(1)Département de Radiologie Ibn Zohr - (2)Hôpital d'Enfants de Tunis - Tunisie
La radiologie, grâce en particulier au développement extraordinaire de l'échographie, est aujourd'hui acceptée dans l'ensemble de la communauté scientifique et à l'Organisation Mondiale de la Santé, comme un outil incontournable dans le diagnostic, l'étude épidémiologique et dans le traitement par ponction de la maladie hydatique.
Cette parasitose est due au développement accidentel chez l'homme de la larve d'un ver parasite du chien, l'Echinococcus granulosus. Elle est à distinguer de l'Echinococcose alvéolaire ou échinococcose multiloculaire, due à un autre taenia parasite du renard, essentiellement, l'Echinococcus mulltilocularis. Elle est plus rare et donne des atteintes pseudo-tumorales, en particulier au niveau du foie. Elle est exceptionnelle dans notre région.
Au cours des 20 dernières années, le diagnostic et le traitement de la maladie hydatique ont connu de véritables bouleversements dominés par le développement de nouvelles techniques d'Imagerie. L'échographie, mais aussi la tomodensitométrie et la résonance magnétique permettent une évaluation précise des lésions hydatiques quelque soit leur siège. L'apparition de nouveaux protocoles incluant des traitements médicaux et des ponctions guidées ont fait leur apparition. Ces ponctions ont été considérées comme formellement contre-indiquées, responsables de supposés chocs anaphylactiques.
L'hydatidose demeure un véritable fléau dans le monde en général et dans le bassin méditerranéen, le Nord et l'Est de l'Afrique et l'Amérique du Sud en particulier. Elle constitue un véritable problème de santé publique aussi bien pour le cheptel que pour l'homme.
L'hydatidose frappe les populations jeunes en contact avec les chiens. Elle se voit généralement à partir de l'âge de 2 ans, mais des observations d'atteinte pulmonaire à partir de 7 mois ont été publiées.
Les professions exposées au risque de contamination sont les fermiers, les bouchers, les vétérinaires et le personnel de laboratoire.
La pauvreté, voire l'inexistence des moyens de prévention dans certaines régions explique l'absence de régression de cette parasitose.
En France, l'hydatidose autochtone régresse, mais est observée encore en Corse avec une prévalence estimée à 10 pour 100 000 et en Provence à 4,5 pour 100 000 dans les Landes et les Pyrénées Atlantiques. Cependant les cas importés, en particulier des pays du Maghreb restent très fréquents.
Dans les régions endémiques, l'exploration des populations asymptomatiques par échographie, couplée à la sérologie (test ELISA) a montré que le taux de locations abdominales était de 1,8% en Tunisie et de 5,6% au Rio de Négro, en Argentine dans la population explorée, soit près de 100 fois les valeurs habituellement admises par l'Organisation Mondiale de la Santé pour la détermination des zones hyperendémiques.
Autres chiffres impressionnants, les statistiques des abattoirs dans les pays d'endémie montrent que 10 à 90% des viscères de moutons, foie et poumon essentiellement, contiennent des kystes hydatiques.
Le taux d'infestation des chiens, dans les campagnes des zones d'endémie est élevé, pouvant dépasser 20%. Il varie de 0 à 75% en Tunisie, avec une moyenne de 22%.
Tous les organes peuvent être affectés, mais le foie (60%) et les poumons (20%), sont les sites les plus atteints chez l'adulte alors que chez l'enfant, c'est le poumon qui prend la première place
Dans la majorité des cas, à l'exception du foie, la maladie hydatique est due à la dissémination par voie systématique du parasite.
Les manifestations cliniques sont variables en fonction de la localisation, de l'âge du développement du parasite et de l'apparition d'éventuelles complications.
IMAGERIE :
L'objectif de l'imageur est de visualiser le kyste hydatique, sa paroi, la membrane, les vésicules filles et éventuellement le sable hydatique, et lister les éventuelles complications. Les techniques d'imagerie sont aujourd'hui nombreuses, performantes. Les images obtenues sont fortement suggestives.
Elles permettent d'établir le diagnostic positif de kyste hydatique, d'en affirmer la localisation, de réaliser les dépistages de masse en zone d'endémie, de contribuer au traitement lorsqu'une ponction est proposée et d'assurer la surveillance des sujets traités.
La radiologie conventionnelle garde une excellente place dans les localisations pulmonaires, pleurales, médiastinales et du squelette. Pour les localisations cérébrales, intra-rachidiennes et abdominales, son apport est malheureusement très limité.
L'échographie est l'examen de choix, permettant de porter l'indication thérapeutique dans 95% des localisations abdominales. Plusieurs classifications des signes échographiques de l'hydatidose sont proposées dans la littérature, tenant compte de la morphologie du kyste, de son échostructure, et de son évolution naturelle. L'Organisation Mondiale de la Santé vient de proposer de regrouper les principales classifications en une classification unique en 6 types, à tester par les différentes équipes intéressées. Cette proposition complexe aurait l'avantage de guider la conduite à tenir devant un kyste et de standardiser les nombreuses classifications existantes.
CLASSIFICATION DE L'OMS
6 types
WHO 1 2 3 4 5 6
Gharbi I I III II IV V
Caremani I-a I-a,b II-a,b III,a,b,IV V-a,b VI-a,b,VII
Perdomo I I-a,b,c II III IV,IV-a V,VI
La classification que nous avons proposée en 1981 dans Radiology garde une place essentielle et bien adaptée aux techniques d'imagerie plus récentes telle la tomodensitométrie ou la résonance magnétique.
Le Doppler contribue peu au diagnostic positif de la maladie hydatique. Cependant, il devient très utile en cas de compression des axes vasculaires, en particulier pour les localisations intra-abdominales. Il permet de bien évaluer l'effet des kystes sur les axes vasculaires, telle l'apparition d'une hypertension portale ou d'un syndrome de Budd Chiari.
La tomodensitométrie, devenue de plus en plus disponible dans les pays endémiques, est utile dans le diagnostic des formes inhabituelles et rares, tels les types IV pour les localisations abdominales. Elle demeure incontournable dans les localisations intra-rachidiennes et intra-crâniennes.
L'imagerie par résonance magnétique, compte tenu de son coût et de sa non disponibilité dans un grand nombre de zones d'endémie, a peu de place encore aujourd'hui. Quand elle est possible, elle permet cependant une bonne visualisation des kystes, des complications vasculaires et les rapports des kystes avec les structures avoisinantes, en particulier dans les localisations cérébrales.
PLACE DE L'IMAGERIE DANS L'EXPLORATION DES KH DANS LES PAYS D'ENDEMIE
Rx CONV ECHO TDM IRM
Abdomen + + + + + +
Thorax + + + + + + + + +
Squelette + + + + + + + + +
Crâne - - + + + + + +
Cur + + + + + + + + +
Parties Molles - + + + + +
TRAITEMENT :
La chirurgie, quand elle est possible, demeure le traitement de choix de la maladie hydatique dans le cas de kystes, peu nombreux, évolutifs non encore calcifiés.
Cependant dans un grand nombre de cas atteignant jusqu'à 16% des patients pour la localisation abdominale, la chirurgie est dangereuse ou parfois impossible : quand la maladie atteint plusieurs organes, quand il y a une récidive post-chirurgicale ou quand il y a une véritable dissémination péritonéale. Cette situation est loin d'être rare dans les pays d'endémie, due en particulier à la découverte tardive de la parasitose. Par ailleurs le traitement médical a connu des développements intéressants dans l'utilisation d'abord du flubendazole (Fluvermal*), puis du mébendazole (Vermox*) et enfin de l'albendazole (Zentel*) en plusieurs cures de 15 jours espacées par des intervalles de 10 jours. Les meilleures réussites sont obtenues au niveau du poumon, mais il s'agit d'un traitement coûteux et le taux de récidive est élevé. Ces traitements médicaux sont intéressants pour les patients inopérables ou pour encadrer les gestes chirurgicaux ou une ponction.
La PAIR est en fait la nouvelle donne au cours des vingt dernières années c'est le traitement par Ponction, Aspiration, Injection et Réaspiration du kyste hydatique. Cette technique imaginée par M. Gargouri de Tunis en 1983 a été utilisée d'abord chez les moutons, puis chez l'homme. Décriée au départ , elle est aujourd'hui mondialement adoptée , puisque les dernières statistiques par le groupe de l'OMS a recensé 2142 kystes traités jusqu'en 1998 par ponction dans le monde et dans plus de 10 pays.
PAIR DANS LE MONDE
1-China 1167 2-Italia 308
3-Turkey 271 4-Tunisia 210
5-Argentina 65 6-Kenya 41
5-Argentina 26 8-Spain 20
9-Poland 18 8-Spain 16
Les protocoles varient en fonction des équipes et vont de la ponction simple, ponction, aspiration et injection d'alcool dans les dispensaires (Carlo Filice) en Kenya, une ponction suivie de drainage pendant quelques jours avec injection de scolicide, sérum salé hypertonique ou alcool.
L'essentiel est de retenir que le traitement des kystes hydatiques bénéficie de trois méthodes différentes complémentaires à discuter à propos de chaque cas, en fonction de la localisation, de l'âge des kystes et de l'expérience des opérateurs : la chirurgie seule qui garde la préférence de plus grand nombre de chirurgiens, deuxièmement, le traitement médical seul ou associé au traitement chirurgical ou associé au traitement par ponction garde une bonne place en particulier avec le mébendazole, l'albendazole, troisièmement le traitement par PAIR est utilisé en pays d'endémie par ponction simple et injection de scolicide en un temps (Carlo Filice au Kenya), ponction drainage jusqu'à stérilisation du contenu des kystes avec injection de scolicide, alcool ou sérum salé hypertonique précédés ou non de traitement par l'albendazole.
La principale innovation des dernières années qui représente une excellente nouvelle est la mise au point d'un vaccin E-G 95. Les recherches conduites par David Wolland Melbourne ont permis de mettre au point un vaccin en cours d'essai.
Les premiers résultats publiés chez le mouton montrent une efficacité tout à fait intéressante de cette vaccination rapportée par Lightowlers dans Parasite Immunology en 1996.
ESSAI DE VACCINATION PAR EG 95
ESSAI PAYS ANIMAL PROTECTION
1 Nouvelle Zélande Brebis 95-96%
2 Australie Brebis 83%
3 Argentine Brebis 98%
4 Chine Brebis 90%
5 Chine Chèvres 100%
L'apparition de cette vaccination, qui sera probablement généralisable aux autres intermédiaires, représente un bouleversement dans la stratégie de lutte contre ce terrible fléau.
Il est agréable de souligner l'effort d'un certain nombre de groupes pour l'utilisation d'Internet dans la diffusion de l'information concernant cette maladie.
Les professeurs C.Filice, M. Gargouri et H.A. Gharbi animent le groupe hydatidose de la MASU.
L'Organisation Mondiale de la Santé a créé un site très enrichissant pour les internotes. La recherche de sites dans les différentes bibliothèques dédiées à l'hydatidose sera une promenade certainement productive.
Références sur le Web :
-MASU : " www. agonet.it/masu "
-Congrès mondial de l'hydatidose : " www.inpaz.org.ar "
-OMS : " www.who.ch "
-Hydatidose : " www.medical web.it./aumi/echinonet/
-http://wzar.unizar.es/hidatidosis/
Fondation Lenval, Nice
Les atteintes neurologiques sont fréquentes chez l'enfant atteint de SIDA. L'encéphalopathie à VIH en est la principale étiologie, les infections opportunistes sont plus rares que dans la population adulte, les tumeurs sont essentiellement des lymphomes.
I - L'encéphalopathie VIH
Cliniquement deux groupes de patients se distinguent (1):
Le premier groupe est formé d'enfants qui ont une maladie précoce, durant les deux premiers mois de vie, avec de multiples infections opportunistes et un déficit immunitaire sévère (2). Les signes neurologiques apparaissent durant la première année de vie : retard de développement, déficit cognitif, signes pyramidaux en sont les manifestations essentielles. Le pronostic de ces enfants est mauvais, la mort survenant habituellement durant les premières années.
