petits bobos sans conséquences, cette entité moderne appelée urgence pédiatriques, déstabilise les organisations hospitalières les mieux structurées de la plupart des grands centres urbains . Cette déstabilisation se répercute bien entendu sur les départements d'imagerie, dans la mesure où ils vont être sollicités pour au moins 50% des enfants.
Qu'a fait la communauté élitiste des radiopédiatres -quelques centaines d'individus tout au plus dans le monde- pour faire en sorte que le maximum d'enfants possible bénéficie de conditions d'examens adéquates ? A-t-elle pris conscience que l'immense majorité de ces enfants n'aura pas le privilège( ?) d'être pris en charge dans une structure hyperspécialisée au moment nécessaire ?
Le débat que nous voulons proposer a pour objet de discuter des moyens nouveaux à mettre en uvre pour parvenir à améliorer significativement la qualité médicale, dans le mesure où il faut bien constater l'échec total ou relatif des méthodes classiques de la transmission du savoir et du savoir faire dans notre métier.
Peut-on espérer que les moyens modernes de communication nous amènent à organiser progressivement des réseaux fonctionnels au sein desquels les services ultra spécialisés de radiologie pédiatrique seraient à la disposition 24/24 h des centres de diagnostic primaires pour avis technique, organisationnel, conduite à tenir ou interprétation d'images. Par le feed back ainsi créé, on pourrait s'attendre à ce que chacun des partenaires de cet échange continu gagne au contact de l'autre, en termes d'adéquation à la réalité des choses et finalement en termes d'efficacité.
Sans tomber dans l'utopie du meilleur des mondes virtuel, on peut espérer qu'une telle formation continue réciproque, parallèlement aux modes classiques (séminaires, EPU), autorisera à combler progressivement l'abîme qui sépare aujourd'hui encore les pratiques hyperspécialisées de quelques centres privilégiés et égoïstes, de celles parfois désespérément peu satisfaisantes qui prévalent dans beaucoup de sites recevant des enfants malades en urgence.
* Service de Radiologie, Hôpital St Vincent de Paul, Paris
** Service de Radiologie, Hôpital de Clocheville, Tours
Les traumatismes crâniens représentent un véritable problème de santé publique et il est parfois difficile au quotidien de ne pas céder à l'inflation d'imagerie, du fait du climat toujours anxieux dans ce contexte. C'est dire la nécessité de bien connaître les indications des examens en imagerie dns ce contexte.
Tous les traumatismes crâniens n'ont pas la même gravité et la classification de Masters (tableau 1) est utilisée chez l'adulte en distinguant 3 groupes sur des critères cliniques :
La conférence de consensus nationale organisée à Tours en 1990 par la Société de Réanimation de Langue Française a clairement diffusé la recommandation de ne pas effectuer de radiographie du crâne dans le groupe 1, à risque faible, c'est à dire celui qui nous concerne en pratique quotidienne.
La classification de Masters est mal adaptée en pédiatrie car les vomissements sont banals chez l'enfant, même après un traumatisme minime, ce qui hypertrophie le groupe 2.
Ainsi, l'arbre de décision utilisé dans la plupart des centres pédiatriques a été simplifié et la radiographie du crâne n'est pas indiquée sauf dans le cas particulier de la maltraitance où elle garde un caractère de preuve dans le cadre de l'étude du squelette.
En revanche, la tomodensitométrie est indiquée au moindre signe de gravité (Tableau 2).
Il peut bien sûr persister des indications de surveillance clinique en milieu hospitalier indépendamment de l'indication du scanner, même si celui ci est normal.
Y-a-t'il une place pour l'échographie ?
L'échographie transfontanellaire est un examen que nous ne conseillons pas en urgence dans le contexte des traumatismes crâniens, car un petit hématome sous dural très périphérique peut être manqué, en particulier lorsqu'il est échogène et/ou que la fontanelle est petite. L'échographie ne suffira de toute façon pas à porter l'indication chirurgicale.
Si il n'y a pas de scanographie sur place, il est recommandé de transférer l'enfant au moindre signe de gravité (tableau 2) plutôt que de pratiquer une échographie faussement rassurante.
Quelle est la place de l'IRM ?
L'IRM n'a, en principe, pas de place en urgence : l'étude osseuse et aérique (fracture des rochers) se fait mieux en TDM ; la surveillance du patient est plus simple au scanner et en cas de polytraumatisme, on peut compléter l'exploration par une étude du thorax et/ou de l'abdomen.
En pratique, l'indication de l'IRM n'est portée qu'en milieu neurochirurgical, secondairement, lorsqu'il existe une discordance entre les anomalies scanographiques et l'état clinique de l'enfant (cisaillement du corps calleux en particulier).
Comment appliquer les recommandations ? Comment ne pas effectuer les radiographies du crâne ?
Plusieurs études récentes ont bien montré que l'observation des recommandations, en particulier la non réalisation des radiographies du crâne n'entraînent aucune conséquence néfaste (expérience de l'hôpital pédiatrique de Rouen) : pas de retour aux urgences, pas de consultation ou d'admission neurochirurgicale ni de plainte des parents.
Il est indispensable de justifier et de rassurer les deux pôles demandeurs que sont les parents et les cliniciens, en cas " d'abstention en imagerie ". Du temps, de la patience et des supports écrits sont nécessaires. Les moyens les plus efficaces sont :
-de donner des explications claires aux parents : risque de faux négatifs et de faux positifs sur les radiographies du crâne
- s'appuyer sur des supports écrits : l'affiche en salle d'attente, éventuellement complétée d'une lettre d'information remise aux urgences.
-s'assurer régulièrement de la connaissance et de la diffusion de l'information par des réunions, des affiches et des " injections de rappel " aux jeunes médecins des urgences.
La non réalisation de certains examens (radiographie du crâne, échographie chez les petits) doit nous pousser à bien connaître les indications du scanner en cas de traumatisme, de façon à anticiper la demande des cliniciens. Il faut également savoir réfuter les arguments médico-légaux avancés à tort car, lors d'une expertise, c'est toujours la démarche médicale qui sera prise en compte dans son ensemble et jamais la réalisation isolée de tel ou tel examen.
Tableau I : Stades de gravité clinique (d'après DJ Masters et al)
Tableau II : Indication de l'imagerie dans les traumatismes craniens du nourrisson et de l'enfant
Pas de radio de crâne Scanographie en cas de
(sauf maltraitance)
o vomissements répétés ou
après intervalle libre
o signes neurologique focaux
o convulsions
o troubles de la conscience
initiaux ou secondaires
o suspicion de maltraitance
o embarrure, lésion
pénétrante et plaie sévère de
la face
o polytraumatisme
Références
o Adamsbaum C, Jars-Guincestre MC, Durieux P. Traumatisme cranien de l'enfant : comment procéder pour ne pas faire les radiographies ? J Radiol, à paraitre, 1999.
o Aubry JC, Sirinelli D, Lacombe A; Bertrand Ph, Maheut J, Boscq M. Radiographie du crâne en urgence. Evaluation du coût dans un hôpital pédiatrique. Rev Im Med 1993; 5: 399-404.
o Carty H, Lloyd D. Commentary : head injury in children. Who needs a skull X-ray ? Pediatr Radiol 1998; 28: 815-816.
o Le Gall JR et al. Conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence. Radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence. Réan Soins Intens Med Urg 1990; 6: 409-14.
o Masters JS, McClean PM, Arcarese JS et al. Skull X-ray examinations after head trauma. N England J Med 1987;316:84-91.
o Renier D. Les traumatismes crâniens de l'enfant et du nourrisson. Rev Prat 1986; 14: 776-84.
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Département d'Imagerie Pédiatrique - Hôpital Robert Debré - Paris
Les progrès de l'imagerie et une attitude thérapeutique de moins en moins interventionniste ont radicalement modifié la prise en charge de traumatismes abdominaux graves de l'enfant (6,11, 10, 19, 21, 22, 23, 24). Dans la majorité des cas, la surveillance armée est devenue la règle sous couvert d'un bilan radiologique initial précis et exhausif. Celui-ci est réalisé par l'échographie Doppler et la tomodensitométrie de façon complémentaire et/ou concurrente reléguant à un rôle secondaire les opacifications digestives, urinaires et l'artériographie.
De nombreux articles sont parus ces dernières années sur l'évaluation des traumatismes abdominaux de l'enfant et le rôle de l'échographie et de la tomodensitométrie. L'analyse de ces articles doit prendre en compte le fait qu'aux Etats Unis, la ponction-lavage péritonéale est encore largement répandue et que souvent, ce sont les chirurgiens qui réalisent les échographies dans ces indications.
Au delà des querelles concernant la place de l'échographie et de la TDM est sur lesquelles nous reviendrons, on peut tenter dans un premier temps de dégager les indications d'une telle imagerie (4, 5, 6, 7, 11, 18). Certaines constatations cliniques sont considérées comme étant à haut risque dans un contexte de traumatisme abdominal et nécessitent une imagerie en urgence (22, 23).
- la présence d'une ecchymose de la paroi abdominale antérieure en rapport avec une ceinture de sécurité.
- une distension abdominale avec disparition des bruits hydroaériques
- une hématurie macroscopique
- une fracture du bassin et/ou du rachis
- un traumatisme thoracique.
La précision diagnostique de l'échographie pour détecter un hémopéritoine est comprise entre 86% et 98% (4, 6, 7, 24). Cependant, la présence d'un hémopéritoine ne constitue pas une indication opératoire. Dans une série récemment publiée seuls 14,5% des hémopéritoines de petites à moyenne abondance ont nécessité une intervention chirurgicale (24).
Certaines lésions de la rate, des reins et du foie , du fait d'une isoéchogénicité possible au reste du parenchyme peuvent être sous estimées en échographie mais également en TDM (7, 11, 13). Cependant seul un petit pourcentage (environ 8%) de ces enfants nécessite une laparotomie (24).
Les principales indications chirurgicales en urgence sont un traumatisme d'un viscère creux, une hémorragie abondante, un état hémodynamique instable, une rupture pancréatique ou diaphragmatique et une absence de fonction d'un rein (24).
Les lésions du pancréas sont d'analyse difficile aussi bien en échographie qu'en TDM. Il semble cependant que la TDM soit plus fiable et que notamment la présence d'épanchement dans l'arrière-cavité des épiploons soit très évocatrice d'atteinte du pancréas et observée dans 72% des lésions pancréatiques.
L'atteinte d'un viscère creux est mieux appréciée en TDM et peut se traduire par un pneumopéritoine mais celui-ci est inconstant (30 à 40%) et son importance est indépendante de la taille de la lésion (2, 3, 14). L'épaississement de la paroi digestive ou la présence inexpliquée d'un épanchement intra-péritonéal peuvent également orienter vers une telle atteinte (2, 3, 9, 17).