Le deuxième groupe correspond à des enfants plus âgés qui sont restés asymptomatiques pendant les deux premières années, les signes neurologiques apparaissant plus tard : ce sont des déficits moteurs et des anomalies cognitives comme dans le premier groupe ou une démence acquise comme chez l'adulte.
Au plan histopathologique, le virus est à l'origine d'une encéphalite ou d'une leuco-encéphalopathie (3): L'encéphalite VIH est caractérisée par des foyers de microglies, la présence de cellules géantes multinuclées et de macrophages dans les régions périvasculaires de la substance blanche centrale et de la substance grise profonde. Des infiltrats inflammatoires sont également fréquents et témoigneraient d'une phase active de l'infection. Cette encéphalite est quasi constante chez les enfants atteints d'encéphalopathie précoce.
La leuco-encéphalopathie est caractérisée par la présence de cellules géantes multinuclées, de macrophages, de gliose et la perte de myéline. Ceci entraîne un amincissement cortical, une dilatation ventriculaire passive et une diminution de volume de la substance blanche. Dans les formes d'encéphalopathie précoce et progressive, la leuco-encéphalopathie est toujours associée à l'encéphalite.
Chez l'enfant de moins d'un an, dont la fontanelle est encore perméable, l'échographie transfontanellaire peut être le premier examen à la recherche d'une atrophie cérébrale sous forme d'un élargissement du système ventriculaire et des espaces péricérébraux ou de calcifications.
La tomodensitométrie (4) met en évidence une atrophie cérébrale avec aspect large du système ventriculaire associé à un élargissement des espaces péricérébraux chez la plupart des enfants (90 %) quand il existe des signes cliniques. L'importante perte de poids et la dénutrition majeure chez certains enfants peuvent également être en cause dans la pathogénie de l'atrophie cérébrale. La TDM retrouve parfois des signes plus spécifiques comme des plages hypodenses de la substance blanche ou de fines calcifications des noyaux gris centraux, plus rarement de la substance blanche frontale.. La TDM est souvent normale chez les enfants plus âgés présentant une maladie lentement progressive. L'IRM met également en évidence les signes d'atrophie cérébrale, elle doit être préférée au scanner pour analyser les anomalies de la substance blanche. Elle met en évidence des lésions bilatérales, symétriques ou non, avec un hypersignal de la substance blanche périventriculaire sur les séquences de densité protonique ou pondérées T2, correspondant à des zones de démyélinisation ou de gliose .Ces anomalies de la substance blanche peuvent être présentes tôt et n'ont pas de valeur pronostique comme cela a été démontré par Tardieu et al (1) dans une étude prospective. Pour ces auteurs, il n'y a pas d' indication à effectuer des examens d'imagerie ( TDM ou IRM) en l'absence de symptomatologie neurologique clinique mais d'autres auteurs (3) préconisent une imagerie de départ pour dépister les signes d'encéphalopathie et servir de référence avant traitement.
II - Les infections opportunistes
Les infections du système nerveux central sont peu fréquentes chez l'enfant en comparaison avec l'adulte. Sur une série de 65 autopsies (5), on note 14 % d'infections comparées à 50 % chez l'adulte. L'infection du système nerveux central succède presque invariablement à une infection disséminée et ne touche cependant qu'une minorité des enfants chez qui l'infection est généralisée. La moindre fréquence de l'infection du système nerveux central chez les enfants est probablement due au fait que, chez l'adulte, ces infections sont secondaires à une réactivation d'un germe latent que l'enfant n'a pas encore rencontré.
La toxoplasmose fréquente chez l'adulte, est rare chez l'enfant et souvent peu différente de la forme congénitale de toxoplasmose de l'enfant immunocompétent. Quelques cas de toxoplasmose cérébrale acquise après la naissance, avec des abcès du cerveau comme chez l'adulte ont cependant été décrits (6).
Le cytomégalovirus est le germe le plus fréquemment en cause dans les infections secondaires du système nerveux central de l'enfant (7). L'analyse anatomopathologique met en évidence une encéphalomyélite nécrosante avec une distribution sous-épendymaire et sous-corticale des lésions. Au scanner et en IRM on met en évidence des signes d'atrophie, un élargissement ventriculaire et une prise de contraste périventriculaire.
La leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) due au Papovavirus est possible bien que moins fréquente que chez l'adulte. En IRM, il existe un hypersignal important de la substance blanche, souvent asymétrique, s'étendant jusqu'au cortex sans respecter les fibres en U, ce qui permet de faire la différence avec l'atteinte de la substance blanche de l'encephalopathie VIH qui respecte ces fibres en U (pont de substance blanche entre 2 circonvolutions). La LEMP concerne fréquemment la fosse postérieure.
La cryptococcose se rencontre essentiellement chez les enfants séropositifs après contamination par voie sanguine. De multiples petits abcès, localisés en périphérie juste sous le cortex avec une prise de contraste en anneau sont visibles au scanner et en IRM associés à une prise de contraste méningée.
L'aspergillose se présente comme un abcès cérébral avec une nécrose importante (13) ; elle est rare ainsi que les infections fongiques. La candidose peut atteindre le cerveau quand l'infection est diffuse et sévère. Les infections à herpès virus sont également rares. La tuberculose est un sujet de préoccupation croissant chez l'adulte et va probablement survenir également chez l'enfant. L'infection à MAI, bien que fréquente, ne semble pas atteindre le cerveau. Les infections bactériennes sont relativement rares dans le cerveau et les méninges si l'on compare à leur fréquence élevée dans les autres organes.
III - Les anomalies vasculaires
Des accidents ischémiques peuvent survenir chez des enfants infectés secondaires à des lymphomes ou rarement à des infections opportunistes mais la responsabilité du virus lui-même doit être envisagée. En effet, des infections répétées peuvent altérer la tunique élastique des vaisseaux par la production d'élastases, ce qui est à l'origine d'anévrysmes ou d'accidents thrombotiques qui ont été décrits (8,9) sans tumeur ni infection du système nerveux. Des infarctus hémorragiques sont également possibles, habituellement consécutifs à une thrombocytopénie. Ainsi, les infarctus cérébraux ou cérébelleux liés à une vasculopathie du VIH sont possibles chez l'enfant et doivent être envisagés dans le diagnostic différentiel.
IV - Les tumeurs
Il s'agit essentiellement de lymphomes. Au diagnostic, la tumeur est souvent unique. Elle siège préférentiellement au niveau des noyaux gris, de la jonction de la substance blanche et de la substance grise ou dans la substance blanche profonde. Si l'enfant a moins d'un an, l'échographie transfontanellaire peut suggérer le diagnostic (12). En tomodensitométrie, l'aspect typique est celui d' une masse spontanément hyperdense et prenant le contraste de façon homogène, mais d'autres présentations sont possibles comme une masse hypodense avec une prise de contraste périphérique simulant un abcès. L'IRM met en évidence une masse entourée d'dème, iso ou hypo-intense en T1, hyperintense en T2 avec une prise de contraste au Gadolinium homogène ou périphérique. Le diagnostic peut être posé sur la ponction lombaire s'il existe une extension méningée ou par biopsie stéréotaxique.
LE RÔLE DE L'IMAGERIE DANS LES MANIFESTATIONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
La tomodensitométrie et/ou l'IRM seront réalisées chez tout enfant qui a des signes neurologiques ou un comportement anormal. L'injection d'iode en scanner et de Gadolinium en IRM est indispensable.
Il n'y a pas d'indication à effectuer un scanner ou une IRM chez des enfants asymptomatiques.
Des études récentes (13) montrent l'intérêt très vraisemblable de la spectroscopie pour évaluer les altérations métaboliques du cerveau des enfants HIV+.
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BIBLIOGRAPHIE
1. Tardieu M. Encephalopathies au cours des infections par le VIH chez l'enfant. Manifestations neurologiques et infections rétrovirales. Pradel, Paris, 1991; pp 169-82.
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10. Steinbach LS, Tehranzadeh J, Fleckenstein JL, Vanarthos WJ, Pais MJ. HIV infection: musculoskeletal manifestations. Radiology 1993; 186: 833-8.
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13. Salvan AM, Lamoureux S, Michel G, Confort-Gouny S, Cozzone, Vion-Duruy J . Localized proton magnetic resonance spectroscopy of the brain in children infected with human immunodeficiency virus with and without encephalopathy.Pediatr Res 1998,44(5) :755-62
(1) Service d'orthopédie. Hôpital Aziza Othmana. 1008-Tunis-Bab Menara. Tunisie
(2)Service de radio-pédiatrie. Hôpital d'enfants. 1007-Tunis-Jebbari. Tunisie
1- Objectif
L'ostéomyélite aiguë hématogène qui se définit par trois mots : infection , hématogène et os , reste encore aujourd'hui une maladie grave par son évolution vers la chronicité (30 à 60%).
Les travaux de recherches des cinquante dernières années pour réduire cette morbidité , avaient pris deux directions :
- l'identification précoce de la maladie (Scintigraphie 1970 , IRM 1997 ) ,
- l'identification précoce des germes, ou la découverte de nouveaux antibiotiques....
Les résultats obtenus , ont certes réduit cette morbidité mais sans parvenir à la supprimer.Cet échec relatif , nous a amené à repenser la physiopathologie de l'ostéomyélite aïgue, qui reste jusqu'à ce jour encore mal comprise.
2- Matériel et méthode
Depuis 1987 nous avons entrepris de suivre les stades de cette maladie , de l'infection jusqu'à la séquestration de l'os, en passant par le stade de l'abcédation. Cette démarche nous a permis de découvrir que la phase d'abcédation pouvait être scindée en deux phases : phase de l'abcès sous périosté et phase de l'abcès rompu dans les parties molles ou phase de l'abcès sous cutané.
3-Résultat
La découverte de l'abcès sous périosté et son évacuation précoce nous a permis , pour la première fois d'abaisser le taux de passage à la chronicité à moins de 2%. Ce résultat obtenu par nous chez plus de 150 malades avec un recul moyen de 8 ans aujourd'hui et par d'autres équipes à travers le monde est à l'origine de notre nouvelle approche physio-pathologique et de la classification de cette maladie en 5 stades évolutifs.
STADE 0 1 2 3 4
___________________________________________________________________________
STADE DE bactériémie inflammation abcès abcès séquestre
L'INFECTION s/s périosté s/s cutané
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VASCULARISATION double périostée périostée aucune aucune
endostée seulement partielle
et périostée
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IMAGERIE scintigraphie scintigraphie échographie radio radio
IRM TDM - IRM
Moins un os est vascularisé, plus il a de chances d'évoluer vers la chronicité, et donc, plus tôt on opère un abcès sous périosté, moins il y aura de lésions vasculaires et meilleure sera l'évolution.
4-Conclusion
L'imagerie médicale permet la découverte précoce de l'abcès sous périosté et donc le début de la dévascularisation à son niveau de l'os. Le traitement chirurgical précoce permet de diminuer les effets néfastes de cette dévascularisation osseuse et donc le passage à la chronicité.
Service d'Orthopédie - Hôpital d'Enfants de Tunis - Tunisie
I / INTRODUCTION :
Les douleurs rachidiennes constituent un problème contemporain et actuel dans la population générale. Très fréquent chez l'adulte, elles le deviennent de plus en plus chez l'enfant. Selon les dernières statistiques publiées, plus que 50 % des enfants rapportent un épisode de douleurs rachidiennes. Cers dernières n'entraînent pas toujours une consultation et le médecin généraliste est le premier praticien consulté.
Ces douleurs rachidiennes arrivent rarement à l'orthopédiste pédiatre et à partir de notre expérience personnelle, nous n'avons reçu que les cas qui ont des problèmes.
Les étiologies de ces douleurs sont très variées et la préoccupation essentielle du médecin est d'établir et de distinguer entre les douleurs secondaires à une cause organique d'une douleur secondaire à des facteurs psychologiques ne nécessitant par plusieurs investigations.
II/ ETUDE CLINIQUE :
Les douleurs rachidiennes nécessitent un examen méthodique et minutieux pour débrouiller un éventail très large d'étiologies qui se cache derrière ce symptôme banal rapporté au rachis dans son sens topographique le plus large.
L'infection ou la tumeur sont les premières diagnostics à éliminer.