Les traumatismes rénaux posent un problème particulier. Il faut savoir d'abord que l'organe le plus communément lésé chez un enfant présentant (dans un contexte de traumatisme ) une hématurie macroscopique n'est pas le rein (26%), mais la rate (37%), et le foie (33%) (19, 21, 22, 23). La présence d'une hématurie microscopique ne constitue pas un facteur de risque d'un traumatisme abdominal et ne doit pas conduire à la réalisation d'une imagerie.
L'échographie apprécie bien les collections péri-rénales et une éventuelle dilatation pyélocalicielle. Elle sous estime les atteintes rénales dans les grades I (contusion) et II (lacération rénales) ; de l'dème, des hémorragies ou infarctus focalisés et de petites lacérations sont souvent mieux vus 24 à 48 heures après le traumatisme (1, 12). Il semble que dans ces cas une surveillance clinique seule soit nécessaire. Par contre dans les grades III (rupture rénale) et IV (atteinte d'un pédicule vasculaire), un bilan initial et une surveillance par TDM s'imposent (1, 5, 12). Le Doppler couleur permet de rechercher des lésions vasculaires dans les mécanismes de décélération ou s'il existe une hématurie macroscopique. Son rôle reste à évaluer.
Il résulte de ces constatations que dans environ 15% des cas, la tomodensitométrie peut être proposée de première intention :
- Lésions cutanées étendues empêchant la réalisation de l'échographie
- Polytraumatisé avec possibles fractures du rachis ou du bassin
- Suspicion de lésion duodéno-pancréatique (choc épigastrique)
- Epanchement péritonéal abondant inexpliqué (9, 17)
Ainsi pratiqué, la TDM influence directement la prise en charge des patients déterminant (14) :
- Indications chirurgicale
- Maintien en unité de soin intensifs.
En effet, il a été démontré une bonne corrélation entre les traumatismes du foie et les besoins transfusionnels, ainsi qu'entre la vitalité du grêle et le pronostic vital (3, 15, 16).
En dehors de ces situations particulières, on peut proposer d'avoir recours à l'échographie dans tous les traumatismes minimes et les traumatismes crâniens ne s'accompagnant pas de signes abdominaux majeurs (encore faut-il avoir recours à des protocoles stricts pour ne pas se trouver " inondé " de demandes inutiles) (6, 7, 18, 20). Nous rappellerons également que la TDM s'est avérée normale chez 50 à 80% des patients dans plusieurs séries publiées (7). L'échographie permettrait de sélectionner les enfants pouvant bénéficier ultérieurement d'une TDM (6, 11). Celle-ci contribuerait à établir les indications d'une intervention ultérieure en mettant en évidence une rupture des voies biliaires, une hémabilie, une rupture ou une augmentation de volume d'un hématome ou une obstruction urinaire post-traumatique.
Quelque soit la technique radiologique utilisée certains diagnostics sont difficiles dans les premières heures et les premiers jours (2, 3) :
- Rupture d'organes creux
- Lésions profondes duodéno-pancréatiques
- Lésions rachidiennes et médullaires associées.
Enfin il n'y a pas dans la littérature de consensus établissant précisément le mode de surveillance des traumatismes abdominaux (type d'imagerie, fréquence des examens) (15).
ATTITUDE PRATIQUE
Nous rappellerons l'attitude pratique préconisée par P. Le Dosseur et col (10) en cas de traumatisme grave :
Première éventualité, il y a des signes d'hémorragie interne abdominale incoercibles, probablement par rupture vasculaire pédiculaire. Une chirurgie salvatrice est indiquée et toute imagerie apparaît comme une perte de chance. On discute éventuellement une embolisation.
Deuxième éventualité, il existe des lésions associées justifiant une intervention prioritaire extra-abdominale : plaie vasculaire de membre, hématome intracrânien avec coma et intervalle libre, suspicion de rupture isthmique de l'aorte, plaie du cur. La chirurgie est indiquée après une éventuelle imagerie adaptée. Si cette imagerie est un scanner et si l'état du patient le permet, une exploration complète sera associée.
Troisième éventualité, l'hémodynamique est contrôlée. Il existe des signes cliniques et biologiques en faveur d'une hémorragie interne. Une intervention chirurgicale immédiate ne paraît pas indispensable.
- Première possibilité, le patient est difficilement transportable (état instable , ventilation assistée ou fracture de membre non stabilisée). L'examen le plus performant apparaît être l'échographie de la cavité péritonéale avec examen soigneux de tous les récessus péritonéaux et des espaces sus et sous-hépatiques, puis examen attentif des organes pleins et de leur vascularisation en doppler couleur. La recherche de collection hématique ou urineuse dans les espaces rétro et sous péritonéaux est systématique. Cet examen est complété par une étude des culs-de-sacs pleuaux à la recherche d'un épanchement et par des clichés radiographiques dont un tangentiel rayon horizontal à la recherche d'un pneumopéritoine.
- Deuxième possibilité, le patient est transportable et une installation de tomodensitométrie est disponible . La réalisation d'une hélice avant puis après injection intra-veineuse de produit de contraste explore l'ensemble de l'abdomen . Une opacification digestive doit être discutée. On pourra compléter à la demande par une ou deux séries de coupes localisées plus tardives à la recherche d'une fuite urineuse ou digestive, rétro ou intrapéritonéale.
Si le transport du patient paraît présenter un risque, l'examen doit être différé, de même si l'opérateur disponible n'a pas la compétence optimum. L'imagerie n'étant pas décisionnelle dans les premières heures , il faut organiser le bon examen, au bon moment , par le bon opérateur.
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Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital d'Enfants de la Timone, 2-', Rue Saint Pierre
13385 Marseille Cedex O5 - France
Les produits de contraste utilisés dans le cadre de l'urgence sont essentiellement les produits iodés hydrosolubles et à un degré moindre le Gadolinium*.
Pour informer les familles des patients ou mieux prévenir les risques, il paraît utile de faire un rappel sur les différents produits, leurs conditions d'utilisation et leurs risques.
I- Produits iodés
La famille des produits iodés comprend deux principaux sous-groupes, les produits liposolubles utilisés pour l'exploration des voies biliaires et les produits hydrosolubles utilisés principalement par voie vasculaire ou endocavitaire directe. D'autres types de produits sont à considérer à part, le lipiodol, huile iodée, utilisé pour les fistulographies et les lymphographies, et les produits hydrosolubles avec adjuvants comme la Gastrographine* . Ces produits ne doivent surtout pas être utilisés par voie vasculaire.
Ce petit rappel paraît utile car, par abus de langage, actuellement, il est classiquement retenu par les étudiants en médecine qu'il n'existe que la baryte et les hydrosolubles, les produits iodés étant automatiquement regroupés sous ce terme.
1- Différents types de produits iodés hydrosolubles
Très hyperosmolaires monomères ioniques tri-iodés
Amidotriozate 2100 pour 370 mg d'iode par ml Radioselectan*
1530 pour 306 mg d'iode par ml Angiographine*
Ioxitalamate 2160 pour 350 mg d'iode par ml Telebrix*
Modérément hyperosmolaires dimères ioniques héxa-iodés
Ioxaglate 600 pour 320 Hexabrix*
monomères non ioniques tri-iodés
Iobitridol 915 pour 350 Xenetix *
Iohexol 880 pour 350 Omnipaque*
Iopentol 810 pour 350 Ivépaque*
Iopamidol 796 pour 370 Iopamiron*
Ioversol 790 pour 350 Optiray*
Iopromide 780 pour 370 Ultravist*
Ioméprol 618 pour 350 Ioméron*
Isoosmolaires dimères non ioniques hexa-iodés
Iodixanol 290 pour 320 Visipaque*
2- Analyse des risques dans l'utilisation par voie vasculaire
Il existe dans la littérature de très nombreux articles concernant des études de tous types au sujet de la tolérance des différents produits de contraste iodés, mais leur précision scientifique est difficile à évaluer : séries trop faibles par rapport au risque étudié, études comparant une
série rétrospective et une série prospective, articles anecdotiques.... Une analyse de la littérature réalisée pour un rapport de l'ANDEM en 1994 montrait la difficulté d'étudier la littérature, mais il se dégageait cependant quelques notions simples: la seule différence prouvée entre les produits à haute osmolalité et ceux à osmolalité moyenne " était la fréquence des effets mineurs concernant le confort ".
Nous allons essayer de considérer les différents facteurs :
Osmolalité: les effets théoriques d'hémodilution, de vasodilatation et d'agression cellulaire sont aggravés par la vitesse d'injection et le volume injecté. Il est important de ne jamais dépasser 2 à 3 cc par kg et d'injecter à vitesse raisonnable.
Chémotoxicité: le nombre de radicaux carboxyles et hydroxyles conditionne directement les effets cholinergiques (nausées, vomissements, urticaire, spasme bronchique, douleurs abdominales...). A osmolalité égale, les produits non ioniques sont donc plus confortables.
Effets immunitaires: le mécanisme de ces manifestations adverses est mal connu. Dans la mesure où il n'est pas mis en évidence de complexe antigène anticorps, le phénomène est qualifié d'anaphylactoïde. Ce terme n'en diminue pas sa réalité et sa gravité. In vitro il semblerait que différents éléments favorisent cette réaction : la lipophilie du produit (plus élevée pour les produits ioniques) pourrait être impliquée ainsi que l'osmolalité. Il faut cependant savoir que de faibles doses peuvent déclencher un tel accident et ceci quel que soit le produit. Récemment un cas de choc anaphylactoïde a été rapporté chez un enfant de 3 ans après utilisation de ioversol par voie intra veineuse à la dose de 2 cc par kg (zuckerman) ;
Le risque est multiplié en cas d'antécédents allergiques avérés au produit de contraste iodé, mais aussi en cas de terrain atopique connu (asthme en particulier). Il faut savoir qu'un test cutané à l'iode (bien entendu en dehors du cadre de l'urgence) n'a aucune valeur prédictive.
Néphrotoxicité: effet le plus constant des produits de contrastes iodés, la néphrotoxicité est aggravée par la déshydratation. Il est essentiel de ne plus demander de restrictions hydriques prolongées. Dans le cadre de l'urgence cela est rare, mais il faut contrôler la bonne hydratation, la volémie et la stabilité tensionnelle.
Extravasation sous cutanée : les éléments significatifs sont la quantité injectée, le degré de tension tissulaire induit (espace de diffusion important ou non) et l'osmolalité du produit. Il existe un risque de nécrose cutanée et sous cutanée, avec risque de séquelles esthétiques et fonctionnelles par fibrose cicatricielle. Les manoeuvres immédiates sont également importantes ; il ne faut pas presser, comprimer ou alcooliser... ces différentes attitudes peuvent aggraver la tension et les lésions. Il semble important de demander rapidement un avis chirurgical spécialisé (plasticien).