Un rachis douloureux peut se manifester essentiellement par l'un des symptômes suivants, isolés ou associés : la douleur, la raideur, la déformation rachidienne ou la tuméfaction. L'équivalent de ces signes chez le nourrisson peut être trouvé uniquement dans les pleurs que déclenchent la prise dans les bras. L'installation de la symptomatologie douloureuse peut se faire selon 2 modes différents :
- un mode aigu : où la symptomatologie réalise une douleur aiguë, permanente , très intense, diffuse, prédominant au niveau de la zone atteinte et s'accompagnant d'une contracture musculaire entravant les mouvements.
Lorsqu'on voit l'enfant, le rachis constitue un bloc fixe, rigide, qui ne se déplisse jamais. Lorsque l'enfant marche, il prend un aspect guidé et si on lui demande de s'accomplir, il ne peut le faire complètement et pour se relever, il s'aide de ses mains.
A cette symptomatologie rachidienne, il peut se surajouter des signes de souffrance radiculaire. Devant ce tableau aigu il faut éliminer toujours un traumatisme rachidien.
- un mode chronique : où la symptomatologie est fruste ou même trompeuse.
La douleur rachidienne est fréquemment négligée ou mal interprétée, évoluant depuis des semaines des mois ou même des années.
La douleur peut s'accompagner d'une raideur ou d'une boiterie.
Les parents remarquent souvent un changement de comportement de leur enfant tel qu'un refus de certains sports.
Une déformation rachidienne peut marquer l'évolution. Elle est souvent prise pour des déformations idiopathiques et traitée comme tel pendant des mois avant que soit soupçonné le diagnostic de lésion rachidienne.
Des troubles neurologiques peuvent être présents et méconnus.
Quelque soit le tableau, il faut examiner le rachis dans sa totalité, enfant nu en position debout, couché puis marchant.
L'inspection recherchera une déformation du rachis, une tuméfaction, un hémangiome, un hypertrichose ou des taches café au lait.
La palpation recherchera un point douloureux sur un l'axe rachidien et la flexibilité du rachis doit être évaluée par ses différents mouvements. Cet examen doit être doux et attentif.
Cet examen physique doit être complété par un examen neurologique méticuleux et précis à la recherche d'une atteinte centrale ou médullaire.
Enfin, un examen général est nécessaire à la recherche d'une étiologie non orthopédique qui peut être à l'origine de la douleur rachidienne comme une pneumonie ou une infection urinaire.
Au terme de cet examen clinique, soit on suspecte une atteinte extra-rachidienne ou une atteinte rachidienne qu'on va étayer pour les différents examens paracliniques essentiellement l'imagerie. (radio standard, scintigraphie, TDM, IRM).
III - LES ETIOLOGIES :
A - CAUSES INFECTIEUSES :
L'étiologie infectieuse est l'une des causes les plus fréquentes des douleurs rachidiennes chez l'enfant surtout les petits enfants de moins de 4 ans. Elle est plus rare après l'âge de 10 ans.
Il est clas0sique d'opposer les spondylodiscites non tuberculeuses des spondylodiscites tuberculeuses.
1 - SPONDYLODISCITE NON TUBERCULEUSE :
On distingue 3 tableaux cliniques différents selon l'âge. Le retard diagnostique est retrouvé dans toutes les séries. La fièvre n'est pas constante.
Chez le nourrisson de moins de 1 an, la spondylodiscite survient dans un tableau d'infection sévère avec septicémie et une atteinte multifocale. Plusieurs vertèbres sont atteintes entraînant une destruction vertébrale responsable surtout dans les localisations thoraciques de cyphose évolutive avec parfois des complications neurologiques.
Le pronostic général dépend de la gravité de l'infection et le pronostic local concerne essentiellement la statique sagittale de l'enfant. Chez l'enfant de moins de 4 ans, la spondylodiscite représente 55 % des cas.
Le tableau clinique est dominé par un refus de s'asseoir ou de marcher, des douleurs abdominales ou thoraciques. Le psoïtis est très fréquemment retrouvé.
Chez le grand enfant, la symptomatologie est trompeuse et peut se résumer à des rachialgies ou parfois même à une paraplégie spasmodique. La biologie est peu spécifique. L'hyperleucocytose est inconstante. La VS est souvent accélérée.
Les signes radiologiques dépendent du délai d'évolution de la pathologie. Au début, la radio est normale ensuite apparaît un pincement discal et à un stade plus évolué, apparaissent une irrégularité, une évasion et même une cyphose. La scintigraphie est intéressante avant l'apparition des signes radiologiques.
La TDM n'est plus indiquée depuis le développement de l'IRM. Cette dernière montre en T1 un hyposignal des corps vertébraux atteints et un hypersignal en T2.
L'IRM permet de dépister les abcès paravertébraux. Les hémocultures sont positives dans 15% des cas. L'isolement du germe permet de confirmer le diagnostic.
La ponction discale chez l'enfant est discutable chez l'enfant car elle est difficile.
Le germe le plus fréquent est le staphylocoques auréus (60 % des cas environ).
La controverse concernant le traitement reflète les incertitudes de la pathologie.
Le traitement est basé sur le repos, l'antibiothérapie, l'immobilisation plâtrée et parfois la chirurgie.
Le repos est le meilleur traitement antalgique pendant la phase aiguë.
L'antibiothérapie de première intention est probabiliste. Elle est basée sur les antistaphylococciques et elle est changée en fonction de l'antibiogramme. L'immobilisation plâtrée par un corset est de 3 mois en moyenne.
Les indications chirurgicales doivent rester exceptionnelles chez l'enfant pour évacuer un abcès ou pour traiter les séquelles.
Tous les auteurs s'accordent que l'évolution est le plus souvent favorable hormis les formes du nourrisson.
2 - SPONDYLOCISCITES TUBERCULEUSES :
Elles sont fréquentes dans les pays d'endémie. L'atteinte rachidienne est la plus fréquente des tuberculoses ostéoarticulaires. Le développement des moyens d'investigations paracliniques permet de reconnaître précocement la maladie et de la traiter avant l'éclosion de sévères complications.
Actuellement, les antituberculeux permettent dans la majorité des cas, la stabilisation des lésions et leur guérison.
B - CAUSES TUMORALES :
Les tumeurs spinales chez l'enfant sont relativement rares. Quelque soit osseuse (lésion du contenant) ou intrarachidienne (lésion du contenu), le tableau clinique est assez stéréotypé. Celui-ci va associer à des degrés variés des symptômes classiques de compression médullaire. Ces signes sont parfois difficiles à évaluer chez le petit enfant.
Le tableau clinique change avec le niveau de compression et l'évolutivité des signes cliniques est différente selon les types de tumeurs.
Dans cette étude, nous n'allons voir que les tumeurs du rachis osseux.
1- LES TUMEURS VERTEBRALES BENIGNES :
a - OSTEOME OSTEOIDE :
L'âge de survenue habituel de l'O.O. est entre 5 et 17 ans. La localisation vertébrale représente 10 % environ de toutes les localisations osseuses. Le rachis lombaire est le plus touché (59 %).
La région prépédiculaire de l'arc postérieur est la plus fréquemment touchée (95 %) et essentiellement la lame (40 %).
La symptomatologie clinique peut être évocatrice : scoliose raide et douloureuse.
La douleur reste le maître symptôme, particulièrement nocturne et cède souvent sous salycilés.
La scoliose est présente 9 fois sur 10 en plus de la douleur, la scoliose s'accompagne d'une raideur.
Les manifestations neurologiques sont rares (7 %). L'identification de la lésion sur des radios simples est difficile. L'O.O. doit être recherché au sommet de la concavité scoliotique.
La scintigraphie et le scanner jouent un rôle de premier plan dans la recherche du nidus.
Le seul traitement efficace à l'heure actuelle est l'exérèse chirurgicale.
Par voie classique ou sous contrôle TDM, la résection de l'O.O. offre à l'enfant la disparition complète et immédiate de la symptomatologie.
b - OSTEOBLASTOME :
C'est une tumeur 4 fois moins fréquente que l'O.O. Elle a une prédilection pour le rachis.
L'âge de survenue commence à partir de 10 ans. Comme l'O.O., l'ostéoblastome rachidien affecte souvent l'arc postérieur et peut s'étendre au corps vertébral. C'est une tumeur qui cause plus de dégâts à cause de sa taille importante et son extension aux structures adjacentes.
La douleur progressive est le maître symptôme. Elle n'est pas soulagée par les salicylés. La tumeur est large et donne une tuméfaction de la région atteinte. Une scoliose est présente dans 40 % des cas. La raideur rachidienne peut aussi exister et les complications neurologiques sont fréquentes.
La radiographie standard montre en général une lésion ostéolytique ronde ou ovoïde de 3 cm de diamètre en moyenne, cerclée par une sclérose osseuse modérée.
La production osseuse intra-lésionnelle non évidente sur les radios standards, l'est sur le scanner.
La scintigraphie osseuse est utilisée à la recherche d'une lésion de petite taille.
Le diagnostic de certitude ne peut se poser qu'après biopsie.
Le traitement de l'ostéoblastome dépend largement de la localisation, du siège et du diagnostic histologique.
La chirurgie est toujours nécessaire et la cantérisation au phénol peut être utile. Une ostéosynthèse et une greffe osseuse sont souvent nécessaires.
c - KYSTE ANEVRYSMAL OSSEUX :
Il est rare et est l'apanage de l'adolescent. La localisation rachidienne représente 20 % du total des localisations osseuses.
Le KAO atteint toujours l'arc postérieur et touche parfois les vertèbres et les côtes adjacentes. Le KAO est habituellement présent typiquement avec une douleur, mais parfois avec une scoliose indolore. Occasionnellement, une tuméfaction est palpable.
La radio standard peut être normale au début. Tardivement la radio montre une lésion lytique entourée d'un cortex, mince et traversé par de fines trabéculations.
La scintigraphie montre une hyperfixation. L'IRM identifie le degré de l'extension dans les parties molles et la compression nerveuse. L'artériographie peut montrer les shunts artério-veineux.
L'excision chirurgicale, parfois précédée par une cryochirurgie ou une embolisation préopératoire pour réduire le saignement, est le traitement classique.
L'injection intrakystique d'Ethibloc donne actuellement des résultats encourageants.
d - LE GRANULOME EOSINOPHILE OU HCL :
L'histiocytose à cellules de Langerhans peut se présenter avec des localisations multiples comprenant le rachis ou par une localisation rachidienne isolée. Selon BOLLINI (1996), le rachis est atteint dans 10 à 15 % des cas. Le rachis dorsal est le plus touché (54 %) suivi par le rachis lombaire (35 %). Pour VELEZ (1996), le rachis cervical est le plus atteint.
L'atteinte touche le plus fréquemment le corps vertébral respectant les disques adjacents.
Les enfants présentant une HCL avec des localisations rachidiennes sont souvent un âge inférieur à 10 ans.
La douleur est le symptôme le plus fréquent et les complications neurologiques ne sont pas exceptionnelles. La lésion initialement lytique se complique d'une fracture pathologique avec collapsus du corps vertébral en donnant la vertébra plana.
En l'absence d'iatrogénèse, la croissance vertébrale va reprendre chez l'enfant.
L'IRM est le meilleur examen pour apprécier l'atteinte vertébrale, vérifier l'intégrité des disques et évaluer l'éventuelle extension canalaire. Le traitement par corset ou minerve peut être indiqué avant la constitution d'une vertébra plana. En cas de menace de la moelle épinière, une chirurgie de décompression peut être discutée.
La chimiothérapie n'est indiquée que dans les formes disséminées.
2 - TUMEURS VERTEBRALES MALIGNES :
a - SARCOME D'EWING :
La localisation vertébrale représente 5 % de toutes les localisations osseuses.
Le maximum de fréquence se situe entre 10 et 15 ans. Le corps vertébral est la localisation préférentielle. Les garçons sont touchés 2 à 3 fois plus souvent que les filles.
La douleur rachidienne est le symptôme le plus fréquent (80 % pour BHANSLALI).
Une fièvre est présente dans 25 % des cas.
La raideur rachidienne peut exister comme elle ne le pas.
Les complications neurologiques à type de paraplégie peuvent révéler la maladie. Pour BHANSALI, une paraplégie a été retrouvée dans 5 cas sur 22 localisations rachidiennes.