3- En pratique dans le cadre de l'urgence :
Ne pratiquer une injection intra veineuse de produit de contraste iodé que chez un patient en équilibre hémodynamique correct et contrôlé.
Prendre en compte les antécédents: néphropathie connue ou contexte allergique personnel.
Préférer en cas de doute un produit non ionique, faiblement osmolaire qui assurera de toutes façons un plus grand confort et n'ajoutera donc pas aux symptômes liés à la pathologie un désagrément supplémentaire (agitation, nausée, rash cutané...). Chez l'enfant, le surcoût induit, en raison des faibles quantités injectées, n'influe pas de façon significative sur le prix d'ensemble de l'examen.
Aucune prémédication n'ayant fait sa preuve en ce qui concerne les accidents graves, il est obligatoire de se placer dans les conditions les plus favorables : voie veineuse conservée, surveillance du pouls et de la tension, oxygénation possible, procédure claire d'appel du service de réanimation.
4- Analyse des risques par voie intra cavitaire
Cystographie : aucun problème particulier
Lavement opaque : dans certaines procédures d'urgences il est utile d'opacifier le tube digestif par voie basse. Il s'agit essentiellement des occlusions néonatales et des invaginations intestinales aiguës. Dans le premier cas il sera utilisé préférentiellement un produit iodé hyperosmolaire type Ioxitalamate de sodium à 120 mg d'iode par ml (osmolalité à 610) (Telebrix 12) , la Gastrographine n'étant utilisée qu'en deuxième intention devant un diagnostic avéré d'iléus méconial, elle sera diluée de moitié (osmolalité de base 2150). En cas d'IIA, le lavement à visée de réduction peut être pratiqué à l'air, avec un produit iodé hydrosoluble ou avec de la baryte sous réserve d'avoir écarté tout risque de perforation.
Myélographie : seuls les produits non ioniques sont à utiliser, car en cas de lésion de la barrière hémato-encéphalique le produit entre en contact direct avec les cellules nerveuses et il a été décrit avec les produits ioniques des accidents sévères : convulsions et arrêt respiratoire. L'utilisation de l'IRM en urgence doit permettre de ne plus être confronté dans le cadre de l'urgence à ces risques.
II- Produits de contraste en IRM
L'utilisation des produits de contraste en IRM se développe. Dans le cadre de l'urgence nous n'envisagerons que les problèmes liés au Gadolinium.
1-Différents produits existants
Ioniques
Gadopentetate Gd-DTPA 1960 mOsm/kg Magnévist
Gadotérate Gd-DOTA 1350 mOsm/kg Dotarem
Non Ioniques
Gadodiamide Gd-DTPA-BMA Omniscan
2- Tolérance par voie vasculaire
D'abord considéré comme totalement inoffensif, les molécules complexées de
Gadolinium injectées par voie veineuse ont été responsables de quelques problèmes.
Les problèmes mineurs à type de céphalée, nausée, vomissement, malaise, éruption représentent moins de 1 à 5 % des injections en fonction des séries, sans qu'il y ait de différence significative en fonction des produits.
Des problèmes plus graves sont rapportés de façon anecdotique : laryngospasme ou choc anaphylactoïde. Ces évènements potentiels justifient d'utiliser les mêmes normes de précaution pour l'utilisation de ces produits de contraste.
Il ne semble pas exister d'intolérance croisée avec les produits de contraste iodés.
III- Information
L'information à donner aux parents est théoriquement obligatoire, dans le cadre de l'urgence ils ne sont pas cependant toujours présents lors des examens radiologiques. Il est très important de dépister les facteurs de risques rénaux, allergiques et hémodynamiques. L'indication de l'examen doit être discutée au mieux avec l'équipe d'urgence qui a en charge l'enfant pour réduire au minimum les risques liés à l'examen aux seuls cas indispensables.
Le risque des accidents imprévisibles et graves est très faible, il est difficile dans le cadre de l'urgence de partager cette notion avec une famille déjà angoissée, mais malheureusement cela devient en théorie obligatoire en France.
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(1)Service de Radio-pédiatrie, (2)Département d'Anesthésie-Réanimation,
Hôpital Necker-Enfants Malades - Paris
La prise en charge de la douleur depuis la parution au Journal Officiel de la République de la " Charte du malade hospitalisé " est un des aspects de la médecine dont s'est directement préoccupé le législateur[1], même si les médecins ne l'avaient pas attendu pour agir.
L'angoisse, la peur et le stress d'une part, la douleur, les sensations désagréables ou douloureuses d'autre part, se potentialisant les uns les autres, peuvent réaliser dans le cadre de l'urgence " vraie " ou " ressentie " un cocktail détonant que l'ensemble de la chaîne de soins doit s'efforcer de désamorcer.
Fournir une conduite à tenir et une recette miracle est quasi-impossible du fait de la multiplicité des situations et du nombre d'intervenants plus ou moins directement concernés. Mais poser les données du problème, c'est déjà approcher la solution.
Données du problème
Le titre lui-même appelle plusieurs précisions
Quelles urgences ?
Quels sont les intervenants en cause ?
Quels sont les buts de la prise en charge de la douleur et de la sédation ?
Quels sont les moyens à mettre en uvre ?
Quelles urgences ?