L'image radiologique habituelle est celle d'une ostéolyse du corps vertébral dont les contours sont amincis ou effacés pour ne laisser qu'un fin liséré soufflé et festonné. Un traitement ou une condensation du corps vertébral peuvent se voir. L'envahissement des parties molles est visible sous forme d'un fuseau paravertébral. La TDM permet surtout une étude précise de l'os et l'IRM permet une excellente étude de l'extension de la tumeur surtout dans le canal rachidien ;
La scintigraphie osseuse est très utile à titre diagnostique devant une douleur rachidienne isolée, sans image radiologique patente : une circonstance fréquente.
Le diagnostic du S. Ewing reste toujours histologique.
Le traitement utilisé la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie.
Si la tumeur est extirpable, c'est une chimiothérapie associée à une chirurgie. Si la tumeur est inextirpable, c'est une chimiothérapie associée à une radiothérapie.
b - AUTRES TUMEURS MALIGNES :
Sont rares par rapport au S. EWING.
- ostéosarcome
- chondrosarcome
- chordome
- neuroblastome
- lymphome malin
3 - METASTASES OSSEUSES RACHIDIENNES :
Les métastases osseuses sont très rares chez l'enfant. Une étude faite en 1983 par LEESON fait était de 39 métastases osseuses collectées sur 38 ans. Dans 50 à 80 %, c'est une localisation rachidienne. Le rachis dorsal est le plus atteint. Il existe souvent des signes révélateurs : une douleur rachidienne constante, une douleur
radiculaire dans 20 % des cas, un déficit moteur et./ou sensitif, voir des troubles sphinctériens. A la radio standard, le rachis est le siège de géodes qui peuvent réaliser l'aspect classique de vertèbre borgne ou de tassement vertébral en galette. A l'inverse, on peut observer une condensation vertébrale avec une vertèbre ivoire.
L'IRM, montre que le signal est toujours diminué pour T1 que la métastase soit lytique, condensante ou mixte. En T2, le signal dépend de la nature du cancer primitif.
L'IRM permet de déceler des lésions non vues en radiologie conventionnelle et les coulées péridurales, et apprécie le retentissement sur la canal rachidien et la moelle.
Différentes méthodes thérapeutiques peuvent être utilisées : radiothérapie, chimiothérapie, corticothérapie, chirurgie...
C - CAUSES DEGENERATIVES :
1 - SPONDYLOLISTHESIS :
La fréquence de la lyse isthmique est de 4 à 5,8 % chez une population d'enfants d'âge scolaire.
Cette fréquence augmente vers l'adolescence et atteint 15 à 25 % chez les sportifs.
L'âge habituel d'apparition de la LI varie entre 5 et 7 ans.
Dans 85 % des cas, la 5ème vertèbre lombaire est atteinte.
Plusieurs hypothèses pathogéniques ont été proposées (congénitale, traumatique, dysplasique, théorie de recherche de l'équilibre corporel).
Selon MESERDING, le spondylolisthésis est classé en 4 stades en fonction de l'importance du déplacement.
Le spondylolisthésis est souvent asymptomatique. Rarement le patient consulte pour des lombalgies ou des lombosciatalgies.
L'examen clinique va trouver soit un rachis souple avec hyperlordose soit un rachis raide qui a perdu sa lordose physiologique.
Le bilan radiologique permet de faire le diagnostic d'en déterminer la variété anatomique et de la classer.
Le but du traitement est double : soulager les douleurs et rétablir l'anatomie du rachis. Le traitement peut être orthopédique ou chirurgicale et l'indication opératoire se base surtout sur l'importance du glissement mais aussi sur l'orientation du sacrum.
2 - MALADIE DE SCHEUERMANN :
Elle est définie comme étant une dystrophie rachidienne apparaissant pendant la période de croissance aboutissant à une cyphose et s'accompagnant d'une cunéïformisation vertébrale touchant au moins 3 vertèbres adjacentes.
Plusieurs hypothèses pathogéniques ont été proposées. L'examen clinique doit chercher la cyphose qui est malheureusement soit ignorée soit négligée. La localisation dorsale est de loin la plus fréquente.
Les dorsalgies sont présentes dans 50 % des cas. Elles peuvent devenir invalidantes avec des signes d'arthrose
Parfois même des synostoses antérieures.
Le traitement est obligatoire. Il doit être précoce. On a souvent recours au traitement orthopédique et le traitement chirurgical n'est indiquée qu'en cas de cyphose douloureuse et supérieure 60°.
3 - SCIATIQUES DISCALES :
La sciatique discale est rare chez l'enfant de moins de 8 ans.
Le début peut être brutal ou progressif commençant par une lombalgie basse et irradiant le long du membre inférieur.
L'interrogatoire est un temps capital. Il va vous permettre de préciser la topographie de la douleur, son intensité et son rythme.
L'examen clinique doit rechercher une attitude antalgique, une limitation de la mobilité rachidienne. On doit chercher le signe de la sonnette et le signe de Lasègue.
En cas d'atteinte type S1, l'examen trouve une diminution du réflexe achilléen.
Pour mettre en évidence la hernie discale, on a recourt actuellement à l'IRM.
Le traitement commence obligatoirement par un traitement médical et le repos.
La chirurgie reste le dernier recours.
D - CAUSES INFLAMMATOIRES ET AUTRES :
- arthrite chronique juvénile.
- Spondylarthrite ankylosante
- Anomalie de la jonction lombosacrée.
- Conversion hystérique
Service de Radiopédiatrie - CHU de Grenoble- Grenoble - France
La bronchoscopie virtuelle représente une nouvelle imagerie endoluminale en 3 dimensions qui permet de naviguer dans les cavités bronchiques. C'est un des modes de visualisation de l'axe trachéo-bronchique au même titre que les autres (coupe axiale native, reconstruction 2D plane ou courbe, reconstruction 3D surfacique).
Cette nouvelle application du scanner est le résultat des progrès d'acquisition volumique de la tomodensitométrie hélicoïdale couplée aux nouveaux traitements de l'imagerie virtuelle dans le domaine de l'informatique. C'est la conjonction de ces deux technologies qui permet aujourd'hui de mettre à disposition une imagerie virtuelle médicale.
Sur le plan technique, une acquisition volumique est nécessaire. Les coupes doivent être fines (2,3 voire 5 mm maximum) avec chevauchement des reconstructions. La réalisation de ce type d'examen nécessite donc une bonne apnée. Un certain nombre d'éléments techniques ont une influence sur la formation de l'image en bonne apnée. Un certain nombre d'éléments techniques ont une influence sur la formation de l'imagerie en bronchoscopie virtuelle. Il s'agit principalement des paramètres d'acquisition (épaisseur de coupe, PITCH et orientation de la bronche par rapport au plan de coupe), des paramètres de reconstruction (chevauchement des coupes) et paramètres de seuillage (le compromis du seuil de visualisation étant compris entre 450 et moins 550 Unités Hounsfield).
Sur le plan pratique, on peut dire que l'image de la bronchoscopie virtuelle est une image multiparamétrique qui dépend de l'épaisseur fine des coupes, d'un PITCH élevé, d'un chevauchement de reconstruction et d'un seuil adapté. L'étude préliminaire proposée avait pour but de préciser l'apport réel de cette nouvelle application de la tomodensitométrie et d'essayer de répondre à un certain nombre de questions. La bronchoscopie virtuelle améliore-t-elle la détection des lésions, peut-elle se substituer à l'endoscopie, représente-t-elle un nouveau moyen de communication, permet-elle de mieux planifier et contrôler des gestes interventionnels endobronchiques et, enfin, quelle peut-être sa place comme outil d'enseignement ?
Les conclusions apportées, dans l'état actuel de nos connaissances, sont les suivantes.
Tout d'abord la Bronchoscopie Virtuelle n'améliore pas les performances diagnostiques proprement dites, le diagnostic étant et devant être porté sur les coupes natives. Cependant, l'optimisaton des conditions techniques de réalisation a souvent permis une amélioration de la détection des anomalies : ceci donne de grands espoirs d'une possibilité future de substitution de la tomodensitométrie à l'endoscopie.
La navigation interactive avec vue en perspective de la lumière bronchique ainsi que les interactions possibles entre anatomie endo et exobronchique permettent une meilleure compréhension des pathologies, faisant ainsi de la bronchoscopie virtuelle un moyen de communication particulièrement intéressant.
Ces caractéristiques en font, par ailleurs, un outil d'enseignement et laissent espérer des applications prochaines dans le domaine des ponctions endobronchiques.
Le principal obstacle technique, représente par la nécessité d'une bonne apnée, sera vraisemblablement levé dans les années qui viennent par l'apparition des nouveaux scanners multicoupes autorisant des acquisitions ultrarapides.
Service de radiologie, hôpital Saint Vincent de Paul, 82 Avenue Denfert Rochereau, 75674 Paris cedex 14
service.radio@svp.ap-hop-paris.fr
Le scanner hélicoïdal est un fait acquis : il faut donc tenir compte de ses avantages et de ses inconvénients
Cette technologie permet un gain de temps considérable, une exploration de vastes volumes, rapide et fiable, des reconstructions très aisées et l'accès à des explorations plus précises, notamment vasculaires. L'intensité et le nombre de sédations ont pu être diminués. Enfin, l'appareil est plus silencieux et semble-t-il plus fiable.
Face à ces avantages, il faut retenir essentiellement le risque d'une dérive en matière d'irradiation. Il ne faut pas poser trop facilement les indications d'explorations hélicoïdales.
Les " passages " ne doivent pas être répétés, l'iconolâterie facile doit être proscrite. Les constantes peuvent être diminuées de manière spectaculaire. Sans altérer l'information diagnostique, les pitchs doivent être adaptés à la question posée et non aux fantasmes radiologiques.
En conclusion, le scanner hélicoïdal est et doit rester un outil au service du malade. Le principe de la quête de la beauté (de l'image) cher à Oscar Wilde et à Dorian Gray doit s'effacer devant les principes de justification et de réduction des doses.
Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital Arnauld-de-Villeneuve, 371 av Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier cedex 5
a-couture@chu-montpellier.fr
L'utilisation des ultrasons dans l'évaluation diagnostique des structures thoraciques (plèvre, poumon, thymus, médiastin, diaphragme) est validée depuis plusieurs années.
Sa technique est au point : sondes de haute fréquence, imagerie, couleur, coupes parasternales sus-claviculaires et sous-xyphoïdiennes pour l'exploration du médiastin, coupes intercostales et sous-diaphragmatiques pour la plèvre, le poumon et l'espace extrapleural.
Les ultrasons ont un rôle essentiel dans la stratégie diagnostique de nombreuses lésions intrathoraciques :
Les lésions pleurales représentent l'indication essentielle de l'échographie transthoracique : la mise en évidence d'une collection pleurale et la recherche de marqueurs évoquant une infection (éléments fibrineux, cloisons, épaississement pleural) permettant une attitude thérapeutique mieux adaptée tout en limitant l'indication d'une exploration tomodensitométrique.
Toute masse médiastinale doit être explorée en première intention par un examen échographique. L'échostructure est souvent un élément intéressant d'orientation étiologique mais le bilan pré-opératoire complet repose avant tout sur l'examen tomodensitométrique.
Dans des circonstances de plus en plus fréquentes, les ultrasons apportent des arguments diagnostiques et pronostiques évocateurs : aspect kystique d'une masse médiastinale , vascularisation évocatrice d'une séquestration, exploration précise d'une masse intrathoracique extrapleurale dans le cadre d'un sarcome d'Ewing, utilisation de l'imagerie couleur dans l'appréciation d'une pseudotumeur inflammatoire.
Hôpital d'Enfants Armand-Trousseau - Paris - France
Qu'est ce que la télémédecine ? Littéralement, c'est l'exercice à distance de la médecine qui s'oppose à la notion de colloque singulier médecin / malade qui est la base de l'acte médical. Les consultations à distance existent depuis toujours, le plus souvent sous forme épistolaire (Hippocrate, Gallien, Tissot avec Voltaire et Rousseau, ). Le conseil téléphonique est actuellement très répandu et nombreux sont les appels de patients vers les médecins ou vers les centres hospitaliers. Le congrès de l'American Telemedicine Association qui s'est tenu cette année en avril 99 comportait 92 communications orales et 89 posters, c'est dire l'importance du développement actuel de la télémédecine. Pourquoi ce développement relativement récent ?
Essentiellement du fait des possibilités de transmettre facilement son et images. Egalement du fait des modifications de l'imagerie médicale, longtemps cantonnée à la radiologie conventionnelle celle-ci s'est enrichie de l'échographie, de la tomodensitométrie, du Doppler, de l'IRM... Parallèlement, le radiologue généraliste laisse progressivement la place aux radiologues spécialistes. Du fait du développement de ces hyper-spécialisations le praticien doit maintenant prendre des avis pour poser un diagnostic et mettre en uvre un traitement. Il est actuellement possible de mettre en place des moyens de communication son plus images à des coûts "raisonnables". Ces outils sont basés sur l'utilisation d'un ordinateur type PC, d'une ligne téléphonique et d'une caméra vidéo. Une étude réalisée par le cabinet anglais Frost et Sullivan prévoit que "le marché de la téléradiologie en Europe devrait au moins quadrupler dans les cinq prochaines années et atteindre le milliard de dollars (ou d'euros)".
En télémédecine, on différencie la téléconsultation (ou téléexpertise), demande d'avis d'un médecin à un autre médecin étayé par la télétransmission d'images et d'informations cliniques, du télédiagnostic où, le plus souvent, il n'y a pas de médecin associé à la demande. Par exemple, en radiologie, il peut s'agir d'un examen réalisé par un technicien, puis envoyé pour interprétation à un radiologue.
La responsabilité médicale : c'est la protection des droits des patients : droit à la qualité des soins, droit au secret des données médicales le concernant, droit à la réparation en cas de faute médicale ayant causé un préjudice.
Le code de déontologie médicale (décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995) décrit, dans plusieurs articles, les obligations des médecins.
La qualité des soins comporte deux volets : la justification de la téléradiologie pour obtenir cette qualité de soins et la qualité de la téléradiologie.
Cette justification peut être trouvée dans les articles 32, 33 et 60 du code de déontologie.
Article 32 : " Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents".
Article 33 : "Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et s'il y a lieu de concours appropriés".
Article 60 : "Le médecin doit proposer la consultation d'un confrère dès que les circonstances l'exigent ou accepter celle qui est demandée par le malade ou son entourage.....".
Ainsi que l'Article 71 dans sa deuxième partie "Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge ".
Que retenir de ces articles ? Essentiellement deux notions : celle de moyens techniques et celle de la consultation d'un autre médecin. La téléconsultation en téléradiologie s'inscrit donc parfaitement dans ce cadre.
La qualité des images doit également être prise en compte.
La décision de la CNIL concernant le réseau inter-hospitalier de transmission d'images médicales organisé autour de l'hôpital d'Enfants Armand-Trousseau (8 octobre 1991) précise clairement : "toutes mesures techniques doivent être prises afin d'éviter toute déformation des images et de garantir leur qualité". Ceci est en accord avec la jurisprudence, les juges sont attentifs à la qualité des images ayant servi à porter un diagnostic (Tribunal Administratif, Marseille, 8 juin 1989).
La transmission d'images suppose très souvent une sélection. On peut éventuellement redouter le risque d'une perte d'information du fait de cette sélection.
Enfin, nous devons envisager les problèmes du traitement de l'image en particulier l'utilisation de la compression. On peut considérer la compression irréversible comme un traitement au même titre qu'un filtrage. Le radiologue étant responsable du filtre utilisé pour la reconstruction d'une image tomodensitométrique, on peut admettre qu'il est également responsable de la qualité de l'image obtenue après compression.
Que pouvons-nous proposer pour répondre à cette demande de qualité de soins ? Nous pensons qu'il serait souhaitable qu'il existe un document qui définisse les prérequis techniques concernant les moyens de saisie, de transmission et de reproduction des images médicales, et qu'il existe des obligations de contrôle qualité. Un tel document a été publié il y a quelques années par l'American College of Radiology. La discipline radiologique pourrait donc proposer des règles concernant les moyens techniques à mettre en uvre.
Secret des données médicales : là encore les textes sont assez précis :
- articles 226-13 et 226-14 du nouveau code pénal. De plus, l'article 226-3 stipule que "la révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000 F d'amende",
- loi du 6 janvier 1978 : "relative à l'informatique, aux fichiers, aux libertés",
- nouveau code de déontologie,
- première partie de l'Article 71 : "Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge....",
Article 73 du code de déontologie médicale : "Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents. Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur....."
Pour garantir le secret des données médicales dans le cadre de la télémédecine et plus particulièrement de la téléradiologie, nous pensons qu'il faut utiliser des moyens simples comme l'accès limité par un mot de passe et l'identification automatique des stations entre elles et utiliser des méthodes d'encryptage pour les données d'identification du patient.
Responsabilité : la décision médicale est devenue actuellement un processus complexe faisant souvent intervenir de nombreux participants, cependant la décision collégiale ou conjointe n'a pas d'existence juridique en droit de la responsabilité médicale en France. Tout repose sur la notion de colloque singulier médecin/malade et la fiction est maintenue de la décision prise par le seul praticien en charge du patient. Ceci a été également retenu dans la décision de la CNIL concernant l'hôpital Trousseau : "l'avis qui est ainsi donné ne peut en aucun cas dégager le médecin ayant procédé à l'examen clinique du malade de sa responsabilité en matière de diagnostic, traitement et décision de transférer ou non le malade à l'hôpital Trousseau".
Comme solution, nous pensons que l'identification et la compétence des médecins, aussi bien du médecin demandeur que du médecin "conseil", est indispensable. Il est nécessaire également de donner une réponse "écrite". Bien que n'ayant pas actuellement de validité légale car ne répondant pas aux normes d'archivage, la réponse informatique nous paraît suffisante.
Conclusion : les moyens actuels de communication entraînent des changements d'habitudes dans le milieu médical. C'est en particulier le cas du développement de la télémédecine et de la téléradiologie. Nous pensons qu'il n'est pas nécessaire pour la téléconsultation d'envisager de nouvelles réglementations.
La notion de responsabilité du médecin traitant reste inchangée.
Nous n'avons envisagé que la téléconsultation, il nous faudra certainement bientôt tenir compte du télédiagnostic radiologique : examen réalisé par un paramédical, envoyé à un radiologue pour interprétation à distance. Ceci est une autre histoire ......
Hôpital universitaire des Enfants Reine Fabiola, Av. J.J Crocq, 15, B-1020- Bruxelles
Tél: 00.32.2.4773220, Fax: 00.32.2.4785439, Email: f.e.avni@chu-brugmann.be
1. INTRODUCTION
Notre service d 'Imagerie Médicale fait partie d'un Hôpital à vocation exclusivement Pédiatrique, situé dans le nord de la Région Bruxelloise.
Chaque année, nous accueillons environ 30.000 enfants, ce qui représente environ 50.000 examens, toutes modalités confondues.
Ces enfants, d'horizons les plus divers, nous sont référés en grande partie par les services d'urgence, de consultations et d'hospitalisation de l'hôpital, mais également par bon nombre de médecins extérieurs à notre hôpital.
L'équipement radiologique du service couvre la majorité des examens d'imagerie diagnostique, réalisés en Pédiatrie. Le parc est constitué de 3 tables radiologiques conventionnelle et digitale, de 2 appareils mobiles, d'un CT-Scanner, d'une unité d'imagerie par résonance magnétique (IRM) et de deux salles d'échographie.
Durant l'année 1998, deux projets informatiques d'envergure ont pris place dans notre service:
Le projet de Digitalisation du service et la mise en place d'un PACS
Le remplacement du RIS
En 12 années d'existence, notre service vit actuellement la mise en place du 3ème RIS, fondamentalement différent des 2 précédents dans sa conception et ses possibilités.
Mais c'est surtout dans son environnement qu'il diffère le plus des 2 précédents, car il est entièrement "PC Based" et orienté "Full Windows".
Ce nouvel environnement constitue une innovation pour toutes les catégories d'utilisateurs de notre service d'imagerie.
Dans notre service, l'informatisation a été envisagée dans sa globalité en intégrant dans les discussions les autres intervenants potentiels de l'institution. Il est indéniable qu'à l'avenir les coûts d'investissements et d'exploitation devront être supporté en commun par tous les utilisateurs. La connectivité doit également être envisagée entre les diverses composantes du service d'imagerie mais aussi avec tous les secteurs de l'hôpital. Il est tout aussi indispensable que le projet puisse être modulable et évolutif
Les difficultés, mais aussi les surprises et embûches lors de la mise en place d'un RIS méritent toute notre attention.
2. CHOIX D'UN RIS
2.1 Introduction:
A chaque étape du projet avant d 'analyser les choix, il faut établir les besoins. Une fois que la société informatique est choisie, il faut désigner au sein du service et au sein de la société une personne compétente responsable du projet.
Ensuite, les éléments suivants doivent nous guider dans le choix d'un système car ils influeront sur le degré de satisfaction des utilisateurs :
Gain de temps notamment par la saisie directe des données du patient (ex : code-barre).
Accessibilité à toute information utile du patient.
Fonctionnement garanti 24h/24 et 7j/7.
Fiabilité du système.
Confidentialité.
Convivialité et facilité d'emploi.
Soutien permanent (On-line, Off Line, Personne ressource).
Budget volontariste et suffisant en terme d'investissement pour couvrir tous les aspects de mise en place (hardware, software, paramétrage, formation, support, personne ressource,...).
Coopération suivie avec les différentes structures hospitalières et décisionnelles, gage d'une bonne acceptabilité du projet.
Adéquation avec les standards informatiques hospitaliers.
Intégration dans les structures informatiques existantes et les développements de l'institution.
D'une manière générale, le système devra tenir compte des standards hospitaliers existants ou en projet au niveau de :
Système d'exploitation
Systèmes de Bases de Données
Réseau
2.2 Hardware:
Le choix devra se faire sur un matériel qui ne soit ni obsolète (ou en passe de l'être) ni surdimensionné. Il est important de pouvoir amortir le matériel informatique sur 3 ans, compte tenu de cette dévaluation rapide. Le choix du matériel ne peut se faire que par des personnes suffisamment compétentes.
2.3 Software:
En regard des expériences précédentes, il nous est apparu important de choisir une société dont l'activité principale est centrée sur des applications de type RIS, par opposition à une société pour laquelle l'application RIS n'est qu'une activité parmi d'autres, activité qu'elle risque de laisser tomber pour des raisons commerciales.
2.4 Support:
Le support offert doit être analysé sous toutes ses formes.
Parmi les éléments à prendre en considération, la qualité et la disponibilité de la documentation doivent être examinées soigneusement. La documentation doit couvrir tous les aspects de mise en place du RIS, qu'il s'agisse du paramétrage ou de l'utilisation au quotidien. Les documentations parfaites sont rares, un support on-line et off-line doit donc être prévu.
Il ne faut pas hésiter à installer soi-même des fichiers d'aide adaptés à son propre service et aux différents types d'utilisateurs qui le composent; les outils de créations HTML permettent, même pour quelqu'un non-initié aux arcanes de la programmation informatique, de réaliser rapidement et à peu de frais ce type de fichier.
3. DU RIS AU RESEAU
3.1 Buts:
Un réseau est une organisation intra et inter établissement, dont le but est d'optimiser la démarche médicale pour permettre à tout patient de pouvoir bénéficier de tous les moyens que la connaissance médicale met à la disposition de son traitement.
Les réseaux se sont développés pour connecter des machines existantes et pour tirer le meilleur parti des bonnes performances et du faible coût des microprocesseurs.
Les réseaux de transfert d'images intra et extra hospitalier offrent de nouvelles perspectives pour la consultation de spécialistes à distance.
La mise en uvre d'un réseau de transfert et extra hospitalier (inter hospitalier ou vis-à-vis du médecin traitant) présente d'autres avantages médicaux tels que l'accélération des procédures d'urgences grâce à une prise de décision rapide et sûre ou la formation sur le terrain de médecins peu expérimentés par l'appui de personnes plus compétentes .
Pour tous ces aspects, un tel réseau contribue à améliorer la qualité des soins dispensés aux patients.