La réponse est simple quelque soit l'affection en cause depuis la " bobologie " jusqu'au polytraumatisme, dans tous les cas l'anxiété et la douleur sont présentes à des degrés divers. L'enfant arrivant suite à un accident de la voie publique ou à l'écrasement du doigt dans une porte aura mal et sera angoissé. Les blouses blanches, les manipulations, les gestes médicaux accentueront la douleur et le stress en rapport avec la pathologie ou seront source de douleurs et d'angoisse.
Quels intervenants ?
L'enfant tout d'abord
Il a de 1 jour à 15 ans. La perception qu'il a de la situation et le stress qui en résulte peuvent être donc très différents, mais la douleur est là.
L'évaluation de la douleur va faire appel à des moyens différents selon l'âge (Chéops, Le Baron Zelter ou auto-évaluation par échelle visuelle analogique) [2]. Les moyens pour lutter contre celle-ci et pour diminuer le stress seront donc différents.
Pour un même motif de consultation (douleurs abdominales), pour une même tranche d'âge, les manifestations d'angoisse et de douleur seront différentes. Mais les réactions potentialisatrices de la peur sur la douleur et inversement sont présentes quelque soit l'âge et la pathologie en cause.
Les parents ensuite
Ils sont là et peuvent agir comme élément apparaissant, rassurant ou comme facteur anxiogène supplémentaire agissant sur l'enfant et le médecin[3]. Si une administration médicamenteuse à visée antalgique ou sédative doit être réalisée, ils ont droit à une information simple et claire sur celle-ci.
L'équipe médicale et paramédicale
Les cliniciens urgentistes et leur équipe d'infirmières peuvent avoir mis en place en amont de l'intervention du radiologue et des manipulateurs un traitement anti-douleur ou une sédation soit de façon " protocolaire " soit au coup par coup. Là encore, tous les intermédiaires sont possibles. Enfant au poignet visiblement cassé, mais sommairement immobilisé qui arrive en radiologie, perfusé avec du ProdafalganTM, ou qui arrive en radiologie dans l'attitude des traumatisés du membre supérieur et qui aura toute les peines du monde à laisser correctement positionner son poignet pour la radiographie. Enfant relevé par le Samu avec une cuisse déformée et ayant bénéficié d'un bloc " 3 en 1 " à la racine de la cuisse, facilement mis en place sur la table pour diagnostiquer la fracture du fémur ou au contraire intouchable.
Mais la sédation peut être nécessaire, non pas tant pour calmer l'angoisse du patient que pour obtenir un examen radiologique de qualité diagnostique suffisante. Ce peut être le cas pour certains examens TDM ou IRM dans le cadre de l'urgence.
Le radiopédiatre et les manipulateurs
Comme les cliniciens et les personnels infirmiers, ils peuvent être plus ou moins persuadés du bien fondé de la prise en charge de la douleur. Dans une enquête interne réalisée auprès du personnel médical et para-médical du service de radio-pédiatrie des Enfants Malades, un questionnaire visait à évaluer la douleur et le stress des enfants lors des examens nécessitant une sédation, une anesthésie locale ou générale, un geste de cathétérisme ou de ponction, moins de 25% des questionnaires ont été remplis ! Dans une enquête auprès des membres de la SFIP portant sur le même sujet, 76 sur 258 (soit 29%) radiopédiatres francophones ont répondu !
L'anesthésiste, présent dans le service de radiopédiatrie
Ce pourrait être une situation idéale, mais les anesthésistes eux-même reconnaissent que les radiopédiatres doivent prendre en charge par eux-même un certain nombre de sédations et d'analgésies[4].
Le législateur et le juge
Ils représentent les deux aspects de la puissance publique, celui-là qui établit les textes réglementaire pour éviter à priori la survenue d'un accident, est souvent loin de la réalité quotidienne, mais doit s'entourer de conseillers-experts dans le domaine considéré et celui-ci qui intervient a posteriori lorsque l'accident est advenu, est souvent loin de la réalité quotidienne, mais s'entourent d'experts. La concertation entre les différents intervenants (cliniciens, radiologues) prenant en charge les patients, la rédaction des protocoles d'analgésie et/ou de sédation simples et clairs, leur validation et leur réévaluation permettront de limiter ces interventions " législatives " et " médico-légales ".
Buts de la prise en charge de la douleur et de la sédation
Le but final est une amélioration de la prise en charge globale du malade. Un certain consumérisme est actuellement répandu et la satisfaction des usagers intéresse les administrations hospitalières. Il ne suffit plus de soigner encore faut-il le faire d'une façon qui satisfasse le patient et son entourage.
C'est moins en s'appuyant sur ce type d'arguments qu'il faut limiter la douleur liée à la maladie et aux gestes médicaux mais parce que la douleur n'est plus un signe clinique aussi utile qu'il a pu l'être au début de la médecine. Tout comme on ne recherche plus la mobilité d'un foyer fracturaire en empoignant un membre, de même, une fois que les caractéristiques de la douleur spontanée ont été notés, il n'est plus nécessaire que le malade souffre. Et les moyens existent
La sédation du patient, l'altération de sa conscience par des moyens médicamenteux va limiter l'expression de la douleur et de l'angoisse, ceci peut cependant interférer avec la suveillance de l'état neurologique. Mais, il peut être utile, voire indispensable pour obtenir une coopération et une immobilité satisfaisante lors d'un examen TDM ou IRM d'avoir un patient sédaté.
Les moyens à mettre en oeuvre
Ils vont faire intervenir l'ensemble des intervenants en fonction du type de pathologie et du type d'examen radiologique à réaliser en urgence.