3.2 Choix:
Le choix et l'installation d'un réseau informatique dans un service d'imagerie ou plus généralement dans l'institution hospitalière, nécessitent une étude préalable des besoins et des flux de données, sans oublier de prendre en compte les pics de trafic liés aux diverses activités.
Il n'existe pas de modèle unique de réseau d'archivage et de communication d'images. La taille du service ou de l'institution, la charge de travail et les besoins peuvent varier considérablement, et donc les modèles de réseaux également.
Le choix et l'installation d'un réseau informatique dans un service d'imagerie ou plus généralement dans l'institution hospitalière, nécessitent une étude préalable des besoins et des flux de données, sans oublier de prendre en compte les pics de trafic liés aux diverses activités.
Le choix d'un réseau doit aussi tenir compte de l'existant, tant au niveau du service qu'au niveau hospitalier: il est nécessaire de définir et de tenir compte des besoins réels, car si le surdimensionnement, commercialement très en vogue actuellement, est coûteux et inutile, le choix d'un réseau sous-dimensionné est un investissement tout aussi inutile et même suicidaire pour la mise en place de nouvelles technologies telles que le PACS ou la vidéoconférence.
Son choix tiendra donc compte des besoins réels, d'éléments technologiques, mais aussi des perspectives hospitalières. Il n'existe pas de modèle unique de réseau: la taille du service ou de l'institution, la charge de travail et les besoins peuvent varier considérablement, et donc les modèles de réseaux également.
Le choix du réseau dépendra donc d'un certain nombre de facteurs:
Les besoins du service, qui dépendront de l'activité du service
Les standards adoptés par l'institution
L'existant et les développements futurs ou proches de l'institution, tout en ayant le regard tourné vers l'avenir.
L'objectif est un réseau de communication rapide pour la transmission d'informations numériques, où les informations doivent être disponibles 24h/24h, 7js/7js en tout point de l'hôpital.
3.3 Internet-Intranet:
Les possibilités d'internet et d'intranet permettent des alternatives intéressantes par rapport aux solutions logicielles classiques que nous connaissons actuellement.
Elles offrent différents avantages:
Accessible à moindre frais.
Convivialité des outils même pour des non-initiés à l'utilisation d'informatique complexe.
Communication intranet et internet à partir des mêmes outils, et de manière transparente pour l'utilisateur.
Un logiciel de communication tels qu'Exchange" permet de faire circuler beaucoup plus rapidement l'information, que ce soit au sein de 'institution ou vis-à-vis de l'extérieur.
Les technologies Intranet et Extranet (Internet) sont déjà décrites comme les nouveaux outils de communication intra et extra hospitalier. Appelées à prendre une place prépondérante dans l'informatique de demain, elles doivent susciter une réflexion en profondeur au niveau de toutes les structures organisationnelles des services et de leurs relations avec l'extérieur.
4. MISE EN PLACE D'UN RIS
Lors du choix d'un RIS, un certain nombre d'éléments doivent être clarifiés avant sa mise en place. Il ne faut pas hésiter à les faire spécifier par écrit lors d'entretiens préliminaires, car il est déjà arrivé d'entendre que tout était possible, même l'impossible!
4.1 Récupération des données :
Qu'il s'agisse de programme "package" ou sur mesure, une réflexion à propos de la récupération des données existantes doit être menée.
4.2 Paramétrages:
Il s'agit de traduire en langage informatique les modes de fonctionnement d'un service que ce soit au niveau de la prise de rendez-vous, d'enregistrement des patients, de la frappe des comptes rendus, de la facturation et des statistiques médicales.
4.3 Suivi de l'implantation:
Il est important de faire établir et actualiser un plan d'avancement du projet, assorti de contraintes en cas de non-respect.
L'organisation régulière et chaque fois que jugé nécessaire, de session de travail avec tous les intervenants du projet est un gage de réussite du projet.
Bénéficier d'une "Hot-line" permet de soumettre au jour le jour tous les problèmes rencontrés durant les différentes phases de l'installation.
La messagerie électronique et l'utilisation de logiciel tel que Laplink" sont des apports considérables dans le dialogue nécessaire avec les différents intervenants lors des différentes phases d'installation du projet.
4.4 Collaboration avec les partenaires hospitaliers:
Dans le dialogue et la collaboration avec les différents services de l'hôpital, en particulier les services informatiques, le service d'Imagerie doit rester maître des projets et des applications. Cette maîtrise du projet ne peut se faire que si le service d'imagerie est capable de démontrer sa maîtrise du sujet.
4.5 Une question de Temps:
Il faut prendre son temps: on ne le dira jamais assez !
Le remplacement rapide ou en situation d'urgence est rarement synonyme d'intégration réussie.
Il faut avoir du temps devant soi pour choisir et mettre en place un RIS.
Pour notre part, le projet a débuté en septembre 1997 en ayant déjà une idée claire sur le type de produit souhaité l'application au quotidien a débuté en février 1999.
Il faut prendre son temps à chaque étape :
Choix
Discussion
Paramétrages
Mise en place hardware et software, adaptation et formation du personnel inexpérimenté.
Se rappeler aussi que tout changement est anxiogène et demande du temps pour être dompté.
L'empressement et l'urgence ne font jamais bon ménage avec une implantation réussie, au niveau de :
La récupération des données
Le paramétrage de l'application
L'interfaçage avec les différents systèmes informatiques (HIS , PACS,...)
L'interfaçage avec les systèmes informatiques (HIS, PACS, ...) existants ou en projet, est un défi qu'il faut gérer de manière très claire et très précise lors de la mise en place d'un RIS.
La formation de toutes les catégories des utilisateurs
Les phases de tests
La mise en production
L'évaluation
5. SECURITE ET CONFIDENTIALITE
5.1 Introduction:
Ces dernières années ont été marquées par l'essor de l'informatique et cette expansion n'a pas manqué d'intéresser le milieu médical et radiologique en particulier
On ne peut pas parler d'informatique d'un service d'imagerie sans aborder la problématique du secret médical qui y est liée. Les notions de bases de données, d'accès et de réseaux doivent nous interpeller et nous faire réfléchir sur les risques liés à la mise en place de tels services.
Cette informatisation présente bien des avantages mais qu'advient-il du secret médical ? Quels sont les risques de l'informatisation ? Quels sont les moyens de protection qui sont mis ou à mettre en place ?
Les réseaux offrent de multiples avantages, mais aussi les inconvénients allant de pair avec ces avantages: la confidentialité est devenue le point faible du système, avec le développement de réseau et son accès en dehors du service d'imagerie.
Sans pour autant céder à une paranoïa exacerbée, la mise en place d'un réseau rend le RIS vulnérable et accessible. Les modalités d'accès, la gestion et la surveillance des accès (Identification et Action) doivent être évaluées tant au niveau du réseau qu'au niveau de la Base de Données;
L'exploitation, la manipulation et l'extraction de données doivent être contrôlées et limitées aux seules personnes autorisées par le service.
L'utilisation de PC en réseau implique également la mise en place d'une stratégie efficace face aux Virus. Cette stratégie est indispensable pour nous-mêmes et pour l'ensemble des PC connectés au réseau hospitalier. Dans notre service, la surveillance est assurée en local sur chacun des PC.
Des sauvegardes fréquentes et des mises à jour régulières du logiciel anti-virus sont des mesures complémentaires indispensables.
5.2 Risques de l'informatique vis-à-vis du secret médical:
5.2.1 Introduction.
L'utilisation d'un système informatique par un usager est soumise à un ensemble de droits d'utilisation qui limitent ses possibilités d'accès en lecture ou en écriture aux informations du système, ainsi que les utilisations de certains programmes. Pourtant il existe bien des risques quant au stockage des données.
5.2.2 Risques liés à l'utilisation d'un système informatique.
L'écriture illégale mettra en cause l'intégrité des données. Elle peut être provoquée par un virus qui cause une dégradation incontrôlée, mais elle peut aussi être d'origine malveillante, ou simplement le résultat d'une erreur ou d'une négligence.
Dans le domaine médical cette violation peut avoir des conséquences graves.
Ainsi l'utilisateur autorisé, par exemple le médecin (radiologue dans le cas présent) peut laisser un collaborateur entrer à sa place une information engageant sa responsabilité sans la certifier.
La lecture peut être à l'origine d'indiscrétions individuelles. (violation du secret médical sur un individu) ou globales ( utilisation d'un fichier).
L'utilisation illégale du système et de ses programmes peut permettre notamment de modifier les droits d'accès et autoriser des opérations interdites ou mettre en cause la sécurité globale du système.
Les types de violations sont les suivantes :
usurpation d'identité.
l'utilisation des droits d'un autre usager.
l'accès indirect aux informations non autorisées.
5.2.3 Risques d'atteinte au secret médical.
Les risques principaux sont les suivants:
problème d'accès aux dossiers par des tiers
risques d'utilisations frauduleuses du dossier
Les risques quant à l'utilisation frauduleuse du dossier sont identiques à ceux cités dans le cadre du stockage de l'information.
La principale difficulté est de définir les personnes autorisées, souvent multiples et de fonction variée.
Cette multitude d'utilisateurs potentiels repose les deux problématiques déjà citées:
problème de l'accès en lecture: Qui doit avoir l'accès à l'information? A quel type d'informations? Doit on définir les niveaux d'accès entre les différents acteurs?
problème de l'accès en écriture: Qui est habilité à enregistrer les informations concernant le patient, notamment médicales?
5.3 Moyens de protection:
Les responsables des fichiers doivent prendre les mesures nécessaires pour assurer la protection des fichiers, la sécurité des données et garantir au mieux le secret médical.
Ces mesures peuvent être de nature matérielle, logicielle ou organisationnelle.
5.3.1 Protection physique des fichiers
Ce sont les mesures les plus élémentaires, à savoir:
protection des salles où sont situés les fichiers informatiques
recopies régulières des fichiers (sauvegardes)
conservation des sauvegardes dans des locaux indépendants
regroupement du matériel dans des salles protégées
5.3.2 Protection logicielle des fichiers
5.3.2.a Identification et authentification des utilisateurs autorisés:
Tous les utilisateurs d'un système informatique doivent être identifiés de façon unique. Si ceux-ci ne sont pas reconnus par le système, celui-ci leur interdit l'accès aux données. Cette identification peut se faire par l'intermédiaire d'un clavier ou d'un autre moyen comme une carte d'identification (magnétique, optique, à puce électronique, code barre).
Cette procédure d'identification et d'authentification peut se faire de plusieurs façons:
mot de passe (username + password): C'est le moyen le plus fréquemment utilisé. Il est connu de l'utilisateur seulement et lui seul doit être en mesure de le changer. Un mot de passe permanent est suffisant pour prévenir les accès non intentionnels mais c'est une protection insuffisante pour empêcher l'accès aux données à un fraudeur délibéré d'autant plus que l'utilisateur a tendance à choisir un mot de passe simple, facile à deviner.
Il est donc préférable que le mot de passe soit fourni par une autorité extérieure (les responsables du système informatique), et qu'il soit changé de temps à autre de façon non régulière. Le mot de passe ne doit jamais apparaître sur l'écran ou sur un document imprimé par l'ordinateur.
changement régulier des codes d'accès par une autorité.
n'autoriser qu'une seule fois l'utilisation d'un mot de passe donné:
Introduction partielle des codes d'accès: l'utilisateur ne tape que les caractères
d'un certain rang, choisis au hasard par la machine, au lieu de taper le mot de
passe dans son intégralité.
cartes à mémoire: Ce sont des carte, type carte de crédit, fournies aux
utilisateurs.
Avec un lecteur spécial accouplé au terminal, le système peut reconnaître la
signature du sujet (login) portée par la carte. Le développement des cartes ne
doit pas se faire au détriment du secret médical et du respect de la
confidentialité.
La combinaison de ce type de solution avec l'introduction manuelle d'un code d'accès complémentaire évite le risque diffusion accidentelle de l'ensemble des codes d'accès.
Cette solution contribue à une plus grande confidentialité des données.
5.3.2.b Hiérarchisation des données, des utilisateurs, des actions autorisées:
Toutes les données figurant dans un dossier n'ont pas la même signification pour le patient et n'impliquent pas la même obligation de secret. Il faut donc établir une hiérarchisation des données.