Situations " urgentismes "
Il est des situations où l'analgésie et la sédation sont d'emblée prises en charge. Un polytraumatisé est amené par le Samu en radiologie pour avoir un " scanner corps entier " ; le patient est algique, agité dans son coma. Son immobilité est impérative pour un examen informatif. La sédation correspondra en fait à une authentique anesthésie générale avec les moyens de réanimation et de surveillance cardio-respiratoires adaptés. Le relais entre l'urgentiste et l'anesthésiste-réanimateur de chirurgie ou de neurochirurgie est en fait simple et le radiologue a peu à intervenir, si ce n'est que pour souligner que si le malade bouge l'examen sera de mauvaise qualité. La situation est identique en cas d'examen TDM pour un patient venant de réanimation, le réanimateur est présent et la sédation réalisée " à la demande ". Si dans le cadre de l'urgence, une artériographie, plus souvent à visée thérapeutique que diagnostique est effectuée, il est illusoire de penser la réaliser en dehors d'une anesthésie générale.
Un examen TDM ou IRM en urgence peut être réalisé sans que l'état de l'enfant ne relève de la présence d'un réanimateur ou d'un anesthésiste. La sédation en vue d'obtenir l'immobilité rejoint là encore la prise en charge de la douleur. Les protocoles de sédation en fonction de l'âge pour ces examens TDM ou IRM sont déjà écrits et appliqués en dehors de l'urgence , il suffit de les mettre en uvre après accord téléphonique obtenu auprès du clinicien demandeur. Ainsi une enquête réalisée auprès de 14 services de radiopédiatrie français a montré que en dehors de l'urgence, un anesthésiste était présent 4 fois, disponible à la demande 4 fois et absent 6 fois lors de la réalisation d'examens TDM ou IRM. Les protocoles sédatifs étaient les suivants : monothérapie par Hydrate de Chloral (une fois), NembutalTM ou Hydrate de Chloral (2 fois), ThéralèneTM (une fois), bithérapie par NembutalTM et ThéralèneTM (3 fois), Hydrate de Chloral et AtaraxTM (3 fois) [5]. Le problème lié à la douleur infligée à l'occasion de la pose d'une voie veineuse en vue d'une injection de contraste n'était pas directement abordée. L'EMLA du fait de son délai d'action ne semble pas adaptée.
L'invagination aiguë correspond à une situation particulière. L'échographie diagnostique et la réduction non chirurgicale sont largement admises [6]. Au plan diagnostic, la qualité de l'examen doit être irréprochable, non pas tant pour affirmer le diagnostic que pour l'éliminer. Il peut être licite alors de sédater l'enfant pour réaliser l'échographie diagnostique, au besoin après avis auprès de l'anesthésiste, mais il est encore plus simple d'en parler avec lui " à froid " pour définir un protocole. Lors de la réduction non chirurgicale, de nombreuses attitudes ont pu être rencontrés. Sur les 392 radiopédiatres de l'ESPR interrogés sur ce sujet, 204 ont répondu [6]. La sédation est obtenue avec un anesthésiste présent dans la salle de radio 22 fois (dont 5 anesthésies générales). Une sédation est obtenue sans anesthésiste présent dans la salle d'imagerie 44 fois. Les moyens mis en uvre sont dominés par l'usage des benzodiazépines d'action rapide (ValiumTM, NarcozepTM et surtout HypnovelTM), 30 réponses faisaient référence à ces drogues, 9 fois la morphine était utilisée par le radiopédiatre. A noter 4 fois l'usage de cocktails sédatifs (péthidine + atropine, kétamine + midazolam, morphine + midazolam) en dehors de la présence de l'anesthésiste. Le questionnaire ne comportait pas d'item concernant les posologies employées, mais dans les 68 cas où une sédation était employée, 49 patients avaient une perfusion IV.
Reste la " bobologie ",
Un examen radiologique ou échographique de qualité est parfois difficile à réaliser sur un enfant algique et angoissé. Les petits moyens (personnel doux et efficace, la présence parentale éventuelle, une conception adaptée des salles d'examen permettant une prise en charge rapide, sans transfert inutile du brancard à la table, dans une atmosphère calme et apaisante, l'immobilisation par atelle provisoire d'un segment de membre) ne suffisent pas toujours à rassurer l'enfant et à limiter douleur et stress Une enquête a été réalisée auprès de 20 établissements de soins pédiatriques (3 centres hospitaliers universitaires, 9 centres hospitaliers généraux, 5 établissements privés participant au service public hospitalier et 3 établissements privés à but lucratif), 20 services d'accueil d'urgences, 29 services de médecine (pédiatrie ou pédiatrie spécialisée) et 42 services de chirurgie ; parmi les services d'urgences et de chirurgie 55% étaient exclusivement pédiatriques.
L'enquête réalisée par questionnaire du service concerné à montré des contrastes importants dans la prise en charge de la douleur d'un établissement à l'autre et plus frappant encore, à l'intérieur d'un même établissement. Outre des points positifs encourageants, des points noirs ont été fréquemment relevés : insuffisance de prise en charge, déni de la douleur, absence des parents lors des soins, manque de formation, et le bilan global est celui d'une culture et d'une organisation insuffisante [7] .