Par exemple:
les données d'ordre général (sexe, âge, cité, quartier...)
les données d'identification particulières (nom, adresse...)
les données médicales (renseignements cliniques, historique des examens
pratiqués, protocoles, codes ACR, codes INAMI).
Certaines d'entre elles peuvent rester ultra confidentiels et n'être pas rentrés dans la machine.
Des utilisateurs différents peuvent avoir accès aux différentes catégories de données et y faire différentes choses; il est donc nécessaire de définir des droits d'accès et d'utilisation. Ceci peut se faire au moyen de profils d'utilisateurs.
Ces profils doivent tenir compte de la profession de l'utilisateur (médecin, personnel infirmier, administrateurs, secrétaires...), des catégories de données et de fonction ou de programmes informatiques utilisés. Ainsi des catégories d'action en fonction des utilisateurs peuvent être définies: simple lecture, écriture, corrections ou introduction d'informations nouvelles, aide au suivi, aide à la décision...
Cette hiérarchisation des catégories d'utilisateurs, des données et des actions peut être complétée par une catégorisation des ressources: certaines parties seulement du système (périphériques, terminaux, ordinateurs...) sont accessibles à certains utilisateurs:
Seuls certains terminaux sont accessibles à certains utilisateurs pour certaines tâches (par exemple la secrétaire n'a accès qu'au terminal qui se trouve au secrétariat).
Ces terminaux peuvent d'ailleurs être placés dans des pièces spéciales et bloqués par une clé quand ils ne sont pas utilisés.
Les mémoires peuvent être divisées en secteurs protégés auxquels seuls certains utilisateurs ont accès.
Il est donc possible que seuls certains utilisateurs dûment identifiés aient accès à des données bien précises concernant des malades déterminés à partir de terminaux spécifiés pour effectuer des tâches bien définies.
5.3.2.c Programmes de surveillance:
Pour accroître la sécurité, un programme de surveillance (logbook) peut enregistrer les différents accès, les différentes opérations effectuées sur des fichiers nominatifs ou tous les accès ou tentatives illégitimes d'accès.
Cette surveillance est utile pour dépister les menaces qui pèsent sur le secret; il est éventuellement possible de remonter jusqu'à la source d'une intrusion illicite dans le système informatique (ceci est important dans le cadre de réseaux accessibles à partir de centaines de périphériques ou de réseaux téléphoniques).
De plus, elle permet une meilleure connaissance de l'utilisation du système et permet donc l'amélioration de celui-ci.
Couplée à cette surveillance, la déconnexion automatique du système après une période d'inactivité paramétrable (logoff), constitue une solution acceptable.
5.3.2.d Cryptage des données:
Le cryptage est utilisé pour interdire l'accès ou la modification des informations sensibles et garantir la confidentialité dans les applications informatiques.
Les risques sur la fiabilité des données interviennent aussi bien à la création (certificat d'une donnée) que lors des stockages et de la transmission, où il convient de les protéger contre les modifications, accidentelles ou non.
En permettant l'authentification et la signature, le cryptage est l'un des moyens les plus sûrs d'assurer la fiabilité des informations.
5.3.3 Autres mesures.
D'autres mesures sont également indispensables:
La mise en place d'un responsable à la sécurité des données.
Un effort très strict dans la sensibilisation et la formation du personnel qui doit prendre conscience de nature très particulières des informations auxquelles il accède et qu'il est soumis à un code de déontologie.
Il faut également penser à la mise en place d'alternatives éducatives ou ludiques afin de diminuer les risques de perte de confidentialité: le jeu, l'ennui, la curiosité ou le challenge sont souvent les moteurs des tentatives de percement des codes d'accès et de confidentialité des bases de données.
En ce qui concerne les alternatives éducatives, le Net offre des possibilités très vastes et insuffisamment utilisées. Il existe également suffisamment de logiciels de capture de sites Web, afin de remédier aux coûts bien réels des communications téléphoniques.
Les outils HTML disponibles sur le marché permettent de mettre en forme les innombrables sources de documentation présentes dans tous les services d'imagerie.
5.4 Bilan:
L'informatique est un outil très avantageux dans le domaine médical tant pour son usage administratif et dans le cadre de transmission de données médicales et leurs traitements que pour éviter la perte de documents. Ces avantages indéniables offrent des risques auxquels la loi (exigences du secret médical) ainsi que des moyens techniques tentent de parer.
Lorsqu'on sait que la protection des réseaux et des données est le maillon faible de la chaîne informatique, un des risques à venir est peut-être la surprotection qui pourra être ressentie négativement par le personnel. Sensibilisation à l'utilisation des codes d'accès personnels
La mise en place de réseaux n'a fait qu'augmenter le risque de la perte du secret médical.
Il est donc nécessaire d'être sensibilisé à cette problématique afin de tout mettre en place pour garantir au maximum la confidentialité des données médicales dont nous avons la charge.
A l'heure actuelle, les réseaux présentent un grand nombre d'avantages indéniables, mais malheureusement, ils constituent le point faible pour la sécurité des données, avec le développement de réseau et son accès en dehors du service d'imagerie.
Notre rôle sera de sensibiliser le personnel à la justification de cette démarche. En effet, sur le plan juridique, les dispositions de préservation du secret peuvent parfois constituer une entrave à l'exploitation des données notamment à des fins de recherche même si des solutions sont actuellement envisagées.
Sur le plan technique, il en est de même, et les différentes mesures visant à assurer la protection du secret ont souvent en commun d'alourdir le système informatique en compliquant les processus d'accès. Elles nuisent ainsi à la disponibilité des données et risquent d'interférer avec les conditions de l'exercice médical quotidien.
L'intérêt du malade actuel et futur exige que l'on trouve une solution équilibrée permettant d'exploiter les incroyables possibilités qu'offre l'informatique et de minimiser l'ensemble des risques.
Les moyens de protection généralement mis en uvre ne garantissent pas la confidentialité des données; même s'il n'est pas nécessaire d'envisager un scénario catastrophe, car le danger qui menace le secret de ces données médicales n'est peut-être pas aussi considérable que l'on pourrait l'imaginer, il convient toutefois de rester attentif à cette problématique et aux risques bien réels qu'elle présente.
6. FORMATION
Lorsque le projet entre dans sa phase finale et semble prêt à fonctionner, une étape primordiale est la formation de tout le personnel qui sera appelé à l'utiliser. La formation est indispensable car, même en 1999, tout ce qui touche à l'informatique reste encore une nouveauté technologique pour beaucoup, et sa complexité croissante ne fait qu'en rendre la compréhension et l'approche plus difficiles encore.
Dans "Windows News"(c) , le manque de connaissances généralement constaté d'un produit et des conséquences que cela entraîne a également été évoqué: "les logiciels actuels sont si puissants, qu'ils sont de plus en plus sous-utilisés. Si on considère Word 97(c), ce traitement de texte phare est utilisé à moins de 2% de ses possibilités. Cette attitude n'est due qu'à un seul phénomène: la méconnaissance du produit....".
Le bureau sans papier, tant évoqué par le passé, est aujourd'hui bien réel. Nous devons apprendre à le maîtriser pour préserver nos chances d'évolutivité, et plus fondamentalement de survie.
Lorsqu'on pense "Formation" et en particulier en Informatique, il faut envisager tous les aspects même les plus inattendus, et ce pour toutes les catégories d'utilisateurs.
Le changement est très perturbateur : la même action (ex : introduction du même mot de passe) dans deux environnements différents peut être un échec total.
Il faut également toujours garder à l'esprit que l'intérêt du projet sera surtout perçu par les promoteurs du projet et peu ou pas par les utilisateurs; les raisons principales sont le manque de connaissances et surtout le changement et l'angoisse.
En cette fin de XXème siècle, la culture informatique n'est pas encore très développée dans notre service, alors que paradoxalement l'informatique est y présente depuis toujours et quasi omniprésente en 1998.
L'intérêt de la formation et de la présence d'une personne ressource au sein d'un service d'imagerie ne doit plus être considérée comme un luxe, mais bien comme une nécessité, face aux développements technologiques et informatiques de plus en plus important et rapide (Ris, PACS, Intranet, Extranet, Vidéoconférence, Télé Radiologie,...).
La formation, tout comme la mise en place, doivent être progressives pour ne pas noyer l'ensemble du service sous un nouveau système.
Lorsque les systèmes le permettent, la coexistence temporaire des 2 systèmes est nécessaire pour assurer une prise en main progressive du nouveau système informatique, car elle maintient une activité normale du service et permet au personnel de disposer d'un outil qui lui est familier, auquel il peut se raccrocher, ce qui est un facteur sécurisant durant la phase d'apprentissage.
Parmi les éléments utiles dans l'analyse des propositions pour le choix d'un système informatique, la formation des utilisateurs et d'une personne expert nous est apparu être un élément capital dans notre service.
La mise en place de structures d'accompagnement pour tous les utilisateurs s'avère fort utile car le bouleversement du travail de tous et des structures organisationnelles de travail au sein et à l'extérieur du service est important.
L'expérience d'implantation en cours d'un nouveau système RIS, nous a fait prendre conscience de l'importance de la formation de l'ensemble du personnel, sans considérer certaines catégories professionnelles utilisatrices mieux préparés que d'autres!
Des points essentiels qui nous semblaient être le B A BA informatique se sont révélés ultérieurement fort nébuleux et source de difficultés dans l'approche du système RIS pour bon nombre de membres de l'équipe. C'est pourquoi, lors de la formation, les aspects les plus élémentaires (ex: manipulation de la souris, extinction d'un ordinateur) doivent aussi être abordés.
La formation de toutes les catégories de personnel s'impose pour une exploitation optimale du produit: une méconnaissance du produit entraîne une sous-utilisation de ses possibilités, générant des difficultés, des lourdeurs ou des absences fonctionnelles et des coûts inutiles.
Les questions suscitées par la mise en place du RIS au sein de l'équipe sont le témoin d'une méconnaissance de la technologie, et justifient une formation pour bien en comprendre le fonctionnement, optimiser l'activité du service et atteindre les objectifs souhaités par la mise en place du RIS.
La problématique de la confidentialité des données doit également abordée lors de la formation du personnel.
7. CONCLUSION
Choisir aujourd'hui des solutions informatiques nécessite d'avoir l'esprit tourné vers demain, tout en n'étant pas encore certain d'avoir fait le bon choix.
Une personne ressource au sein d'un service d'imagerie est à court terme une nécessité, en raison des développements rapides des différentes technologies sous-tendues par l'informatique, et de leurs complexités sans cesse croissante. Cette personne sera indispensable pour gérer et exploiter au mieux des technologies indispensables mais de plus en plus lourde en terme d'investissements financiers.
Les perspectives d'intranet et d'internet augmentent les possibilités fonctionnelles actuelles.
Elles sont la réalité de demain, l'évolution majeure qui permettra au RIS et au PACS de sortir des murs de l'hôpital. Elles bouleverseront en profondeur nos relations avec le monde extérieur, ce qui nécessitent de s'y préparer dès aujourd'hui.
Un certain nombre d'éléments utiles doivent nous guider dans l'analyse et le choix d'un système informatique:
La performance du système
Le budget disponible
Le partenariat
L'ouverture et l'évolutivité du système retenu
Le service et soutien technique offert
Références d'installations existantes
La convivialité et l'ergonomie du système facilitant la tâche du personnel
Le délai et la flexibilité d'implantation
La nécessité de formation des utilisateurs et d'une personne-expert
L'organisation de la sécurité d'accès (réseau et DB) et de la confidentialité des données
La fiabilité du système dans son ensemble.
La mise en place d'un système informatique, que ce soit un RIS ou un PACS, nécessite de:
Commencer par une phase de réflexion de l'ensemble des intervenants, permettant d'établir un cahier des charges.
Faire des choix qui respectent les standards et les normes qui se font jour actuellement en matière de matériel, de communication, de format d'échanges et de système d'exploitation.
Mettre en place un réseau, évolutif, ouvert, normalisé.
Opter vers une solution la plus modulaire possible.
Avoir à l'esprit que la mise en place d'un RIS, ou tout autre système informatique, est une aventure longue, nécessitant énormément d'énergie, d'optimisme et de temps à y consacrer.