Règles pratiques
Si les anesthésistes devaient assurer la sédation et la prise en charge de la douleur en radiopédiatrie de tous les enfants en ayant besoin, il n'y en aurait plus aucun dans les blocs opératoires, c'est le constat d'Isabelle Murat lors de Journées de Trousseau 1996. Par ailleurs les radiologues sont des médecins et à ce titre autorisés à employer de façon routinière certaines drogues, tout comme ils sont supposés pouvoir mettre en uvre des moyens de réanimation. Dès lors un certain nombre de règles pratiques peuvent être dégagées, règles qui comme la chaîne du froid concernant les produits surgelés doivent aboutir à une chaîne anti-douleur pouvant débuter en amont du service d'urgence par l'éducation des parents et qui une fois en uvre doit se poursuivre au service d'accueil des urgences, en service d'imagerie , en salle de soins, en salle de réveil, pour se continuer en service d'hospitalisation médicale ou chirurgicale[7], puis au domicile si besoin.
Etre conscient de la réalité du problème
C'est à chacun, radiologue, manipulateur de " faire son chemin de Damas " [8]. S'il est facile de comprendre que la sédation est utile car permettant de faire des examens de qualité, il est également important de comprendre que la douleur est inutile et doit être combattue comme facteur aggravant de toutes les situations pathologiques. Cette prise de conscience ne peut être que personnelle c'est la condition indispensable à toute démarche efficace.
Evaluer le malade, sa douleur, son besoin de sédation.
Les échelles d'évaluation de la douleur (Chéops, Le Baron Zeltzer, échelle visuelle analogique) sont d'un usage simple, fiable, reproductible, largement validé dans une multitude de circonstances et de soins. Dans le cadre de l'urgence, téléphoner au clinicien pour son accord quant à une sédation ou une analgésie est pratiquement toujours faisable. En fait cette évaluation devrait se faire également en dehors de l'urgence, notamment chez les patients auxquels nous sommes amenés à infliger une douleur, lors d'un examen avec ponction ou cathétérisme, apprendre à manipuler HypnovelTM, EntonoxTM, EMLATM au calme est une des meilleures façons de savoir les utiliser dans le bruit et la fureur.
En l'absence de l'anesthésiste [4], la monothérapie doit être la règle. L'enfant doit être et rester à jeun.
Ne pas dépasser le stade de la sédation consciente [9, 10],
Les réflexes de protection (déglution, protection contre les vomissements) sont présents.
Le patient est capable de maintenir spontanément , sans assistance la liberté de ses voies aériennes et ceci de façon permanente,
Il est enfin capable de répondre de façon adaptée à une stimulation verbale (stimulus non douloureux).
Maîtriser les gestes d'urgences simples et avoir à disposition un matériel de monitorage et de réanimation [11-13] (identique à celui présent pour parer le " choc à l'iode ").
Etablir des protocoles écrits, en réfléchissant avec les autres intervenants sur les moyens pratiques à mettre en uvre. Cette réflexion, à froid, en amont de la situation d'urgence permet la mise à plat et permet de définir les buts et les moyens à utiliser, en fait c'est la base même du processus d'accrédiation.
En conclusion
Le service de radiopédiatrie a pu être le maillon faible de la prise en charge des phénomènes douloureux et anxiogènes ressentis par les patients. Il importe que même dans le cadre de l'urgence, celle-ci soit continue, incluant la radiopédiatrie.
Dès lors aux questions il sera possible de répondre
" qui ? ", " tous "
" où ", " le plus tôt possible
" quand ? ", " tout le temps ",
" comment ? ", " par des protocoles préétablis,
validés et réévalués ",
" pourquoi ? " " pour l'amélioration de la qualité
des soins et le confort du patient ".
Bibliographie
1. Charte du patient hospitalisé annexée à la circulaire ministérielle N° 95-22 du 6 mai 1995 relatives aux droits du patient hospitalisé. Journal Officiel de la République, 1995.
2. Schmit P, Sfez M, Prise en charge de la douleur et du stress en uroradiologie pédiatrique. J Radiol, 1997, 78 : 367-372.
3. Schmit P, Kalifa G, Devred P, Participation parentale en radiologie pédiatrique. J Radiol, 1996, 77 : 60-63.
4. Murat I, Sédation, anesthésie en radiologie pédiatrique. Journées de radiologie pédiatrique - Hôpital Armand Trousseau, 1996 : 125-130.
5. Le Dosseur P, Eurin D, Dacher JN, Monroc M, Sédation en IRM et TDM pédiatriques. Journées de radiologie pédiatrique - Hôpital Armand Trousseau, 1996 : 120-124.
6. Schmit P, Rohrschneider WK, Christman D, Intestinal intussusception : survey about diagnostic and non surgical therapeutic procedures. Ped Radiol, à paraître.
7. Annequin D, Enquête sur la prise en charge de la douleur chez l'enfant. Lettre de Pédiadol, 1999(6) : 3-8.
8. Gauvin-Piquard A, Meignier M, Maman, j'ai mal !, ed. Parents/Enfants. 1993, Paris : Calmann-Lévy/Fondation de France. 265.
9. Committee on Drugs of the American Academy of Pediatrics, Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics, 1992. 89 : 1110-1115.
10. Committee on Drugs of the American Academy of Pediatrics, Guidelines for
the elective use of conscious sedation, deep sedation, general anesthesia in pediatric patients. Pediatrics, 1995. 76 : 317-321.
11.Cook BA, Bass JW, Nomizu S, Alexander ME, Sedation of children for technical procedure : current standard of practice. Clin. Pediatr (Phila), 1992. 31(3) : 137-142.
12.Cote CJ, Sedation protocols-why so many variations ? Pediatrics, 1994, 94 (3) : 281-283.
13.Cote CJ, Pulse oximetry during conscious sedation. JAMA, 1994, 271(6):429