Enfin, la mise en place rapide d'une (nouvelle) culture informatique est un élément indispensable pour quitter le siècle du stylo à bille et entrer de plein pied dans le siècle de la souris.
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jean-francois.chateil@chu-aquitaine.fr
La numérisation des données constitue une évolution inéluctable dans la pratique de la radiologie. Elle est la conséquence de l'informatisation progressive des différents outils mis à notre disposition. Cette informatisation concerne tout d'abord les différents outils de bureautique permettant l'organisation de notre travail. Ceci est défini par la mise en place d'un Système d'Information Radiologique (SIR) communicant avec une base de donnée plus globale, au sein du Système d'Information Hospitalier. Ces outils permettent au service de radiologie d'importer des données concernant les patients, de compléter l'information, puis de la redistribuer, en particulier sous la forme de comptes-rendus destinés aux médecins correspondants ayant en charge les patients. Ces aspects sont discutés dans le document précédent. Les images constituent la seconde cible de la numérisation ; le but est de permettre une mutation progressive vers une production, une interprétation et un envoi de cette information sous format numérique, par le biais des outils informatiques.
Les différentes étapes nécessaires sont : la numérisation des données, la mise en place d'un réseau informatique permettant le transfert vers une salle d'interprétation, puis l'envoi vers le correspondant, enfin le stockage éventuel dans un système d'archivage.
Numérisation des données d'imagerie
Elle doit concerner progressivement l'ensemble des modalités ; certaines sont d'emblée numériques, d'autres imposent des choix technologiques. L'élément essentiel qu'il faut garder en tête est la notion de standardisation des formats d'images et d'organisation des données. C'est le respect de cet impératif qui va permettre secondairement la communication entre les différents systèmes. La norme actuellement en cours est le standard DICOM 3. Cette norme est complexe et difficile à appréhender dans sa globalité. Elle définit des "classes de service " qui régissent les modalités d'échanges entre 2 outils différents. Par exemple, la classe " query-retrieve " permet à une station de travail d'interroger une autre base de données (seconde station, modalité d'acquisition, serveur d'archives, etc.) pour lui demander l'envoi des images constituant un examen. La classe "worklist " est capitale pour planifier le travail d'une salle d'examen à partir du planning de rendez-vous géré en amont par le SIR. Deux appareils peuvent être DICOM, mais ne pas répondre aux mêmes classes, et ne pas communiquer, source de déconvenue. Ces éléments doivent être clairement définis et explicités lors de l'achat et de la mise en place de tout nouvel appareil. Si les classes de service sont cohérentes, il appartient aux fournisseurs de respecter leurs engagements vis-à-vis de l'interopérabilité.
La radiologie conventionnelle constitue une part importante de notre activité. Sa numérisation peut s'envisager selon plusieurs techniques : fluorographie numérique, écrans radio-luminescents à mémoire, détecteurs matriciels plans sont les principales alternatives commerciales en radiopédiatrie. Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. Le choix doit se faire en fonction du type d'activité selon de multiples critères. Pour les radiographies sans préparation, les écrans radio-luminescents à mémoire vont être mis en compétition avec les détecteurs matriciels plans ; le bénéfice direct pour le patient (irradiation, qualité diagnostique) est variable, sûrement moins important que ce qui était initialement avancé. Les examens avec produit de contraste bénéficient de la fluorographie numérique, avec une qualité diagnostique suffisante pour une irradiation plus faible. Le transfert des images vers les étapes suivantes peut se faire de façon directe ou par le biais d'une console de post-traitement dédiée à cette modalité et permettant une optimisation diagnostique de l'image.
Les angiographies sont de plus en plus réalisées à l'aide d'appareils numérisés permettant en particulier la soustraction en temps réel. Les systèmes sont comparables à ceux de la fluorographie numérique déjà décrite (ils l'ont en fait précédée). Certains appareils ont été installés bien avant que la norme DICOM soit diffusée, ce qui peut poser des problèmes importants de compatibilité.
Les échographes, qui bénéficient d'un traitement numérique des données depuis longtemps, commencent tout juste à fournir des images numériques à l'utilisateur. Les appareils conformes DICOM apparaissent sur le marché. Certains offrent une fonction "serveur Web ", nous y reviendrons. Pour les autres machines, il faut un convertisseur DICOM, qui dans bon nombre de cas fera une capture et une numérisation du signal vidéo du moniteur de l'appareil. Cette solution peut permettre de relier un échographe déjà en place au reste du plateau technique. Il faut noter qu'un certain nombre de paramètres échographiques ne sont pas pris en compte par la norme (constantes et réglages Doppler, biométrie, calculs fonctionnels), ce qui justifie leur inclusion dans l'image transmise sous forme de caractères en surimpression. De même, le transfert et la visualisation de l'image couleur et dynamique peuvent rencontrer des difficultés.
La tomodensitométrie et l'IRM sont des modalités qui sont, par définition, numériques. La principale difficulté réside dans le formatage des données sur les appareils mis en place avant l'implantation de la norme DICOM. Ceci peut nécessiter la mise en place d'un convertisseur DICOM permettant la mise en conformité des données. Le coût peut être (très) élevé. L'exportation doit se faire dans un format permettant le refenétrage sur l'ensemble de l'échelle de gris obtenue lors de l'acquisition. L'échange des données secondaires (reconstruction, repérage stéréotaxique, imagerie fonctionnelle) doit également être possible.
Les scintigraphies ont été les premières modalités d'imagerie numériques. Il existe un formatage spécifique des données, qui inclut en particulier des éléments dynamiques. Il existe maintenant des formats d'échange compatibles DICOM permettant leur intégration avec les autres modalités.
Une proportion plus ou moins importante d'images est réalisée directement à l'aide d'une modalité analogique, avec production d'un film argentique. Il paraît illusoire de vouloir numériser de façon systématique toutes ces données, mais certains domaines ou cas particuliers peuvent nécessiter une numérisation secondaire. La qualité est toujours dégradée par rapport à l'original, mais ceci peut être acceptable si l'on respecte un certain nombre de règles : échantillonnage sur au moins 8 bits, matrice de numérisation respectant au maximum la résolution spatiale du film initial, utilisation prudente des algorithmes de compression des données. Cette numérisation peut se faire à l'aide d'une caméra vidéo haute résolution, d'un scanner à plat ou à l'aide d'un numériseur spécifique dédié au film radiologique.
Mise en place d'un réseau
La circulation des images nécessite une infrastructure matérielle spécifique. Le poids des données est considérable, et il paraît difficile, au sein du service d'imagerie, de faire transiter l'ensemble des données informatiques (bureautique, images) sur une structure unique. La topologie du réseau doit être pensée de façon globale et prospective, pour éviter l'adjonction permanente de nouveaux liens bouleversant l'architecture fonctionnelle de l'ensemble. Le protocole actuellement utilisé pour gérer les échanges informatiques est la norme TCP/IP, dite éthernet. (Il ne faut pas confondre ce protocole de transfert avec la norme DICOM, qui définit le formatage des examens d'imagerie : ils cohabitent et interviennent à des niveaux différents).
Les autres points importants sont les notions d'adressage des différents ordinateurs, ce qui permet à chacun de reconnaître l'autre, de routage des données pour éviter l'encombrement du réseau, et le cas échéant de serveur, ordinateur centralisant le transit des données et organisant l'ensemble des transferts. Ces différents points techniques ne sont pas du ressort direct du radiologue, mais nécessitent une compétence technique spécifique pour gérer cet outil au quotidien.
Interprétation des examens
L'outil traditionnel permettant l'interprétation est le négatoscope. Son remplacement par un outil informatique est difficile, il existe de multiples obstacles. Parmi ceux-ci on peut citer : la surface de travail utile disponible, l'ergonomie du système, la cohabitation de données numériques et analogiques, le risque de pannes, les habitudes de travail, la fatigue du travail sur écran Le système idéal reste à valider. Les qualités que l'on peut attendre sont :
la possibilité d'afficher plusieurs images en haute résolution, plusieurs examens, voire plusieurs patients ;
une ergonomie adaptable à chacun des utilisateurs ;
une rapidité d'affichage compatible avec notre pratique ;
l'usage simultané d'un outil permettant l'accès aux comptes-rendus, données cliniques ;
une fiabilité à 99,99%
Nous pouvons déduire de cette liste non exhaustive que notre équipement va être très progressif, ne serait ce que du fait de la cohabitation du film et des images numériques.
Envoi vers le correspondant
La production de l'acte radiologique se termine avec la rédaction du compte-rendu, destiné à faire la synthèse des informations recueillies. Ce compte-rendu est de plus en plus produit sous un format informatique. Sa transmission via un réseau informatique, externe au service de radiologie est envisageable. Ceci peut se concevoir soit à l'intérieur d'un établissement de soins, soit vers des correspondants externes. La constitution d'un compte-rendu illustré par les images représente une valeur ajoutée.
Certains correspondants ont besoin de la totalité de l'information pour mener leur thérapeutique. C'est le cas, par exemple, du neurochirurgien planifiant son intervention sur une console de neuronavigation ou de stéréotaxie, du radiothérapeute calculant sa dosimétrie, des services d'urgence et de réanimation. Ils doivent disposer des données les plus complètes pour prendre leur décision. Il faut conserver le formatage des examens sous la norme DICOM, l'envoi vers des stations de travail se faisant sous ce format.
La plupart des autres cliniciens ne disposeront que de systèmes d'affichage de capacité moindre par rapport aux outils dédiés à l'interprétation. Il n'est plus nécessaire de transmettre l'ensemble des données, mais une information de qualité suffisante pour permettre d'apprécier de façon globale l'examen réalisé. Cette réduction du poids des données peut se faire de 2 façons, éventuellement combinées : sélection des images les plus démonstratives, réduction de la qualité intrinsèque de l'image par utilisation d'une résolution moindre, par application d'un algorithme de compression. Il faut que nous apprenions à sélectionner les images pertinentes et il faut définir les résolutions optimales pour une pratique sécurisée.
La mise à disposition de l'information peut se faire par l'intermédiaire d'un serveur de résultat, accessible par les correspondants. L'architecture actuellement la plus à même de répondre à ce besoin est de type web, l'interrogation de faisant à l'aide d'un navigateur internet. Les images doivent être transformées dans un format compatible avec cette architecture. Ceci suppose la mise en place de moyens de sécurisation, de cryptage éventuel des images.
Archivage des images
La circulation des images ne se fait pas uniquement dans l'espace, mais également dans le temps. Le film radiographique constitue le principal moyen de stockage utilisé depuis 100 ans. Il cumule un certain nombre de défauts : il est cher, volumineux, difficile à classer correctement, se dégrade dans le temps, mais il a comme principale mérite d'exister et d'être lisible par l'ensemble de la communauté médicale, sans équipement spécialisé.
Le remplacement par un archivage de type informatique a comme avantage théorique une conservation indéfinie, un encombrement faible, une accessibilité facile, un classement plus aisé. Mais ces capacités restent actuellement du domaine expérimental, car les techniques ne sont pas assez abouties pour proposer des solutions simples à l'emploi, rentables financièrement et satisfaisantes sur le plan médical.
Les paramètres à maîtriser sont le contenu de l'archivage (toutes les données ? une sélection des données ?) la durée de l'archivage, le lieu de l'archivage, les délais d'accès en fonction de l'ancienneté de l'exploration. Il faut également définir les responsabilités respectives du radiologue, de l'établissement de soin vis à vis de la conservation de ces archives. Il faut enfin prévoir que le support informatique choisi aujourd'hui aura de fortes chances d'être remplacé à moyenne échéance, ce qui imposera le transfert, la conversion de l'ensemble des données initialement produites.
En conclusion, les différentes questions soulevées ici permettent de mesurer le travail à accomplir pour aboutir à une diffusion large de l'imagerie numérique. Les mutations ne peuvent être que progressives. Les progrès techniques sont réels, mais leur prise en compte est toujours plus lente, et elle doit s'accompagner de changements profonds dans notre façon de travailler. Pour éviter un rejet brutal, il faut habituer peu à peu les radiologues et les cliniciens à l'utilisation de ces données à l'aide de l'outil informatique.
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